第四节 “肝-血-心-脉”同调治疗冠心病
我们团队秉承前人学术思想，从宏观综合与微观分析入手，汲取古代解剖、文化、哲学思想，并结合多年临床实践经验提出天人合一整体观视野下的“肝-血-心-脉”一体观，认为“肝-血-心-脉”休戚相关，是一种自然协调的和合状态，和则稳，变则病。其中，脉是肝与心交互信息、传递气血的重要通道，脉道康健是血管稳态的重要保障［91］，而血管稳态失衡是引起心血管疾病的关键病理机制［92］，与“肝-血-心-脉”一体观调控机制失衡下“脉”的病变十分契合。故以此为切入点，辨治冠心病血管内皮损伤，并结合现代生物学技术加以印证，使之更加精准科学地应用于临床实践。
一、“肝-血-心-脉”和合理论发端
（一）古代解剖
《灵枢·本脏》云：“肝小则脏安，无胁下之病。”《医宗必读》云：“肝居膈下上着脊之九椎下。”张介宾在《类经》中指出“心当五椎之下，其系有五，上系连肺，肺下系心，心下三系连肝脾肾……心居膈膜之上”，可见肝居胁下，与心相系。《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也。”《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”故从古代解剖来看，肝、心毗邻，居膈膜之上下，赖血气环流，脉道相通，紧密连接。
（二）文化沿革
《道德经》言：“冲气以为和。”《庄子》言：“和之以天倪。”《尚书·尧典》言：“协和万邦。”可见“和”是中华文化的核心价值，为“中和”“调和”“燮理”之意，是中医药的核心和灵魂。有学者更是根源《周易·彖传》“乾道变化，各正性命，保合太和，乃利贞”提出“和合”之思想［93］，不同事物间可通过相互作用达到整体协调平衡，实现天人合一、人我合一、万物和谐圆融的“太和”状态［94］。机体藏象间通过阴阳、气血交互滋生实现这种整体平衡状况，而肝乃将军之官又为血海，心乃君主之官且主脉，君将和则木气敷荣，气血冲和，心有所养，百脉畅通，肝心“和合”，达到“肝-血-心-脉”和合下的常稳态，动态平衡则百病不生。
（三）经络循行
《医宗必读》指出：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺。”《医贯》提出：“凡脾、肾、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”生理上，肝心二脏通过经络相互联系；病理上，肝心二经病变互为影响。《灵枢·厥病》云：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也……真心痛，手足清至节。”肝心皆出于经隧，二者相系，循行经络，以行血气，血气交互于脉，脉道得充，统筹营卫，营阴荣血脉，卫阳护血脉［95］，循经有序，沿经感传，如行无端，交会无阻，营运周身，由此可见“肝-血-心-脉”通过经络联系紧密，循行有序，濡贯脏腑肢节。
（四）哲学思辨
中医思想源于古代哲学，辨证始于太极，医易相通，源同而理合，理无二致，八卦藏象源于周朝，震卦对应肝属木，二阴一阳之象；离卦对应心属火，二阳居外，一阴居中之象。震者动也，肝木得震之气，则肝动常，疏泄宜［96］；离者火也，心得火助以阳气为用，则生机不息。肝木为风，心火为阳，肝木条达，气血得养，心火得降，心血充盈，营养流注百脉，灌溉一身，脏腑百骸，无不贯通。此外，木生火，五行生克制衡，阴阳相合，气血相合，形神合和。医易不分家，震离二卦“和合”乃“肝-血-心-脉”一体观整体平衡之态，哲学变，气血变，医亦变。
二、“肝-血-心-脉”和合理论内涵
《素问·调经论》云：“肝藏血。”《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”《医学入门》载“脉乃气血之体，气血乃脉之用也”，由此可见肝、血、心、脉密切相关，“脉”作为奇恒之腑，不仅依赖“心主身之血脉”，亦依存于“肝体”之功能，故而我们团队提出“肝-血-心-脉”和合理论。该理论承袭古代医家思想，遵循中医整体观思维，以肝的生理功能为纲，结合藏象、气血、阴阳之间的关系，详述如下。
（一）肝应春化生血气而盈脉
《素问·六节藏象论》云：“（肝）魂之居也……以生血气。”《诸病源候论》云：“肝象木，旺于春。”《内经知要》云：“肝为血海，自应生血，肝主春升，亦应生气。”可见肝木应春，位居东方，乃春阳发动之始，万物生化之源，有助万物复苏生化，而机体感应春气，气血得春气相助，亦得肝阳生发而冲和旺盛［97］。此外，肝应生发之机，藏血以助血气化生，又助他脏以生血气［98］。诚如叶天士所云“肝者，敢也，以生血气之脏也”，《脉书·六痛》记述“血者濡也，脉者渎也”，《医学入门》载“脉乃气血之体，气血乃脉之用也”，血、脉息息相关，脉之所生，禀于血气，而血气化生有序，又赖肝木充和，化生血气以充盈脉道，濡养周身，行至四肢百骸，脏腑经络［99-100］。
（二）肝敷和气血养心而通脉
《普济方》云：“肝行血，荣卫四体如环无端。”《素问·五常政大论》云：“木曰敷和……敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。”“敷”者宣布之意，“和”者和谐也，可见肝可敷运少阳生发之气，燮理阴阳气血，血之与气，相随而行，气血相依，共同宣养心体，心气得顺，荣运诸身之气血，脉道以通。“脉”属心系为奇恒之腑，是生命稳态的核心，象于“地”承载万物，赖将军之官“敷和”气血，正如《四圣心源》言：“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。”肝握气血调控之枢，肝木敷和，辅助君主之心，君主得助，可上通下达周身之气血，气血得行，脉道以通，百病不生。正如《血证论》云“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，以及《灵枢·经脉》云“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。
（三）肝心和合调气血而健脉
《诸病源候论》云：“夫五脏者，肝象木，心象火……其气更休更旺，互虚互实，自相乘克，内生于病，此为正经自病，非外邪伤之也。”《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神。”《灵枢·经脉》云：“心者，脉之合也。”肝斡旋枢机，通贯阴阳，总统气血，以和为贵，气得其和则为正气，心得其和则可主脉，肝心经络以系，五行相合，则母子“和合”，有助五脏恢复平和，脉道康健。唐容川在《血证论》中记载：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”清代王孟英《归砚录》谓“火非木不生，必循木以继之”，故肝心“和合”以肝为始动，心为枢纽，血为桥梁，脉为生命稳态的核心，肝木条达，心火得安，共主血脉，则气血安和，血行有序，充盈脉道，如环无端，畅达无阻，故脉道平稳安健。由此可见，肝心“和合”通过与气机、血脉的交互维系组成生命“肝-血-心-脉”和合的共荣体。
三、“肝心失和、痰瘀痹阻、毒损心络”是冠心病的重要病机
中医学强调“肝-血-心-脉”和合之生理相依以及肝心病理互损的学术思想。我们团队在临证实践中发现“肝-血-心-脉”系统失衡是冠心病发生发展过程中普遍存在的病机，可归中医学“血脉”之功能失调范畴，多以气血失和为共同病理基础。肝心往往相兼而病，“肝-血-心-脉”系统失衡致气滞血瘀、痰瘀痹阻、脉道不利、毒损心络是冠心病的发病基础。
（一）肝心郁滞、痰瘀滋生为发病之始
肝心郁滞，痰瘀滋生是冠心病的基本病机。其包含两层含义，一方面，过食肥甘等致肝体受损，肝失敷和，肝心失和，气血流通缓慢，水、湿、痰、饮等病理产物滋生，化为痰瘀之邪，痰瘀深匿伏藏瘀阻肝脏，脂代谢紊乱，痹于心脉，而致冠心病发生；另一方面，肝心郁滞，包含情志失调病因，尤指神魂不安。肝藏魂，心藏神，中医理论认为心在志为喜、肝在志为怒，说明心、肝与喜、怒等情志活动密切相关。有研究显示，焦虑、抑郁等情志因素在冠心病发生、发展中起着重要作用［101］。此外，情志抑郁可使机体气机不畅，肝将军之官失其疏泄、开阖，心失其主脉之司，致玄府闭塞，为痰瘀等病理产物堆积损伤血管、滞留心脏创造条件。现代研究证实，冠心病患者存在的脂代谢异常、血小板黏附、免疫炎性反应、冠脉微循环障碍与“瘀血”“痰湿”病理特点十分相似［102-104］。故而我们团队认为，肝心郁滞、痰瘀滋生为冠心病的发病之始。
（二）肝心虚滞、痰瘀互结为发病的核心
肝心总司气血运行，肝与心脉络丰富，其独特的解剖结构为痰、瘀等病理产物的滞留创造了条件。一方面痰瘀互结，阻滞脉络，阻滞气机运行，亦可影响气血生成，肝心失于濡养，终致虚损，肝主疏泄与心主脉的功能不能正常发挥，气、血、津、液不能正常运化，聚湿生痰，成为痰浊，停滞而为瘀血，痰瘀互结，焦灼留滞，损伤脉道，发为冠心病；另一方面，痰浊、瘀血日久损伤脾脏，脾之运化失司，气血生化乏源，不能贯心脉以助心行血。痰浊、瘀血久伏心脉，导致痰瘀互结，发为冠心病，此即痰浊与瘀血互结的基本病理变化。正如《医学正传》所云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”而痰、瘀等病理产物又可进一步加重肝心血虚，形成愈瘀愈闭、愈闭愈瘀的恶性循环，是冠心病进展及恶化的核心病机。
（三）肝心失和、毒损脉络为病机转折
肝心失和，气血津液运行不畅，痰瘀滋生，疾病日久，化热生火蕴毒，正如《温疫论·服寒剂反热》言：“气为火之舟楫，火赖气运，气升火亦升，气行火亦行，气血火热胶着，终致火热内蕴成毒。”无论化为痰毒，还是瘀毒为患，抑或脂毒内蕴，诸毒夹杂，壅滞体内，终致疾病恶化，变幻莫测。此外，依据叶天士《临证指南医案》“久病入络”“久虚不复谓之损”的理论，痰毒、瘀毒、脂毒入肝络、心络，络道损伤，气血耗损，肝心失和。同时，虚损愈重，痰瘀脂毒等病理产物生成越多，蕴毒越重，诸病丛生。正邪交错，肝心失和，毒邪致病危急，变化迅猛，或迁延反复难祛，胶着难解，毒留难净，痰、瘀、湿、膏脂杂合多变为“伏毒”，故而冠心病患者常反复发作，逐渐形成慢性心衰等慢性复杂性疾病，亦可突发急性心肌梗死、急性心力衰竭等急危重症。可见，毒邪隐匿难除，病情危急易变，气血暗耗，严重损伤肝心，进而病深沉疴。故我们认为肝心失和、毒损脉络为冠心病病情加重的转折点。
综上所述，肝心失和致气血津液运行障碍，痰浊聚集于肝脏、心体，日久化为瘀血，致痰瘀互结为患，化毒损伤心络，形成冠心病。故我们团队认为“肝心郁滞，痰瘀滋生”“肝心虚滞，痰瘀互结”“肝心失和，毒损心络”是冠心病发生发展的病机演变过程。
四、“肝-血-心-脉”一体观与冠心病血管内皮损伤的西医学研究
（一）从血管内皮细胞焦亡论冠心病血管内皮损伤的“肝-血-心-脉”一体观
血管内皮细胞生存命运及其机制是本领域的研究热点。有研究表明，血管内皮细胞损伤、内皮功能障碍是冠心病的起始环节，并贯穿疾病的整个发展过程。细胞焦亡作为一种新的独特的程序性细胞死亡方式备受关注。在人体生理稳态中，血管内皮细胞具有调节血管结构和功能的作用，保护其不受物理、化学因素损伤。但当血管内皮细胞受到炎症反应、血流冲刷、血管老化及氧化应激等因素刺激，致使糖萼变短，内皮细胞功能紊乱乃至死亡，构成了冠心病发生发展的必要条件。焦亡发生，孔道形成，质膜破裂，IL-18、IL-6等促炎性介质进入细胞间质，触发单核-吞噬细胞与血管内皮细胞的黏附，扩大了炎性反应并导致细胞死亡，加剧AS的病变进程［105］。如Yin等研究发现氧化低密度脂蛋白作用于内皮细胞后，内皮细胞中的NLRP1、NLRP3和IL-1β表达水平均明显升高，诱导细胞焦亡［106］。西医学研究证实，气血虚损与细胞焦亡十分类似，“肝-血-心-脉”失衡的核心是肝心失和，气血失调。痰浊、瘀血病理产物的生成进一步损伤肝脏、心体，进而加重细胞死亡，导致血管内皮损伤，诱发冠心病。
（二）从脂代谢紊乱论冠心病血管内皮损伤的“肝-血-心-脉”一体观失衡
20世纪80年代美国科学家Steinberg发现氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）可导致冠心病，是脂代谢紊乱致冠心病的关键分子。研究证实［107］，血浆中低密度脂蛋白（LDL）富含胆固醇，其粒径较小，故易透过动脉血管内皮细胞与内皮下糖蛋白结合，在血小板黏附聚集、内皮损伤、泡沫细胞形成等方面发挥重要作用，参与冠心病的发生发展。LDL中的胆固醇酯与Apo100极其容易氧化吸引巨噬细胞进入内皮下，促进ox-LDL经过清道夫受体途径被巨噬细胞吞噬。此外，有研究证实，低密度脂蛋白免疫复合物（LDL-IC）诱导巨噬细胞内胆固醇酯堆积转化为泡沫细胞，促进炎性反应，破坏血管内皮，促使动脉管壁平滑肌细胞增生，加速疾病进展。从经络循行来看，赵献可在《医贯》中曰：“凡脾、胃、肝、胆……各有一系，系于包络之旁，以通于心。”《医宗必读》曰：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺。”肝与心在生理上能通过经络而相互联系，反之，在病理上也可以通过经络相互传变，提示肝与心之间有经气流注。气血可由经络灌注全身，病邪亦可由经络传于他脏。对于冠心病而言，这种衔接络属的经络是脂代谢紊乱损伤血管内皮的直接通道，这与西医学发现的冠心病、脂代谢紊乱导致的血管内皮损伤相似。另外，脂代谢紊乱时，机体气机升降失常，肝脏代谢失常，膏脂转输障碍，痰瘀滋生，不能正常输送营养物质于其他脏腑，介导血管内皮损伤，从而推动心血管疾病的发生发展［108］。
五、“肝-血-心-脉”一体观视角下辨治冠心病
（一）早期：疏肝养心、化痰散瘀为主，柔肝和肝为辅
冠心病早期多表现为胸胁胀闷、走窜疼痛、急躁易怒、胁下痞块、刺痛拒按，妇女可见月经闭止或痛经、经色紫暗有块、舌质紫暗或见瘀斑、脉涩等。治疗肝心郁滞、痰瘀滋生时，宜以疏肝养心、化痰散瘀为主，柔肝和肝为辅。肝气条达则心气舒畅，以平为期，以上通下达，恢复脏腑气机正常运行，选用血府逐瘀汤和柴胡疏肝散加减治疗。周学海在《读医随笔》中指出肝脏为将军之官，统摄气血，贯通阴阳，是人体气血升降出入的枢纽，还需加用柴胡、白芍、防风、香附等养肝柔肝、条达肝气之品，护肝体，或加用逍遥散、枳实芍药散、四逆散等健脾调肝方剂。
（二）中期：滋润补养心肝，健脾化痰祛瘀
冠心病中期多表现为胸闷气短，心神不宁，心悸健忘，失眠多梦，头晕目眩，耳鸣，面白无华，两目干涩，视物模糊，胸胁胀痛，情志抑郁，腹胀，便溏，或女子月经量少色淡，甚则经闭，爪甲不荣，舌淡，脉细弱等血虚之象。治宜补血养肝、宁心定悸、肝心同治，选用补肝汤或酸枣仁汤加减治疗。诸药合用，使心血得养，木郁得达，气血冲和，疾病自愈，从而达到“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的状态。纵观全方，以升发少阳清气，恢复肝脏舒展之性，气行则痰饮脂膏终去，治以滋润补养心肝，健脾化痰祛瘀，临证之时应明辨详察，治养参半，在轻度治疗基础上更加注重疏通脉道，养心以通脉，加以当归、芍药、甘草、茯苓、桂心、大枣等，使心气得复，心肝和合，脉道通利，邪不得留，其病自愈。明察因机，遣方用药，兼顾全局，肝心同治，效如桴鼓。
（三）晚期：化痰通络散瘀，解毒消癥防变
痰瘀阴邪成形太过，郁久化火成毒，改善肝心失合，痰瘀毒停聚的内环境，是诊疗的根基，临证可选用越鞠丸加减或配以桃仁、三棱、重楼等以化瘀解毒消癥，运用疏肝益心类药物之余不忘攻其邪，重建内环境稳态，使痰瘀、湿毒无停聚之患，进而截断或扭转病势。若病程治疗后见寒热错杂、阴阳失调之象可选用乌梅丸、半夏泻心汤、小柴胡汤，寒热同调，使毒解则寒热阴阳平调，正气可复。
我们团队将中医宏观辨证与微观精准医学相结合，以西医脂代谢紊乱、细胞凋亡等视角，探索冠心病中医病机，多法联合，整体调治，标本兼顾，分期辨治，彰显中医特色。同时注重顾护阳气，增强体育运动，并联合针刺、艾灸、中药贴敷及熏洗等疗法，进而达到肝心和合，气血畅通，膏脂自除，从而延缓冠心病的发生发展。
综上所述，“肝-血-心-脉”整体观失和致肝心同病是冠心病的重要病机，本文将从血管内皮细胞焦亡、脂代谢紊乱等角度，阐释现代生物学微观映射，赋予“肝心同病”新的生物学内涵，阐明“肝心失和、痰瘀互结、毒损心络”的重要病机，使“肝心同病”理论内涵不断拓展，更加丰富。临床应抓住关键病机，以肝心同调、化痰祛瘀、解毒通络为基本治法，减少痰浊、血瘀等病理产物的形成，阻断气虚、气郁、血虚的病机演变。早期以疏肝养心、化痰散瘀为主，柔肝和肝为辅；中期注重滋润补养心肝、健脾化痰祛瘀；晚期化痰通络散瘀、解毒消癥防变。针对以上的应用展望，未来积极进行优势病种筛选、分子水平论证和物质基础研究，诠释科学性亟须深入研究，可使“肝-血-心-脉”和合理论内涵更加丰富，为中医药治疗该病提供借鉴。