第五节　冠心病心绞痛临证用药心得

冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠脉发生粥样硬化引起冠脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而造成不同程度损伤的心脏疾病。稳定型心绞痛属于慢性冠脉病，其血管的狭窄是固定的，在数月内其疼痛的诱因、发作次数、持续时间和缓解方式没有明显的变化，其发作是由于心肌负荷突然加重，引发心肌短暂且急剧的缺血缺氧。据2020年发布的《中国心血管健康与疾病报告》相关数据显示中国心血管病的患病率仍处于上升趋势，中国约有3.3亿人确诊心血管相关疾病，其中诊断为冠心病的患者达1139万［109］。随着患者病情的不断加重，以及对心血管相关危险因素的忽视，稳定型心绞痛患者极有可能发生急性心梗或猝死。因此，对其治疗的研究也成为当今医疗工作者的一项重要课题。

我通过临床及科研40余年的工作经验，在稳定型心绞痛的中西医结合治疗方面有着独到的见解及丰富的临证体会。分析治疗本病的药物使用规律，归纳并传承其学术思想，为临床以中医中药治疗稳定型心绞痛提供了新的思路。

本研究根据稳定型心绞痛的诊断标准，筛选出符合要求的有明确疗效的标准患者病例157例，通过分析归纳治疗稳定型心绞痛的用药规律如下。

一、药物使用及功效分析

本次研究中157例首诊处方中使用中药共计109种，总用药频次为3115次。中药使用频率≥50%的有丹参、川芎、白芍、当归、茯苓、香附、延胡索、瓜蒌、厚朴、白术、葛根、半夏、黄芪、桂枝、枳壳。将药物分类后，统计发现补虚类药物应用最多，尤以黄芪、太子参、白术、甘草、白芍、当归、百合、麦冬为主。其中使用补血药当归与白芍，既取其补血养气之功，同时也取其活血通脉之效。“血为气之母”，血虚可致气亏，气不足无力运血而成瘀，故治疗时应重补血活血，血足则气旺，气旺则助血行，反映了“通补兼施”的治疗原则。虽重心阳，但在临床治疗中少用补阳之品，而是巧用桂枝以通阳。在稳定型心绞痛的治疗中应倡导“以治气贯穿始终”的思想，桂枝温通经脉，助阳化气，实为气的温煦、推动及气化作用的体现［110］。临床治疗中，组方常用丹参、川芎、延胡索、牛膝等活血化瘀药，倡导审机论治，在临证时极其重视活血化瘀法的应用，常将活血化瘀药与补虚药、理气药、利水渗湿药、化痰药等相须配伍使用，标本兼治。

在药性方面，用药以温药与寒药为主，心脉之血“得温则行，得寒则凝”。故在治疗时选用温性药物，以振奋阳气，温通经脉，加以寒凉之品，取其相反之性以达相成之妙。倡导“寒温并用”，不仅可以补偏救弊，调理阴阳，还可调节气机，复其升降［111］。

在药味方面，选药多以甘、苦、辛三味为主。甘味药能补诸虚［112］，适用于冠心病心绞痛久病正虚、年老体弱、心气不足者。辛味药能散能行，有行血之瘀、散气之滞的功效。苦味药能燥能泄能坚，具有破有形之痰、降亢逆之气的作用，且苦能入心，可坚心之营阴，清心之瘀热［113］。中医古籍中记载了五味与五脏之间的配属关系，即“酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入肾”，据此引导临床应用五味与五脏的关系来遣方用药。在药物五脏归经方面，脾经、肝经及心经出现频次较高，肺经与肾经次之，体现了胸痹不独治心，而系五脏，尤重肝脾的思想。

二、常用药物配伍分析

本研究分析得出，治疗稳定型心绞痛的药物中，具有相关联系且可靠度较高的常用药物组合有30组，对部分组方进行分析，讨论如下。

（一）延胡索-香附-川芎-丹参

延胡索性温，味辛、苦，归肝、脾经，具有活血散瘀、行气止痛之功；香附性平，味辛、微甘、微苦，归肝、脾、三焦经，具疏肝解郁、理气宽中止痛之功；川芎性温，味辛，归肝、胆、心包经，具活血行气止痛之功；丹参性微寒，味苦，归心、肝经，具活血祛瘀、通经止痛之功。辛温行散走窜之川芎、延胡索与丹参相伍，寒温并用，行气且不伤心气，祛瘀的同时还可温养心脉。香附气味芳香能止痛，为疏肝解郁之要药，与活血化瘀药合用，气血同治，散滞祛瘀之功甚。情志不遂，肝气郁滞则血行不畅，发为胸痹。治疗此类患者时，常倡导从气治血，重行气以祛脉中之瘀。

（二）桂枝-黄芪-当归

桂枝性温，味辛、甘，归心、肺、膀胱经，具助阳化气、温通经脉之功；黄芪性微温，味甘，归脾、肺经，具补气养血、行滞通痹之功；当归性温，味甘、辛，归心、脾、肝经，具补血活血止痛之功。黄芪色黄入脾经，脾乃气血生化之源，故黄芪有“补气之长”之称，气盛则能行血通脉；当归味甘能补血，辛能行气，为血中之气药。黄芪益气以行血，当归补血以载气，两者合为当归补血汤。桂枝温经，黄芪益气，两药合用使得通阳利脉之力大增。平素嗜食肥甘厚味或嗜酒成癖而伤脾者，脾失健运以致气血两虚，子病及母，心脉失于充养不荣而痛，治疗此类患者宜行益气活血化瘀之法。

（三）生地黄-太子参-丹参-麦冬

太子参性平，味甘、微苦，归脾、肺经，具益气健脾、生津润肺之功；生地黄性寒，味甘，归心、肝、肾经，具养阴生津、清热凉血之功；麦冬性微寒，味甘、微苦，归心、肺、胃经，具养阴生津、润肺清心之功。太子参有益气养阴生津之功，“急补不如缓补”，久病体虚之人，不宜使用过于峻补之品，故临床常以太子参代人参。太子参、麦冬益气养阴，配以生地黄入营血分可滋阴清热、逐血痹，丹参活血祛瘀，四药合用，共奏补气养阴通脉之功。

（四）陈皮-茯苓-半夏

半夏性温，味辛，归脾、胃、肺经，具燥湿化痰、消痞散结之功；陈皮性温，味辛、苦，归脾、肺经，具理气健脾、燥湿化痰之功；茯苓性平，味甘、淡，归脾、心、肺、肾经，具健脾宁心、利水渗湿之功。茯苓味甘能补脾，陈皮味苦能燥湿，半夏味辛能散结，一甘一苦一辛，三药合用取“二陈汤”之意，有健脾燥湿化痰之功。气滞、痰浊是胸痹的主要病理因素，治疗此类患者宜健运脾气与燥湿化痰同用，通补兼施，标本同治，既可杜生痰之源，又可祛已生之痰［114］。

（五）陈皮-枳壳-川芎-半夏

半夏、陈皮两者皆入脾经，有燥湿化痰之力。枳壳、川芎理气行滞、活血止痛。陈皮善降，川芎善升，二者相伍，可调畅肝脾之气机，使肝气条达，脾气健运。四药合用，有较强的行气化痰、逐瘀通脉之效。临床治疗此病，应重视气药的使用，气的失常是胸痹发病与加重的重要因素，故处方用药时常结合临床实际，活血祛瘀法与燥湿化痰法各有侧重，兼施以行气或补气药物，痰瘀致病需治气，气顺则痰化瘀祛。

三、药物组方分析

通过分析，得出治疗稳定型心绞痛的3组药物组方并逐一进行分析。

（一）丹参、川芎、延胡索、白芍、甘草——活血化瘀行气止痛方

丹参、川芎、延胡索具活血行气止痛之功，为治疗冠心病气滞血瘀证的核心药物，上三味药物合用能行心气之郁滞、散心脉之瘀血。甘草调和寒温、以得其平，芍药苦酸阴柔、养肝疏脾，芍药得甘草，酸甘化阴以助肝，活血复脉以止痛。以上五味药合用，活血化瘀、行气止痛之功更优。

（二）香附、枳壳、茯苓、白术、陈皮、半夏、厚朴、瓜蒌——疏肝健脾化痰通络方

此组方中药物适用于肝郁脾虚之证，患者每因急躁易怒，情绪波动之时，引发心绞痛。情志不节，肝郁乘脾，脾失健运，一则气运失常，心气失降；二则痰湿内生，心脉痹阻。方中香附、枳壳疏肝理脾行滞，茯苓、白术健脾祛湿，陈皮、半夏燥湿化痰，瓜蒌涤痰下行、利气开郁、宽胸散结，厚朴燥湿消痰、下气除满。以上八味药并用，疏肝健脾、化痰通络之效更甚。常用上方治疗胸闷胸痛，伴见胁肋苦满、脘腹痞胀、口苦口干、呃逆反酸、大便不爽等症状的患者。临床治疗中，应强调治疗冠心病不可独调心，而应系五脏，重视肝脾。

（三）太子参、麦冬、五味子、当归、黄芪、生地黄、百合、牡丹皮、桂枝——益气养阴活血通脉方

太子参主治气阴两虚，是补气药中的轻补之品，配伍麦冬、五味子，三药一补一润一敛，使气充津生，脉得以复，故名“生脉”［115］。当归补血活血，以消胸痛不适之症。黄芪补益脾气，使气旺血生而复心之阴阳。百合色白入肺，生地黄色黑入肾，两药合用，以滋阴清热，安定神魂［116］。桂枝助阳化气，温通心脉。牡丹皮清热凉血，活血化瘀。此实为生脉散、当归补血汤与百合地黄汤之化裁。胸痹的虚证虽有阴阳气血之不同，但临床往往以气阴两虚为主，且常兼见血瘀。此类患者临床症状除心胸隐痛外常伴见心悸气短、心烦口渴、睡眠欠佳等症，因其心绞痛症状反复发作，极易产生焦虑情绪。故治疗此类患者，常选用上方加减以益气养阴、活血通脉。冠心病乃本虚标实之证，对于此病的治疗原则可概括为补虚以治本，祛邪以通脉。

综上，本研究得出治疗冠心病稳定型心绞痛的核心药物、用药配伍、常用组方和学术思想。在用药配伍方面，常采用“寒温并用”“甘补苦燥辛散”“五脏兼顾，重视肝脾”“通补兼施，标本同治”等方法。将理气药、补气药与化痰药、活血化瘀药等合用，体现了以“治气为要，痰瘀同调”的学术思想。并组成活血化瘀行气止痛方、疏肝健脾化痰通络方、益气养阴活血通脉方，并根据不同合并病或证候在临床中灵活运用。