第二节　风湿病的发展进程

一、西医风湿病的发展历史

风湿病学是一门既古老又新兴的学科，它经历了一个漫长的发展过程。风湿“Rheuma”一词最早见于公元前4世纪《希波克拉底文集》有关“人体解剖”一文中病因体液论部分，按字义表示体液流动之意。希波克拉底和其弟子们认为人体生命决定于血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁4种体液。每一种体液又与一定的“气质”相适应，而每个人的气质决定于其体内占优势的液体。4种体液平衡则身体健康，失调则多病。古代医学家也认为人体内有4种液体，其中干而寒者为黑胆汁，湿而寒者为黄胆汁，暖而湿者为血液，寒而湿者为黏液。黑胆汁成于脾，黄胆汁成于肝，血液成于心，黏液成于脑。4种液体混合适宜则身体健康，否则即可引起疾病。特别是黏液和黄胆汁，如果分泌过剩或不足常引发多种疾病，例如液体病理学认为感冒和胸膜炎等疾病发生皆是因为黏液过剩所致，而关节炎则是由于黏液自脑流向关节或身体其他处时引起的游走性疼痛。

风湿病“Rheumatism”一词可能是古罗马医生盖伦（Galen，130—200）所创，用于记述人体的4种基本体液不平衡致其中一种流出，进入体腔而引起包括关节痛在内的疼痛。在古代不可能用现代的名称来记述疾病，因此数世纪以来，一直不加区别地沿用痛风和痛风素质来描述关节炎。痛风的原文“gout”来自拉丁语“gutta”，词意是“滴”，意指其发病是由于黏液滴入一个关节腔，特别是第一跖趾关节。此种液体病理学在医学史上曾经在较长时间内占据主导地位。

19世纪以前西医对关节炎和风湿病的认识很模糊，直到17世纪西德汉姆（Sydenham，1624—1689）才将一些单独的特殊疾病从风湿病的总称中分出。以风湿病和痛风为例，虽然早在公元前400年左右，希波克拉底（Hippocrates）对这两种疾病的症状就有过扼要记载，然而直到2000多年后的1676年，西德汉姆才对这两种疾病进行了较为详细的描述。而对痛风之所以能够生动描写，很大程度是因为西德汉姆本人就是一名痛风患者。他把主要侵犯青年人的急性发热性多关节炎与痛风分开，虽然他记述的疾病大部分符合急性风湿热，但其中一些慢性患者可能涉及类风湿关节炎。

19世纪初叶，风湿病学有了比较迅速的发展。人们不再相信液体病理学说，对“所有关节炎都是痛风的变种”的学说也提出怀疑。医生们从临床症状、体征，甚至实验检查等多方面仔细观察，对痛风的病因病理有了本质的认识，也使该病与其他关节炎有了清楚的区别。加罗德（Garrod）发现在痛风患者的血液中尿酸盐过多，而且这些尿酸盐以结晶形式还可在关节内沉积下来，1800年兰德里博韦（Landre Beauvais）首次对类风湿关节炎作出比较详细的描述，1857年在希伯登氏（Heberden，1710—1801）发现骨性关节炎的特征性表现——Heberden结节的基础上，亚当斯（Adams）将骨性关节炎与其他关节炎分开。1858年，rheumatoid arthritis命名为类风湿关节炎并使其成为一种独立的疾病。

此外，探索以手术方法治疗类风湿关节炎等风湿类疾病成为19世纪风湿病学的又一进步。早在1887年，舒勒（Schuller）已经开始应用滑膜切除术治疗膝关节类风湿关节炎。虽然由于当时条件的限制，手术方法尚有缺陷，手术后关节功能也不甚满意，但这一大胆的探索无疑为风湿病的治疗开辟了一条新途径，并为当代关节炎外科的发展奠定了基础。

进入20世纪以来，越来越多的风湿类疾病为人们所认识，例如1933年瑞典眼科医生舍格伦（Sjögren）报道了一组原因不明病例，临床表现为干燥性角膜炎、口腔干燥并且大部分合并类风湿关节炎。他在详细介绍干燥性角膜结膜炎的同时，还注意到患者存在唾液腺、口腔及呼吸道黏液腺分泌减少，以及类风湿关节炎、贫血等全身表现。他将此病称为舍格伦综合征（Sjögren syndrome）。1937年土耳其皮肤科医生贝切特（Behcet）报道了以前房集脓性虹膜睫状体炎、复发性口腔黏膜溃疡和外生殖器溃疡为病征的一组综合征，并称之为白塞综合征（Behcet syndrome）。到目前为止，风湿病学所涉及的病种已达10大类，100余种。

另外，20世纪以来风湿病学的重大突破，还在于揭示了免疫学等基础学科与风湿病，特别是结缔组织风湿病之间的关系。近半个世纪以来，越来越多的风湿病学医生走进实验室，与基础科学研究人员一道将风湿病的基础科学研究推进到分子水平。1940年挪威免疫学家瓦勒（Waaler）发现在70%～80%类风湿关节炎患者的血液中可测定出一种称为类风湿因子的抗体。类风湿因子的发现不仅给类风湿关节炎赋予新的特征，而且极大地推动了使用免疫学方法研究风湿病的进程。此后随着对结缔组织病的深入认识，人们多认为风湿病发病与自身免疫反应有关。人类白细胞抗原（HLA）是指存在于白细胞和其他组织细胞细胞膜上的一组抗原。HLA同血型抗原一样也是由遗传决定，受染色体上的基因控制。HLA系统目前已发现A、B、C、D和DR五个点位，77个抗原。其中某些抗原如HLA-B27阳性者常对某些疾病有易感性。HLA系统的发现不仅有助于诊断强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病性关节炎和肠病性关节炎等疾病诊断，还有助于疾病预后的判断和治疗方法的选择。而且该系统从基因水平进一步提示了遗传因素很可能与自身免疫性疾病密切相关。这些突破性免疫研究成果极大地鼓舞了风湿病学医生深入开展相关研究，同时促进了国内外免疫学试验室或免疫学研究中心的建立和发展。

应用手术方法治疗关节炎和风湿病在20世纪也出现了日新月异的发展，尤其是种类繁多的人工关节的发明，帮助了大量晚期残疾人离开病床，走上工作岗位，重新开始生活。目前关节炎外科已发展成为拥有数十种术式的独立治疗体系，成为风湿病学不可缺少的重要分支。

近30年，随着临床医学和基础科学研究水平的不断提高，人们对风湿病本质认识的日益深刻，风湿病学已逐渐发展成为一门跨学科的正式学科，内容涉及的领域包括理疗学、外科、精神病学、免疫学、生化学、皮肤表现、内分泌学、心脏病学、肾病学、肠胃病学和神经病学，遍及世界的不同级别风湿病学会推进了临床及研究工作的开展。

在我国，风湿病学发展同样也经历了一个漫长的认识发展阶段，该学科作为一门独立学科的历史并不长，只在近10年发展较快。我国第一次风湿病学会议于1982年召开，3年后在南京召开了全国第二次风湿病学会议。在第二次会议上成立了中华医学会风湿病学会。虽然两次会议间隔短，但依然展示出内科、骨科、皮肤科等学科广大医务人员奋起直追、在风湿病临床医学和基础研究方面取得的迅速进展，也反映出我国与世界先进水平的差距在大大缩小。

二、中医风湿病的发展简史

在我国传统医学历史中，人们对风湿性疾病的认识逐渐积累了丰富经验，主要根据骨关节和肌肉疼痛等症状特点，将此类疾病多命名为痹证。最早有关痹证的论述见于公元前5世纪（公元前474—前453年）。我国最早的医学经典《黄帝内经》《素问痹论》篇对痹证病因、病机和分类进行了论述，多以外感风、寒、湿为致病原因，并通过对外感诸邪的偏重主次命名。以风气胜者为“行痹”，寒气胜者为“痛痹”，湿气胜者为“着痹”。对出现五脏（心肝脾肺肾）、五体（血筋肉皮毛骨）的症状和病变者，又进一步分为五脏痹、五体痹等，这为后世医家论痹证奠定了理论基础。后者根据自己的临床实践经验和认识，不断提高和加深对痹证的认识，例如东汉医学家张仲景（150—219）根据分析症状和辨证论治原则，提出“病者一身尽痛、发热、日哺所剧者，名风湿”，进一步明确了痹证的风湿性概念。他还总结了汉代及其以前的诸多治疗方药，如麻黄杏仁薏仁甘草汤、防己黄氏汤、桂枝附子汤及乌头汤等。我国东汉末年的古典本草经典《神农本草经》中所载365味药物中，治疗风寒湿痹证有防风、秦艽、牛膝等59味，为痹证治疗提供了基础。隋代巢元方《诸病源候论》对痹证的症候作了较详细的描述，主张采取汤、熨、针、补养和宣导等多种治疗方法。公元681年唐代孙思邈《千金要方》提出“风痹”等10多种痹证命名。这些痹证大部分都属于风湿性疾病。在治疗上主张“良医之道，必先诊脉处方，次之针灸，内外相挟，病必当愈”。唐代《唐六典》提出按摩疗法可去除“风、寒、暑、湿、饥、饱、劳、逸”等八种疾患，应用按摩法治疗痹证。公元1752年唐代王焘的《外台秘要》将白虎历节与行痹作了区别。宋代陈无择《三因极——病证方论》从病因致病机制角度说明风寒湿邪侵犯人体的轻重主次不同所以症状各异，并指出痹证初在表浅筋络、筋脉、皮肉，肌肤久病不愈者可传入五脏。宋代《圣济总录》除了将痹证归纳成20种病因机制和症名外，在其中2万个处方中，治疗各类痹证的处方就有148个。公元1602年明代王肯堂《证治准绳》中所描述“两手十指，一指痛了一指痛，痛后又肿，骨头里痛、膝痛，左膝痛了右膝痛，发时多则五日少则三日，昼轻夜重，痛时发热……”，此描述与类风湿关节炎的临床表现极为相似。公元1640年张景岳在《景岳全书》中将病痛于风之症称为“痛风”，此种病症虽有痛风之名，实与现在的痛风不属于同一疾病。清代张璐的《张氏医通》对痹证对治疗提出新的主张，如对行痹应“治风先治血，血行风自灭”，对痛痹“参以补火之剂”，对着痹“须参以理脾补益剂”等。

近30年来，我国医学界对痹证的研究有了可喜的发展，特别是应用现代科学方法进行中西结合的理论研究和临床治疗实践方面，发掘和创立了许多新的方法，对风湿性疾病的认识和发展起到了积极的推动作用。上海中医研究院伤科研究所依据中医理论模拟自然界的风、寒、湿等因素刺激，制备模拟人体类风湿关节炎的动物模型，为该病发病机制研究提供了重要试验对象，又为探索本病诊断的参考指标提供了新的途径。王绪辉亦有类似的制备动物模型成功的报告。江苏南通市中医院与中医研究院基础理论研究所采用Ⅱ型胶原与完全福氏佐剂注射大白鼠，附加寒湿影响因素，也模拟出与人类类风湿关节炎相似的病理变化。同时他们从现代病因学、病理学上出版验证了祖国医学关于“风寒湿三气杂至合而为痹”的理论。1974年天津王兆铭根据病因学调查，结合中医理论提出“风湿寒关节痛”的病名。近年来，不少临床观察和实验研究资料提出，对患类风湿关节炎的老年患者进行微循环分析，认为久病者多“瘀血”。在继承祖国医学诸多有效方剂或中草药、针灸、推拿、气功和其他治疗方法的基础上，通过不断的临床实践和实验研究开发了许多新的治疗方法和药方，如雷公藤剂的发掘和应用，对原有生药有效成分的提取和纯化，剂型的改进和副作用的减少等方面均取得了很大的进展。此外，其他应用如活血化瘀药等、发现和应用具有免疫调节作用等中草药、从元素医学角度研究中草药和其对痹证的影响等，都已发掘和研制出一批新型方药和中成药，如尪痹冲剂、蚂蚁制剂、雷公藤片、风湿寒痛片、风痛安、腰痛宁、风湿康和益肾蠲痹丸等。中药水浴，中药熏蒸等其他疗法也都充实和开发了风湿性疾病的治疗方法，对祖国医药学的发展做出了贡献。