1.2.3　穴位的组织结构与感受器

穴位，是针灸信息输入人体的刺激部位。近几十年中，已对几乎所有传统的经穴与常用的经外奇穴进行了解剖学与组织学的研究［11］［13］，不仅定位明确，而且对其局部层次与组织结构有了相当清楚的了解。

在大多数肌肉丰厚处的穴位上针刺时，针尖或针体所能刺激到的组织结构，从外向内至少有六个层次：皮肤、皮下组织、肌肉或肌腱、神经干或其分支、血管与骨膜。表浅穴位可以无肌肉组织，但其他组织都可能存在。在关节腔穴位（如膝眼穴）针刺时，关节囊及维持关节稳定的韧带经常被刺激到。皮下组织的厚薄也与人的胖瘦有关，肥胖者的穴位皮下组织普遍有较厚的脂肪。刺到的神经既可以是感觉性传入纤维，也可以是混有运动性传出纤维的混合神经。刺到的血管既可以是深部的动脉也可以是表浅的静脉或毛细血管。也有刺激到滑囊、滑膜或各种淋巴组织的时候。骨膜组织也经常被刺入。临床治疗痹症（如慢性关节炎）时主张的“以针磨骨”的针法，强调的就是刺激骨膜组织。

现代医学把组成人体结构的组织分成四大类：上皮组织、结缔组织、肌肉组织和神经组织，它们各有不同的功能。上述穴位内可能刺激到各层结构分别从属于这些组织。除肌肉、神经干支自然是由其相应的组织组成外，皮肤表面的外皮是上皮组织，而真皮（Dermis），还有包括脂肪在内的皮下组织、骨膜、关节囊、肌腱和韧带等则都属于结缔组织。血管壁既有属于结缔组织的弹性纤维，也可以有平滑肌分布。结缔组织通常又可分为疏松结缔组织与致密结缔组织，上述结构中的结缔组织除脂肪外，都属致密结缔组织。一些疏松结缔组织也分布于肌肉之间或血管、神经、关节周围。

由于至今为止尚未发现穴位处有任何不同于现代医学所认识的组织之外的特异结构存在，而且所有针灸感传和效应可因刺激部位传入神经的阻断方法而消失，现在一般公认，穴位刺激的反应是通过刺激局部存在的感受器与相应神经分支引起的；穴位所在部位的主要感受器及神经干支共同组成了穴位针感的形态学基础。

为了确定针灸时穴位里真正被激发的感受器或神经，前人已做了大量组织学的研究。但对于究竟是哪种感受器起主要作用，仍有分歧的看法。有的人认为是肌肉中广泛存在的肌梭，因为不仅它们的分布与许多穴位（例如合谷）的敏感点位置及深度相吻合［14］，而且针感与肌电活动有平行关系；有的人又因一些部位（如手掌面第3、4掌骨间距掌指横纹一寸处的牙痛穴）找不到肌梭，但仍能引起针感与针刺效应，而认为是那些穴位上分布的环层小体、麦氏小体等压觉感受器起作用；也有的人在一些浅表穴位包括耳穴（如耳垂上的拔牙麻醉点）上发现只有游离神经末梢或神经纤维，针刺时同样会有针感及疗效，故认为不能把游离神经末梢等排除在外［15］。由于这些研究者都有严格的科学实验依据，他们的结论显然都是可靠的。然而，实际上这些研究是从不同的侧面反映了同一个事实，即穴位上的感受器不是单一的，而是多重的。

众所周知，身体各部的穴位多种多样，有的深厚，有的表浅；针灸手段也不尽同，有的只是皮肤表面刺激，如皮肤针（或七星针）与艾灸；有的要用毫针刺得较深，以“针下沉紧”等得气感觉为刺准的指标；也有的以三棱针点刺血管放血为目标。而且，在不同穴位或同一穴位的不同层次上针刺时获取的针感也具有多种性质：酸、胀、重、麻、痛、触电感等，都有可能。显然，要确定一个穴位中主要的针刺感受器，一个最可靠与令人信服的方法是从针感出发，根据它们发生的不同条件与穴位局部所能找到的感受器的位置、深度及分布情况来相互联系。

皮肤内分布着多种感受器，主要产生四种感觉：触觉（触-压觉）、冷觉、温觉与痛觉。肌肉内有两种主要感受肌肉牵张反射的感受器：肌梭与腱器官。肌梭是一种感受牵拉时肌肉长度变化的、特殊的梭形感受装置。腱器官是分布于肌腱胶原纤维之间、感受肌肉张力变化的感受装置。它通常要比肌梭小。它与梭外肌纤维呈串联关系，其作用恰与肌梭的作用相反，它的传入冲动抑制牵张反射。这两种感受器尤其是肌梭，已被认为是深部穴位受刺激时的主要感受器。有人研究了商阳、少商、中冲、鱼际、大陵、内关、间使、郄门等穴位的50个感受器，根据它们对触、压、振动、肌肉收缩和关节被动活动反应的特性、适应性和感受野的特点将它们作了分类，观察到其中以牵张感受单位最多（29个），这些牵张感受单位多来自肌肉丰富的内关和鱼际等穴位，其中26个推测为肌梭；其余依次是主要分布于鱼际、大陵穴的压力感受单位（10个）和商阳、中冲和少商穴皮内的SA单位（6个）等［16］。

先来复习一下与各种感觉有关的位于体表的感受器。用不同性质的刺激仔细检查人的皮肤感觉时发现，不同感觉的感受区在皮肤表面呈互相独立的点状分布。如用纤细的毛轻触皮肤表面时，只有当某些特殊的点被触及时，才能引起触觉。触觉是微弱的机械刺激兴奋了皮肤浅层的触觉感受器引起的，压觉是指较强的机械刺激导致深部组织变形时引起的感觉，两者在性质上类似，可统称为触-压觉。触-压觉感受器可以是简单的游离神经末梢，也可以是带有附属细胞与支持结构的复合体。不同的附属结构可能决定了它们对触压刺激的敏感性和适应出现的快慢，如适应快的麦氏小体主要分布在触觉灵敏的口唇、指尖等处；而适应慢的环层小体和鲁菲尼（Ruffini）小体主要分布于皮肤深层、腱鞘、肌膜与骨膜等致密结缔组织中，在肌肉内也有分布。皮肤在接受每秒5～40次的机械刺激时，还可以引起振动觉，据认为它也与触觉感受器有关。触觉可以分为精细触觉（又称辨别觉）与粗糙触觉（又称轻触觉），它们的传入途径不同。精细触觉与深部压觉等同行，走深感觉传导途径；而粗糙触觉与痛、温觉同行，走浅感觉传导途径。

痛觉是一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和防卫反应。这对于保护机体是重要的。一般认为痛觉的感受器是游离神经末梢（但游离神经末梢也可以感受压觉）。任何形式的刺激只要达到一定强度而成为伤害性刺激时，都能引起痛觉。伤害性刺激作用于皮肤和身体的表浅组织时，可以先后出现两种性质不同的痛觉，即快痛和慢痛。快痛是一种尖锐而定位清楚的“刺痛”；它在刺激时很快发生，撤除刺激后很快消失。慢痛是一种定位不明确的“烧灼痛”；它在刺激后0.5～1.0s才能被感觉到，其痛感强烈而难以忍受，撤除刺激后还持续几秒钟，并伴有情绪反应及心血管和呼吸等方面的变化。这一现象称为“疼痛的双重反应”。它说明在痛觉的传导上存在着不同传导速度的神经纤维。实验证明，传导快痛的外周神经纤维主要是有髓鞘的Ⅲ类纤维，其兴奋阈较低，而传导慢痛的外周神经纤维主要是无髓鞘的Ⅳ类纤维，其兴奋阈较高。这就可以理解较轻的伤害性刺激只引起快痛，而强烈的伤害性刺激则引起具有双重反应的疼痛。

冷觉和热觉合称温度觉，它们起源于两种感受范围不同的温度感受器（都是游离神经末梢）。冷感受器在皮肤温度低于30℃时开始引起冲动发放，热感受器在超过30℃时开始发放冲动，47℃时其发放频率最高。

至于肌梭感受，它长几个毫米，外层为一个结缔组织囊，囊内一般有6～12根肌纤维，称为梭内肌纤维，而囊外的一般肌纤维就称为梭外肌纤维。整个肌梭附着于梭外肌纤维旁，并与其平行排列呈并联关系。梭内肌纤维的收缩成分位于纤维的两端，而感受装置位于其中间部，两者呈串联关系。因此，当梭外肌纤维收缩时，感受装置所受的牵拉刺激将减少；而当梭内肌纤维收缩时，则感受装置对牵拉刺激的敏感性增高。肌梭传入冲动增加时，可以发动牵张反射，引致受牵拉的肌肉收缩以对抗牵拉。如果发生收缩的只是部分肌纤维，整块肌肉也许没有肉眼可见的长度缩短，但可以有局部肌张力的增加。

全身的穴位基本上可以分为表浅与深厚的两大类，针灸刺激可以同样分为表浅刺激与深刺激两大类。当在体表的一个穴位上针灸时，根据刺激工具、刺激部位、刺激深浅的不同，以上各种感受器可以单独或合并地被刺激到，成为形成各种不同性质针灸感觉或输入不同针灸信息的解剖基础。下面来分析各种情况下通常对针灸刺激起主要作用的穴位感受器。

先来看刺激表浅的穴位或在穴位行表浅刺激时的情况。此时，因为受刺激的组织通常不是或不包括肌肉组织，除肌梭、腱器官以外的其他各种感受器都可能被激发。艾灸的热刺激比较单纯，其刺激的显然就是分布于皮肤或皮下的温觉感受器。在应用一些特殊的针刺手法如烧山火、透天凉时诱发的热感或凉感，自然也离不开这些温度觉感受器的激发。针刺的情况则比较复杂。

例如，皮肤针、耳埋针等浅部刺激主要激发皮肤上的游离神经末梢，以引起痛感为主。针刺大多数身体穴位穿皮时，只要进针速度快，一般都可以无痛。有时也有痛，而且是剧痛，可能是针尖触及了皮肤上的痛点，因为只要拔出针尖稍移动一点距离再刺，往往就能避开痛点而不再感到疼痛。这种穿皮痛就属于快痛。在耳针疗法中，由于表浅的耳穴上有丰富的游离神经末梢，十分敏感，获取的针刺感觉大多是强烈的痛觉。它可以包含快痛与慢痛的全部特性，不仅在针刺时有眨眼、呼痛、躲避等防卫反应，而且伴有整个耳朵的充血发红、发热。耳针对内脏功能的调节作用显著，显然与可引起情绪活动的慢痛机制有关。关于情绪与控制内脏活动的自主神经功能的关系已有大量实验与临床的证据。

也有许多表浅的穴位在针尖穿过皮肤，刺到内部组织时不是痛觉，而是胀、重的感觉或者还混有一定的痛感。四肢末梢的不少穴位，如手部的牙痛穴、后溪，足部的内庭、涌泉等穴，以及头面部的百会、印堂等穴就是这样。这说明其局部除游离神经末梢受刺激外，还有其他感受触-压觉的感受器被激发。一般认为是广泛分布于皮肤深层、腱鞘、肌膜与骨膜等处的环层小体、麦氏小体等受刺激所致。已有人在手上的牙痛穴、足背的内庭穴皮下观察到环层小体［14］［15］的存在，它们被认为是这些穴位引起胀、重等针感的主要感受器。

腕踝针刺法，要求把毫针沿皮下几乎水平地刺入一定距离，通常不引起明显针感。皮下组织很少感受器分布，没有针感理所当然，但它治病仍能取效，说明仍有针刺信息从其针刺部位输入了机体。它刺激的感受器很可能还是丰富分布于皮下组织与真皮之间、或在肌膜或骨膜等处的环层小体。由于针体在皮下组织中平刺，不直接刺入环层小体内部，故对每个小体来说刺激很弱，但又因在皮下较长一段距离都有针体的压迫，能刺激到较多数量的邻近小体，而且留针时间又比一般针法要长，故虽然不引起明显的针感，也会有相当刺激量的信息输入体内。

此外，不论是在表浅穴位还是肌肉丰厚的深部穴位针刺时，都可能直接刺激到穴位内经过或分布其间的神经干或神经分支，还有血管。前者一般产生麻电感（参见后文），而后者（用毫针或三棱针刺到血管时）通常十分疼痛且拔针时有出血。血管壁上不仅具有血管运动神经纤维，而且还有感觉神经纤维。人体解剖知识业已证明，在肢体远端的血管具有特别丰富的神经供给。有人在成人的牙痛穴里就观察到感觉神经末梢几乎包围了整个动脉血管壁的周围，它们不仅在血管外层分支形成复杂的树枝状末梢，而且有的进入到血管的中层［15］。所以，针刺到血管时，不仅可以刺激到血管壁上的游离神经末梢，还可以直接刺激交感神经末梢，引起血管舒缩运动的改变。此外，耳郭上有迷走神经纤维的分布［17］，针刺耳穴时它们也可能被刺激到。

再来看针刺肌肉丰厚处或通常刺得较深穴位时的情况。此时由于针体穿皮而入，沿途所经的组织中分布的感受器都可能单独或合并地被刺激到，情况很为复杂。但从获得针感的组织层次来看，可以肯定是穴位深部的感受器而不是皮肤内或皮下的浅表感受器起主要作用。那么究竟是什么感受器呢？

临床上经常可以体验到，在穴位深部作探寻式针刺时，经常能刺到其中的敏感中心。在同一个穴位内，这种敏感中心有时只有一个，也经常有几个。刺中时的针感可以是放散的麻电感，也可以是局部的酸胀感，伴随针感还经常有肉眼可见的肌搐动或感觉到针下沉紧的感觉。现在比较肯定的是，前者是刺到穴位深部的神经干或神经分支所致，而后者则是刺到肌梭的表现。据穴位解剖学的观察，针刺点靠近神经干者，约占总经穴数60%左右，在穴位周围半径0.5cm范围内有神经干或者较大分支通过者可以高达90%以上，直接刺中神经干、支的概率大约是50%。当运动神经干支受刺激时也可以有肌肉的搐动，但通常没有针下沉紧的感觉。

西安医学院的研究者在合谷穴区观察到有三个明显的针感区，分别分布于全手厚的2/5～4/5之间，其厚度都在第一骨间背侧肌或拇收肌的范围。它们的面积范围比痛点等皮肤感觉点大得多，但与局部的肌梭密集区基本一致［14］。由于肌梭在肌肉内分布广泛且有几个毫米长，临床上在大多数肌肉丰满穴位上针刺时，都可能刺到肌梭甚至其中的梭内肌纤维。肌梭受刺激可以使肌梭内感受装置的传入冲动增加，诱发肌电活动及梭外肌、梭内肌纤维的收缩。临床上针刺合谷穴有明显针感时往往可以看见示指或拇指的搐动，就与此有关。当针尖刺在靠近尺侧（刺激第1骨间背侧肌）时有示指的外展运动，而当针尖刺在靠近桡侧（刺激拇收肌）时有拇指的内收运动。这种肌搐动的反应甚至在用手指按压合谷穴时也能发生，不需要针的刺入。显然，它是局部肌梭受针刺或按压刺激时诱发相关梭外肌突然收缩的结果。针刺的刺激类型，看来也是一种挤压刺激，可以像按压那样导致肌梭感受器的变形。

一般认为，梭外肌的反射性收缩是肉眼可见肌搐动的成因，而梭内肌的收缩以及局部梭外肌的反射性肌紧张是针下沉紧感觉有关（参见“1.2.5　牵张反射与针下反应”）。但因为肌梭通常是感受肌肉长度变化的感受器，在自然的牵拉刺激条件下，它发放的冲动照理不产生特定的主观感觉，为什么针刺刺激时会有强烈的酸胀感呢？

这是一个至今尚不清楚的疑点，有各种不同的推测。一是根据文献记载，肌肉层中还同时存在环层小体与游离神经末梢，在刺激到肌梭密集区的同时也可能刺激到附近的其他感受器。但从针感与针下沉紧感觉的紧密联系程度来看，有人认为针感更可能是直接来自肌梭内部的感受器。他们根据文献记载，以为在肌梭内除有感受与传导牵张刺激的Ⅰ、Ⅱ类纤维外，还可能有传导酸感的Ⅳ类（也可能是Ⅲ类）传入纤维的分布，即肌梭被刺中时的强烈针感很可能是由于针尖直接刺激到了肌梭内的Ⅳ类或Ⅲ类神经末梢，而且刺激梭内肌收缩的同时加强了这种刺激。虽已有人观察到，重胀感主要由Ⅲ类纤维传导，而酸感由Ⅳ类纤维传导［16］，但到目前为止，尚未见肌梭内存在Ⅳ类或Ⅲ类纤维的报道。由此，笔者从感受器的非特异性出发，更倾向于另一种观点，即此时的针感很可能是由肌梭激发的反射性肌紧张再刺激局部的感受器所致。它与肌肉受到被动牵拉时感到被牵拉肌肉酸胀的情况类似。这也是与针刺肌肉部位穴位时针感传导现象的发生机制相一致的（参见“1.5.4　‘肌肉紧张性扩散’假说”）。

与肌腱有关的穴位感受器被认为是腱器官。感受肌张力变化的腱器官受牵拉刺激时也不产生特定的主观感觉，但在针刺条件下，它也会引起针感，其原理可能与针刺肌梭时相同。有人在猫的腓肠肌与跟腱连接处看到腱器官，这个地方可能相当于人体的承山穴。在临床针刺时，腱器官也可能是被继发性激发，如当一条肌肉上的肌梭被针刺激发导致该肌肉的张力提高后，后者可以随后刺激同一条肌肉所属肌腱上的腱器官，又使肌张力逐渐恢复原来状态。留针期间针下沉紧感的逐渐消退，显然也可能有这种机制的参与。

在肌肉丰厚的穴位深部针刺时，除了刺激到神经干支以及与肌肉、肌腱有关的肌梭或腱器官以外，也会刺激到血管与骨膜。在关节部位深刺时还会刺激到由致密组织组成的关节囊与韧带等。它们都含有十分丰富的游离神经末梢或环层小体。刺到血管的情况已在前文说过。刺到骨膜与韧带等组织时除患者有明显胀、重感外，操作者也可以感到针下紧涩感。但它多半是由于这些组织致密度较高所致，与那种由于局部肌张力增高的针下沉紧感明显不同，临床上根据针体插入深度及其估计刺激到的解剖组织不难区别这两种感觉。

综上所述，穴位上起主要作用的感受器大致有游离神经末梢、肌梭、环层小体等几种。如果按照针感来区分，全身的穴位可以分为两大类，一类是以激发浅部感受器系统（主要是游离神经末梢）产生痛、温觉的穴位；另一类是激发深部感受器系统（包括肌梭、环层小体等深压觉感受器）产生酸、胀、重感的穴位。当然，还有许多直接刺激神经干或神经支产生麻电感的穴位，以及由两种或三种针感（如胀痛、酸麻重等）混合构成的穴位，它们可能是由几种感受器所构成的。一般来说，在穴位的深部感受器系统中，肌肉丰厚处穴位的感受器以肌梭为主，而与腱鞘、肌膜及骨膜相关联的穴位则可能是以环层小体等为主。表1-2总结了穴位上可能被刺激到的组织结构及其中分布的各种感受器。

需要指出的是，游离神经末梢不仅是浅部感受器系统的主体，在深部组织中也有广泛分布；而且，它不只是感受痛觉，也可以感受压觉等其他感觉。

此外，由于临床使用针灸器具的不同特点，它们可以在穴位的不同层次激发不同的感受器系统。皮肤针和耳埋针等刺激的是浅部感受器系统。毫针可以作浅、深不同的刺激，故既可以刺激浅部感受器系统，也可以刺激深部感受器系统。当使用电针时，由于电流的扩散，可以刺激到离针尖较远的感受器或神经纤维。从电针时局部的主要反应与感觉来看，主要是运动神经纤维的兴奋，因为都可以见到受刺激部位肌肉的跳动，而且肌肉跳动的频率与电刺激的频率相同，刺激频率增快到一定程度时，肌肉的兴奋落入它的不应期而不再跳动。如刺激局部没有肌肉分布则没有可见到的跳动。电针时的感觉则与通电前干针刺激时的感觉有密切关系，如预先未得气，通电时往往只有一定程度的麻电感觉，其强度与电刺激强度、频率有关；如干针时已有明显的酸胀感觉，通电后该感觉可以更强，同时可混有或无麻电感觉。