第三节　风湿病的临床特点及治疗原则

一、风湿病的临床特点

风湿病是一组以侵犯关节、骨骼、肌肉、血管、有关软组织或结缔组织为主的疾病，包含弥漫性结缔组织病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎性肌病、硬皮病、混合性结缔组织病和白塞病等）、系统性血管炎、脊柱关节病（如强直性脊柱炎、反应性关节炎和瑞特综合征等）、骨性关节炎、骨质疏松症等，其中多数为自身免疫性疾病。该病发病多较隐蔽而缓慢且病程较长。其发病原因大多与免疫反应异常、遗传因素、感染因素或内分泌失调有关。其临床表现具有多样性，具有以下几个特点：①大多有关节病变和症状。70%～80%患者有关节病变和炎性症状，其中约50%仅有疼痛；严重者出现红、肿、热、痛及功能受损等炎症表现。多为多关节受累，侵及关节大小视病种而有所不同。②多系统损害。几乎可以累及人体的各个系统、器官。可同时或相继出现呼吸、血液、肾脏、神经、消化、皮肤等多个系统或组织症状。许多疾病的病理多有重叠，症状相似，如混合性结缔组织病为这种表现的典型。③异质性。即同一疾病存在不同亚型。由于遗传背景、发病原因不同，机制也各异，因而临床表现的类型、症状、轻重程度及治疗反应也不尽相同。另外，相同的症状也可能是不同的疾病。④多数风湿病都有自身抗体的产生。如抗Sm抗体和抗双链DNA抗体是系统性红斑狼疮的标志性抗体，而抗SSA抗体、抗SSB抗体则是干燥综合征的特异性抗体。⑤风湿病往往有一定的家族聚集性，如强直性脊柱炎家族聚集性等。⑥病情迁延、反复。治疗方法往往缺乏特异性，需长期治疗、定期复查。

风湿病临床表现复杂多样，常见症状包括：①不明原因的发热。对于长期发热，经抗菌药物或抗结核药物治疗无效，并排除肿瘤的患者，一定要考虑风湿免疫病的可能。多种风湿性疾病都可引起发热，可以是低热、也可以是高热。②关节肿痛或疼痛。多数风湿免疫病表现有关节症状，可轻可重，持续时间可长可短；可同时伴局部发热，也可仅表现为疼痛；可为游走性或固定性，也可呈发作性。③乏力。乏力指的是肌力下降或丧失。皮肌炎、代谢性疾病及肿瘤诱发的肌病等，患者乏力常与其他症状如疼痛、晨僵和疲劳等一并出现，患者有时会分辨不清什么是乏力。当无法完成行走、咀嚼、吞咽等动作时，患者才会发现自己出现了乏力的症状。④雷诺现象。患者遇冷或情绪改变时出现双手或双足变白，而得暖或情绪稳定后变红，最后转为正常颜色。很多弥漫性结缔组织病，如混合性结缔组织病、系统性硬化症、系统性红斑狼疮等均可出现这种现象。⑤多种多样的皮肤黏膜损害。如系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性血管炎等患者常见有水肿性、充血性红斑，也可见深部痛性结节，可见脱发，也可反复出现口腔溃疡。⑥口、眼干燥。不仅可见于糖尿病、尿崩症及使用某些药物如抗抑郁药后，更多见于原发或继发性干燥综合征。⑦下背疼痛和交替性臀部疼痛。很多强直性脊柱炎、未分化脊柱关节病等患者可出现，主要表现为夜间尤其是下半夜背部疼痛而醒，伴晨僵感，活动后症状可得到改善。⑧足跟疼或其他肌腱端部位疼痛。很多血清阴性脊柱关节病患者可出现这些症状。

二、风湿病的治疗原则

风湿病大多与自身免疫有关，多数疾病迁延难愈，有的患者需终身服药治疗，目前尚无根治此类疾病的药物。在治疗该病的过程中应遵从以下三个大原则：①风湿病的治疗原则是早期诊断、早期治疗。一旦诊断为风湿病，根据患者的症状以及体征应及时给予药物干预治疗，这对改善风湿病患者的预后，防止重要脏器受累非常重要。②个体化治疗原则。不同的患者由于受累脏器的严重程度和病程时间不同，给予的药物不同。比如系统性红斑狼疮，患者症状及合并证不同，非甾体类和免疫抑制剂激素的应用种类、剂量、用药途径均不同。③坚持长期治疗的原则。所有的风湿系统疾病都需要长期用药治疗，坚持定期门诊随诊；需要根据患者的病情调整药物，绝大多数患者到了治疗稳定期后，可以使用小剂量药物进行维持治疗。

三、抗风湿病治疗方法及特点

（一）非甾体抗炎药

由于风湿病常常侵犯关节、肌肉、骨骼以及软组织等部位，引起疼痛、肿胀、关节功能障碍、发热等症状比较突出，治疗首要目的是解热镇痛消炎，缓解症状，非甾体抗炎药可抑制前列腺素合成而迅速产生抗炎止痛作用，如依托考昔、塞米昔布、布洛芬、美洛昔康、双氯芬酸等。此类药物对解除疼痛有较好效果，但不能改变疾病的病程。

（二）免疫抑制剂

大多数风湿病是属于自身免疫紊乱的一组疾病，因此治疗时除了对症治疗缓解症状外，还需免疫调节进行病因治疗。免疫抑制疗法包括一些慢作用抗风湿药及细胞毒药物，近些年来新药物不断发现，许多免疫性风湿性疾病采用单独免疫抑制剂治疗或联合治疗均取得满意的临床效果，如甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素等。

（三）肾上腺皮质激素

此类药物具有强大的抗炎、抗过敏等作用，能明显地改善一些风湿病的愈后。由于副作用多且随剂量加大、疗程延长而增加，故在应用时应衡量其疗效和副作用，慎重选用。

（四）生物制剂

近些年来生物制剂在风湿免疫疾病治疗中取得了重大的进展，其起效快、副作用小，给许多难治性风湿性免疫疾病的患者带来了福音，如阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子抗体受体融合蛋白等。

（五）外科疗法

外科疗法包括不同的矫形手术、人工关节的置换、滑膜切除等。手术不能治愈疾病，只能改善关节功能，提高生活质量。

（六）中医药治疗

中药通过调节人体的免疫功能，能有效地缓解病情、改善体质、减少发作次数、降低发作严重程度，从而有效减缓甚至阻止疾病的进程。根据风湿病患者的主要临床表现，治疗时首先要辨别其病性，应当明确区分风痹、寒痹、热痹、行痹或湿痹等。然后根据病情采取以中医药辨证论治为主的治疗原则，分别采用疏风祛湿、温经散寒、温寒祛湿、清热凉血、活血通络或补肾壮骨等不同治疗方法。

此外，中医外科治疗法临床中可采用经筋针、水筋针、针刀镜、针灸、艾灸等治疗。通过经络腧穴的传导，打通经脉，调节脏腑的阴阳平衡，增强新陈代谢，活化细胞，以达到提高疗效，改善疾病预后，降低致残率，提高患者生活质量的目的。