第三节 散瘀解毒开郁法治疗冠心病PCI术后
PCI是治疗急性冠脉综合征的有效措施之一，可在短期内有效改善患者冠状动脉狭窄情况，挽救生命。但是PCI术后患者胸痛不缓解或者胸痛再发的情况并不少见。有研究表明PCI术后1年内发生血管再次狭窄的概率仍然很高，可达20%左右，不良心血管事件的发生率仍在12%左右［68］。随着支架材料的不断发展，虽然PCI术后冠脉再狭窄等情况有所减少，但是术后胸痛症状迁延不愈，术后继发抑郁、焦虑、心律失常、心衰的现象仍在增加。因此，对于经皮冠状动脉介入术后的胸痛患者，在西医基础治疗的同时，还需要通过中医辨证论治，找到病因病机，对症干预治疗。根据我多年的临床经验，参考古今医籍，从五脏阴阳气血相火等角度出发，认为PCI术后再发心绞痛多以“瘀毒郁”为主要病理因素，当以活血散瘀、解毒散结、疏肝解郁等为主要治法，临床取得了良好的疗效。
一、胸痹心痛从“瘀毒郁”论治源流
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”“阳微阴弦”是胸痹的基本病机。《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛。”《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次。”《景岳全书》云：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”五脏病变都可导致胸痹的发生。《古本难经阐注》云：“损其心者，调其荣卫，盖损心即损血也，心为荣血之源。”随着医者对冠心病的研究，PCI术后胸痛的分型诊断仍以本虚和标实为纲，本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见［69］。邓铁涛［70］教授认为，心属火，为阳中之阳，心搏停止，则神机化灭，故在心脏系统疾病中，阳气为其主要方面，轻则以气虚见证，重则有阳虚寒凝甚或阳气暴脱之危。阳虚血行迟，阴虚生内热，气血虚弱，阴阳失调是PCI术后胸痹再发生的根本原因，并且五脏病变、阴阳气血、气机失调相互影响。
（一）从血瘀论治胸痹
心主血脉，气血调和，血脉通畅则心病不生，一旦血行不畅，瘀阻血脉，就会发生胸痹心痛。血瘀是指血行迟缓和血行不畅的病理状态，瘀血是其主要病理产物。如果血瘀没有缓解，病情就会进一步加重。《素问·脉要精微论》云：“涩则心痛。”《素问·痹论》云：“痹……在于脉则血凝而不流。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“病人胸满，唇痿舌青……为有瘀血。”《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《针灸甲乙经》云：“胸中瘀血，胸胁支满，膈痛。”《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《医门法律》云：“胸痹心痛……阴得乘之。”血流不通畅，瘀血闭阻心脉是导致胸痹的主要原因。冠心病心绞痛、心肌梗死，属中医“胸痹”“真心痛”等范畴，其病位在心，病机核心为瘀血、痰浊痹阻脉道［71］。
（二）从热毒论治胸痹
心在五行中属火，为君火，君火不明，相火妄动，易化热蕴毒，心之君火被相火所扰，会使心病加重，热毒久郁不解，可生多种变证。《素问·至真要大论》云：“火热受邪，心病生焉。”说明火热病邪容易导致心病的发生。《素问·厥论》云：“手心主、少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。”《诸病源候论》云：“是邪迫于阳，气不得宣畅，壅瘀生热。”说明外感病邪，易产生变证，形成热毒而致胸痹。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《圣济总录》云：“大抵心属火而恶热，其受病则易以生热。”《温病正宗》云：“治温热成毒，毒即火邪也。温热既化为火，火未有不伤津液者。”热毒蕴结是冠心病PCI术后久病不愈的重要病机，冠心病日久而生热，热久易化毒，毒常蕴热，热毒又可耗伤气血津液，进一步加重热毒病机转化，致使胸痹心痛严重，甚至诱发其他变证。
（三）从情郁论治胸痹
气为血之帅，气滞则血瘀，情志不舒亦为郁。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《杂病源流犀烛》曰：“总之，七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”说明气郁和情志失调都可以诱发胸痹。《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》曰：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之……寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”《圣济总录》载：“气结在胸，郁而不散，故为胸痹。”气机失调，肝郁气滞，结聚在胸，可导致胸痹的发生。气机郁滞是导致冠心病发展变化的重要原因，而情志失调也是影响冠心病发生发展的关键因素，若郁滞不解，会使诸邪交结，久病难愈。情郁致结是PCI术后继发抑郁焦虑的重要因素。
二、冠心病PCI术后以气血虚滞、化热蕴毒为病变特点
（一）气血虚弱，五脏相关
《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”阴阳失调是疾病发生的原因，正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》载：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”冠心病符合胸痹阳微阴弦的特点，本虚标实是冠心病的基本病机。因心气虚无力推动血液运行，血行迟滞，积聚成瘀，故发为胸痹［53］。心主血脉，为君主之官，五行属火，心为君火，心之气血阴阳正常，才能保证五脏和谐。心阳不振，痰瘀内生；阴血不足，化火蕴毒；情志不调，心神失养，进而导致心脉痹阻，遂发胸痹。AS是冠心病形成的基本病理基础，气虚、血瘀、痰湿、热毒是形成AS的主要病因，其病理表现为高凝状态、氧自由基的损伤、高脂血症、微循环障碍等，日久不愈，蕴久成毒，形成瘀痰毒相互交夹的病理状态［55］。此外，心病的发生与五脏六腑皆有联系，五脏气血不调皆可传变至心，使心之阴阳受损。肝气郁结、肺气虚弱、脾气虚损、肾精不足都可导致心病［72］。肾为先天之本，肾阳亏虚导致寒、瘀、痰等阴邪上乘，痹阻心脉，发生胸痹［73］。
（二）虚热内生，热毒致变
PCI术后胸痛分为缺血性胸痛和非缺血性胸痛，主要病因包括微血管病变、术后再狭窄、慢血流或无复流、边支闭塞、支架牵张反应、心律失常、术后焦虑抑郁等［74］。AS的进一步发展与PCI手术中机械刺激产生的病理反应相叠加，是引起PCI术后冠脉再狭窄、无复流、血栓形成、心肌损伤进一步加重的根本原因［75］。围手术期心肌损伤与PCI术后30天～1年内心血管不良事件的增加有关［76］。冠心病患者经历PCI手术之后，虽然及时疏通了阻塞的血脉，但同时也损耗了心气，心之气血阴阳更易亏虚，给一些邪实因素可乘之机。术后患者气血亏损，虚热内生，热毒逐渐成为胸痛发展演变的重要因素，并且许多PCI术后患者仍然被胸痛长期困扰，渐致情志失调，焦虑、抑郁等情况多发，并且血瘀、热毒、郁火等因素容易相互影响，共同决定PCI术后患者心绞痛病情的发展与演变。
（三）血瘀蕴毒，肝郁气结
在冠心病发生发展过程中，“瘀”“毒”“郁”往往同时存在，相互影响，血脉瘀滞，因瘀致毒，因病致郁［42］。经历PCI手术后，这种现象更为明显，血脉瘀滞是冠心病的主要特征，瘀存在于冠心病发生发展的全过程，血脉瘀滞可影响气机运行，加重气郁，间接导致气郁化火，血脉瘀滞日久可蕴热生毒［77］。毒邪导致脏腑、气血、经络的损害，或成瘀毒，或成痰毒，相互壅滞，是心脏疾病突发骤变的关键［78］。所以说，冠心病PCI术后的患者，往往“瘀”“毒”“郁”同时存在，血瘀气滞以致瘀郁同在，气郁化火致毒郁互结，瘀久毒蕴使瘀毒蕴结，热蕴毒生致瘀热毒相互抟结，此类冠心病患者病因病机复杂，临床症状明显，病情迁延不愈，伴随症状多，再发不良事件风险高。
三、冠心病PCI术后以“瘀毒郁结”为主要病机
（一）血阻气滞，瘀郁互结
气血运行往往相互影响，气行则血行，气滞则血瘀。《丹溪心法·六郁》记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气滞血瘀日久会使肝气失于条达，进而加重气滞血瘀，气机失调，血脉不通，心脉痹阻日久而发胸痛。胸痹反复发作，迁延不愈，也会导致肝气郁结，心神不宁。抑郁日久，焦虑不安也会加重胸痹症状。因郁致病和因病致郁是郁证的两种表现方式，在胸痹的发生发展过程中，互相影响，互为因果［79］。肝气疏泄失常，导致心血运行不畅，心血瘀阻，加重肝气郁结。气机不畅、血脉瘀阻、情志不调常常同时存在，血瘀气滞，情志不舒，瘀郁互结是冠心病PCI术后胸痹心痛发生发展的重要病机。
（二）气郁化火，毒郁互结
气有余便是火，肝气不舒，气郁日久，会生热化火，酿生火毒。《证治汇补》云：“肺郁痰火，忧恚则发。心膈大痛，攻走胸背。”《血证论》云：“火结则为结胸，为痞，为火痛。火不宣发则为胸痹。”火郁于内，导致气血运行失常，进而气血瘀滞，郁火煎熬灼津致瘀，致心火郁结，血行不畅，心脉阻滞，不通则痛，发为胸痹心痛［80］。《温病条辨》云：“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛。”气郁化火，火热生毒，热毒结胸，诱发胸痛，气郁化火生毒使冠心病病机进一步演变加重，火毒蕴结，容易出现多种变证，毒郁互结是PCI术后胸痹病程进展和病情加重的重要因素。
（三）瘀久蕴毒，瘀毒互结
瘀为血之阻，毒为热之聚。明代《医学正传》提出“污血冲心”的观点，指出瘀血发生变证，会酿生毒邪从而加重胸痹心痛，或者致真心痛。其发病机制是瘀久化热，热瘀抟结，酿生毒邪，瘀毒内蕴。陈可冀院士提出了“瘀毒致变”引发急性心血管事件的假说［81］。毒邪侵袭，与瘀胶结，或瘀久蕴热，化火生毒，壅滞气血，损伤心络发为胸痹。由“瘀”化“毒”进而“瘀毒”共存，是量变到质变累积的过程，瘀久化毒，久毒致瘀，即“变从毒起，瘀从毒结”［82］。“毒”是冠心病患者病情转变恶化的重要因素，瘀结日久，热毒化生，血瘀郁热毒抟结，瘀毒蕴结是PCI术后心绞痛迁延难愈，甚至冠脉再狭窄的病机关键。
四、从瘀毒郁论治冠心病PCI术后胸痹
冠心病PCI术后依然属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴，可参照其进行辨证论治。气机调和，血流通畅，君火以明，相火以位是人体健康的前提，气机失调则生郁滞，血行不畅则生瘀血，君火不明，相火妄动而生热毒，诱发多种症状，血瘀热毒情郁相互影响，可使病情加重。针对PCI术后血瘀毒蕴、情郁火结等病机特点，余多用活血化瘀、解毒散结、疏肝解郁、清热散结等治法，使气血通畅，君相安位，来缓解PCI术后患者胸痛等症状，遏制冠心病的病程进展和病机演变。
虽然PCI手术降低了冠心病致残致死率，但是PCI术后患者再发心绞痛的发生率却居高不下，多是由于冠脉再狭窄、支架内血栓形成、微血管功能障碍、不完全血运重建等导致。术后心绞痛、术后再狭窄、术后焦虑抑郁成为冠心病PCI术后的常见并发症，严重影响患者生活质量［83］。冠心病PCI术后再发心绞痛，多反复发作，病程持久，发生冠脉再狭窄的风险高，有继发抑郁焦虑等趋势，以气虚血瘀为基本病机，且有肝郁气结，久郁生火，化热蕴毒的特点。瘀毒是冠心病急性期及PCI术后早期的基本病机，毒邪致变，瘀毒内结，疾病过程中瘀、毒相互交织共同影响冠心病的发展、转归［84］，并且情志失调，肝郁气滞，影响着瘀毒病机演变。冠心病PCI术后呈现出因瘀致毒，因郁化热的特点。
（一）血热瘀结——凉血散瘀
胸痹心痛的病因以血瘀为本，血瘀可致胸痹加重，治疗胸痹当以活血散瘀为先。《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”王清任《医林改错》中的“血府逐瘀汤”是治疗胸痹的经典方，其可治胸中血府血瘀之症。研究表明，活血化瘀药具有扩张血管、降低血液黏稠度、解除血管痉挛等作用。活血化瘀中药是中医治疗血瘀证的常用药物，其治疗冠心病的机制是通过抗血小板聚集、抗凝血酶、降解纤维蛋白原、溶解纤维蛋白来实现的［85］。因活血化瘀法是治疗冠心病的一个基础治法，对于以血瘀证为主的PCI术后胸痛患者，临床应用时可选用血府逐瘀汤、桃仁红花煎、丹参饮等，在常规活血祛瘀药物的基础上，可加入生地黄、赤芍、牡丹皮等凉血散瘀之药，以及川芎、延胡索、郁金等散瘀止痛、行气散结之药，使气机得畅，瘀血得散。
（二）热毒蕴结——解毒散结
热毒使胸痹多生变证，胸痹日久，热毒容易入血分。《温热论》载：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”在治疗中应遵循凉血散血之法。清热凉血、活血化瘀并用，同时又有养阴生津之妙［86］。《素问病机气宜保命集》曰：“有热厥心痛者，身热足寒，痛甚则烦躁而吐……是谓热病汗不出，引热下行。”清热解毒药物不仅仅应用在宏观热毒征象明显的疾病中，临床上也越来越多地出现在冠心病等以AS为特点的疾病治疗过程中［87］。运用凉血散血、清热解毒中药不仅能有效缓解胸痛症状，还能达到既病防变的效果，减少严重心血管事件的发生。对于伴随热毒证表现的PCI术后胸痛患者，常选用黄连解毒汤、银翘散、四妙勇安汤等，在凉血解毒基础上，可加入栀子、薄荷、金银花等疏风清热之药，以及连翘、薏苡仁、蒲公英、夏枯草等解毒散结之药，宽胸散结与凉血解毒结合，可使热毒得解。
（三）肝气郁结——疏肝解郁
胸痹气结在胸，气机失调，诸邪交结，要以调畅气机为要。《医镜·心痛》曰：“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”诸方采用理气法治疗胸痹。《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”胸痹之病理因素气滞、痰热、瘀血的形成与少阳枢机不利相关，可从少阳论治胸痹，枢机得利，气机畅通，津液运行正常，气血畅达，胸痹自缓［88］。王雅琴［89］提出对于冠心病合并焦虑抑郁的治疗应着眼于心肝两脏，调肝以养心，肝心同治，达到“肝气顺则心火济”的目的。对于伴随气郁和情郁证表现的PCI术后胸痛患者，临床可以应用柴胡疏肝散、逍遥散、栀子豉汤、银翘散等，在理气疏肝中药基础上，加入合欢皮、首乌藤、远志等解郁安神、通络散结之药，对于久郁化火生热者可加入栀子、豆豉、夏枯草、金银花、连翘等清热泻火之药，宽胸散结与理气散郁、清热泻火结合，则肝心同治，郁结得解。
（四）阳郁火结——通阳散结
胸痹日久，血脉不通，热毒壅塞，气机不畅，瘀毒郁互结，当运用散结之法。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》载“胸痹心中痞……胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，提出了针对胸痹的通阳理气、宽胸散结之法。叶天士治疗胸痹心痛继承了张仲景《金匮要略》的理论和治则，对辨证为气结证的胸痹也常运用通阳散结之法［90］。《本草纲目》曰：“火郁微则山栀、青黛以散之，甚则升阳解肌以发之。”李东垣发扬了“发散郁火”的治法，强调因势利导，给邪以出路。发散郁火的治法可用于胸痹气郁化火证，对于PCI术后火郁证胸痛患者，临床可以应用枳实薤白桂枝汤、升阳散火汤、栀子豉汤等，在治疗中加入瓜蒌、薤白等宽胸散结之药，以及升麻、葛根、栀子、豆豉等升阳散火之药，通过通阳散结、发散郁火的方法使火毒散去，郁热得解。
PCI术后胸痹多病因复杂，病程持久，病机演变多样，伴随症状冗杂。针对PCI术后胸痹患者，治疗应从气血火等角度出发，余认为血瘀、热毒、气郁等是PCI术后瘀毒郁结证形成的重要的病理因素，多运用活血散瘀、解毒散结、疏肝解郁等治法，对于PCI术后胸痹的治疗提供了新思路。