1.3.3　放射痛与“体表-体表相关”

临床上，还有一种比内脏牵涉痛更多见的反射现象，那就是躯体放射痛。如腰骶部的病痛或坐骨神经痛放射到一侧下肢并沿外侧或后侧的一定途径下行；颈肩部的病痛沿上肢外侧放射到手；后颈部的病痛放射到头顶甚至前额；三叉神经痛在面部的放射等。

关于躯体放射痛的产生原理，通常认为都是由感觉传导通路上的病变所引起，即感觉传导通路病变时产生的疼痛被定位于远端受累感觉神经纤维所支配的相应部位。一个常见的病变是脊神经根或神经干受压迫。如脊神经根受肿瘤或椎间盘突出压迫时，疼痛放射至与此神经根相应的皮肤节段或肌节段。其他病变如周围神经损伤性神经瘤，它引起的疼痛可放射至此神经的感觉分布区；再如脊髓痨损害后索纤维，脊髓空洞症破坏胶状质等均可出现此类放射痛［55］。

特别需要指出的是，脊神经根或神经干支周围软组织的炎症肿胀也可以是压迫神经产生放射痛的原因。这在针灸临床上十分常见。一些患者诊断为腰椎间盘突出或椎骨退行性病变的慢性坐骨神经痛或腰腿痛，或诊断为颈椎退行性病变的颈痛及上肢放射痛，通过各种中西医的保守疗法，包括针灸或激素局部注射，其疼痛能够有效地解除，甚至得到根治。但在其症状完全消失后，患部的椎间盘突出或椎骨增生等形态变化仍然依旧不变。这说明，在这些病例压迫或刺激神经根导致局部疼痛以及放射痛的原因，可能只是其周围软组织的炎症（参见“4.2.1　坐骨神经痛”）。而陈旧的椎间盘突出或慢性的椎骨退行性病变等局部解剖结构的异常，只是使其周围软组织容易发生炎症的基础。针灸的消炎镇痛原理（参见“1.4.3　针灸镇痛作用的原理”）。当然，对于真正由肿瘤或椎间盘突出物压迫脊神经根引起放射痛的患者，仍需应用手术解除压迫原因才有可能缓解疼痛。这一类患者的放射痛通常十分剧烈，针灸等保守疗法也没有明显效果。由此，笔者认为，针灸可以用作躯体放射痛的一种试验性治疗，根据其疗效的好坏，以鉴别患者的放射痛究竟是由神经根的实质性压迫还是其周围软组织炎症所致。

周围神经病变时，除了可引起该神经远端分布区的放射痛之外，有时疼痛还可以扩散至该神经的近端部分、其他神经，甚至邻近脊髓节段所支配的区域。例如，在一些腕管综合征患者，正中神经在腕管内受压，不仅出现放射至手指端的麻木、疼痛，而且尚可表现为整个上肢的神经痛。再如，某些患者手指远端感觉神经的挫伤，疼痛也可以向上扩散至枕项部。这类躯体性疼痛称作“扩散痛”。它的发生被认为可能与痛觉冲动在中枢的会聚和多突触传递有关［55］。

躯体放射痛或扩散痛与内脏牵涉痛有不同的分布特点。内脏牵涉痛如海特氏区多发生在躯干背腹面邻近有关内脏的体表区域，通常成区、成片分布，表现出不连续性；而躯体放射痛或扩散痛通常在体表是连续分布的，从神经受刺激或压迫处开始，前者沿该神经及其分支，向其支配的区域，一般是肢体末梢方向放射，后者则可以向近心段反向扩散。当然，它们也有跳跃性的，如一些颈椎病患者仅有手指发麻，或一些腰腿痛患者除腰痛外还有小腿外侧的疼痛，但两者之间并不相连。

临床上观察到，躯体放射痛或扩散痛的途径多与一些阳经的体表分布相一致。沿这些阳经或疼痛的扩散途径寻找压痛点或敏感经穴施与针灸刺激，通常有较好的镇痛效果（参见“4.1.2　颈椎病／慢性颈痛”、“4.2.1　坐骨神经痛”）。当然，也有少数躯体扩散痛的途径与一些阴经的体表分布相一致。躯体放射痛、扩散痛与针灸治疗躯体性疾患，都属于躯体-躯体反射的范畴。与“内脏-体表相关”相对应，这里我们也提出一个新名词，以“体表-体表相关”来描述躯体不同部位之间的这种双向反射联系。

“体表-体表相关”所描述的躯体反射可以有多种形式。躯体放射痛只是其中的一种，即属于病变局部到邻近或远端体表的反射。此外，还可以有患侧与健侧体表之间的反射，上下肢或身体体表上下对应部位的相互反射，以及同一体表部位但不同深度组织之间的相互反射等（参见“1.3.7　反射区的分类与分布规律”）。

身体两侧肢体或上下肢体之间的相互联系，可以从它们之间的协调运动来说明。如来自大脑的运动指令，通常是向双侧或上下肢体同时传达的。这在中风偏瘫患者中常能明显看到。由于他们对自己患侧肢体运动的控制能力明显减弱或消失，当其作患侧下（或上）肢的主动运动锻炼时，同时能看到患侧上（或下）肢的跟随活动。正常人由于还有选择性抑制肢体运动的能力，故可以完成精确的肢体运动，而不是像偏瘫患者那样表现。但一个正常人在快速行走或跑步时仍必须有上肢前后摆动的配合。若无上肢的运动相配合，仅靠下肢的运动是无法快速移动的。正是利用这一原理，在偏瘫患者的康复治疗中，当瘫痪肢体完全不能主动运动时，可多作健侧肢体的主动锻炼，这有利于在健侧脑建立功能代偿区，或者是帮助受阻神经脉冲的下达，可促进瘫痪肢体运动功能的恢复（参见“4.2.10　中风偏瘫”）。

同一体表部位但不同组织之间的相互反射，常见于各种躯体性病痛时。如关节炎时局部软组织的肿胀及表面皮肤的红热症状都是这类反射的结果（参见“4.1.6　膝关节炎”）。临床上还有一种慢性区域性疼痛综合征，又称为“交感反射性营养不良”，也是这类反射的例子。它通常由体表软组织的创伤诱发，可以通过交感神经诱发局部血管的扩张，表现为创伤局部或同一神经支配区域剧烈的烧灼痛，过敏的触觉、过多的出汗，以及骨头、皮肤与肌肉的病理变化等（参见“4.2.5　反射性交感营养不良”）。

针灸治疗各种躯体性病痛时，有一种异侧刺法。古人称其为“巨刺”或“缪刺”，即“左病刺右、右病刺左”。在针灸临床中也有许多关于同侧异肢对应部位取穴的方法，如腕痛治踝、踝痛治腕，膝痛治肘，肩痛治髋等奇法［64］。笔者称其为异肢刺法，即“上病取下、下病取上”（参见“3.4.4　双侧反射区的配合”与“3.4.5　对应反射区的配合”）。它们利用的就是身体双侧或上下肢之间的相互反射联系。

临床配穴还有另一个原则，当疾病反映点同时在一个体表反射区内深浅不等的部位出现时，同时刺激它们可以明显提高疗效（参见“3.4.3　不同层次反射区的配合”）。它利用的则是同一体表部位内不同层次组织之间的相互反射。

关于经络学说，有一个经常被人询问的问题，那就是经络的体表途径是如何被一条条发现或确定的？在熟悉了上述“内脏-体表相关”与“体表-体表相关”的有关现象之后，对这个问题我们有了进一步的认识。根据文献记载和我们的分析，它大约与古人以下的实践活动和观察有关：

（1）针灸或其他原始工具如“砭针”刺激体表部位时的感传现象；

（2）练习气功时的主观感觉；

（3）各种自发产生的体表经络现象，如皮丘带或红线；

（4）各种躯体疾病时发生的放射痛、扩散痛与“体表-体表相关”现象；

（5）各种内脏疾病时发生的牵涉痛与“内脏-体表相关”现象。

在以上这些因素中，第（4）条即躯体放射痛、扩散痛现象的观察对于建立经络尤其是某些阳经在体表循行途径至关重要，如膀胱经、胆经、三焦经等在四肢的循行路线；而第（5）条即内脏牵涉痛现象的观察，则在经络尤其是某些阴经（如心经、心包经）与所属内脏的相应及其命名上起主要作用。

显然，正是由于古典的经络体系综合反映了它们与躯体与内脏的联系，其内涵要比只反映内脏疼痛的海特氏区或只反映躯体病态的放射痛途径都复杂得多。这也就可以理解海特氏区与十四经络分布的差异。海特氏区只是常见内脏病痛在体表特定区域反射输出的结果，而十四经脉的定位，除反映内脏、躯体的反射输出外，还体现了针灸刺激时产生的效应包括循经感传在内的各种经络现象，即反射输入的影响。两者的观察方法与研究对象都不相同，自然造成它们在体表分布上的极大差别。

然而，内脏牵涉痛与躯体放射痛、扩散痛的分布特点与规律对剖析经络体系的组成成分，尤其是反思其与内脏有关部分的分布规律也不无帮助。如海特氏区通常成区、成片分布，表现出不连续性；而且各代表区之间可以有重叠；躯体放射痛、扩散痛也多是带状分布的。这提示经络也可能不是线状而是带状分布的。如1.3.1节所述，在循经感传的针刺研究中，已观察到感传多呈线状、带状或片状，其宽度在四肢部分较窄，躯干部分较宽；当感传到达胸腹、头面部时可以出现大面积扩散现象。此外，经络与内脏直接相关的部分则可能是间断的，而且可以是部分重叠的。再者，以体表连续分布出现的经络外观，则可能是其代表躯体反射而不是内脏反射的结果。对传统经络体系的这一系列反思，已充分体现在下文提出的身体反射区的分布规律之中（参见“1.3.7　反射区的分类与分布规律”和“1.3.9　反射区的局部重叠与分层”）。