前言

临床家庭评估，虽然是一项极其复杂的工作，但也充满了秩序性，因为这个过程中的每个部分都有其相应的理论基础。我们希望通过描述如何对一个家庭进行评估，以及如何对这个过程中收集到的具体资料进行解释，帮助临床医生更好地理解理论与实践之间的关系。

当医生开始处理某个临床问题时，第一步势必是评估该问题的性质，这几乎是一种共识，但仍有许多的治疗失败源于不充分的前期评估，尤其是对那些影响特定临床情况的重要变量的评估不充分，这的确出人意料。治疗的有效性取决于前期的评估，如果评估的视角太过局限，那么治疗很可能是无效的。类似的例子比比皆是，例如，一位内科医生可能反复地给某个下肢水肿的患者使用利尿剂，却未能识别出患者的慢性心力衰竭，导致患者的水肿问题不断复发。又如，一位精神科医生可能将精神分裂症患者收治入院，但由于没有重视患者与父母间的关系问题在促成这次入院中的作用，导致这位患者可能会在出院数月后，再次入院。再如，一位家庭治疗师可能会接诊一对父母与他们患有精神分裂症的儿子，但忽略了这对父母与各自原生家庭之间的情绪阻断（emotional cutoff）。恰恰是父母从原生家庭带来的这种情绪阻断，让他们过度聚焦孩子的问题，使得治疗也以无效告终。

如果临床医生在对以上问题进行评估时能够纳入更多的变量，使得评估更为全面，那么上述每个家庭的治疗均会更有成效。不过，让临床医生发展并保持一种全面的视角来看待临床问题，并不是一件容易的事情。主要的阻碍在于，临床医生被狭隘的概念框架限制住了。他看到的，仅仅是他理解问题的观念允许他所看到的部分。例如，如果医生认为细菌是感染的原因，他就会把治疗重点放在杀菌上。如果患者是复发性感染，医生就会使用更多的抗生素。总之，临床医生的治疗方案是由他的概念框架指导的。一位医生的想法可能是“如果我可以控制这些细菌的活动，那么我就可以解决这个患者的问题”。而另一位医生可能有不同的概念模型，认为患者的人际关系是使他易受感染的一个因素。如果他的患者出现了复发性感染，他在重新评估其生理指标的同时，也会考虑并询问患者的婚姻、家庭和其他亲密关系的情况。

许多临床医生虽然早已认识到基于多级观察而进行评估的重要性，但在缺乏一个综合理论的情况下，这种评估很难操作。综合理论可以提供一个系统性的方法，指导人们收集、组织和整合从多个层面观察到的信息。然而，当这样一种理论尚未成形时，所有临床医生都倾向于将知识割裂开来，并将治疗重点放在某个特定的部分上。医生们成了某个特定领域的专家，并在某个特定领域的基础上发展其专业技能，对其他领域的知识则不够重视。

尽管目前仍然没有一个令人满意的综合理论，但在20世纪50年代至60年代初，默里·鲍文博士（Dr. Murray Bowen）的家庭系统理论（family system theory）的发展使得精神病学朝着这个目标（发展出一个综合理论）迈出了重要的一步。该理论十分重要，原因有二：其一，它定义了一组对患者的躯体疾病、情绪障碍和社会行为问题有着重大影响的变量；其二，它论证了这些新变量间的相互关系可以通过系统思维来理解。

家庭系统理论将家庭作为情绪单元，它从根本上区别于人类情绪功能的早期理论。以精神分析理论为例，它是通过研究个体而发展起来的理论，仅把家庭看作几个相对独立自主的人的集合。换言之，每位家庭成员都受到自身独特心理机制和冲突的支配。虽然精神分析理论中的确存在客体关系的概念，有时这个概念会被用来解释关系中发生了什么，但是它并非一个真正的关系概念，归根结底，它还是一个建立在个体心理之上的概念。而家庭系统理论将家庭视为一个单元，一个包含许多连锁关系的网络，它对家庭成员的思想、感受和行为有着巨大的影响。假定这些连锁关系受控于相同的、能够互相制衡的生命力，并且这些生命力在所有自然系统中运作，那么每个人都不是完全独立自主的心理实体，他们都会受到家庭关系系统的巨大影响。这些家庭概念，从对关系的研究中发展而来并且从属于这些关系。其中，个体的心理并没有被忽视，而是被放置在了一个更大的背景中。传统的心理学概念被认为是用来描述而不是解释人类功能的。

通过定义那些对所有临床症状的发生和发展有重要影响的新变量，家庭系统理论向综合理论迈出了重要的一步。本书致力于定义这些新变量，并向人们提供用来收集、组织和解释它们的方法。临床医生对医学和精神病学长久以来所面对的谜团的重要性的认识，影响着其对家庭变量重要性的认识。通过对大量临床案例进行描述和分类发现，当今医学已经发展到了相当高的水平，大量关于这些疾病进程的机制也得以阐明。但无法解释的是，几乎每种诊断都可能产生各式各样的临床结果。比如，有些患者是在20岁出头时患上了严重的多发性硬化症，但他们在之后很长一段时间里都没有出现其他的症状；还有一些多发性硬化症患者可能在首次发病后5年内就成了严重残疾者。又如，有些患者被诊断为双相情感障碍，他们在一生中仅有两次发作，但也有一些双相情感障碍的患者在不到5年的时间里经历了5次住院治疗。再如，两个人可能均携带亨廷顿舞蹈病相关的基因，其中一人可能在40岁时就成了严重残疾者，而另一人可能仅在80岁时表现出轻微的亨廷顿舞蹈病症状。有时，人们会用诸如“抵抗力较弱”或“压力”等概念来解释临床变异，但这些概念的定义过于模糊，用它们来解释临床变异的意义不大。

并不是每个人都能接受“家庭关系系统的因素会影响临床疗效”的说法。接受这种说法意味着要先承认一个更为基本的假设，即在生物、心理和社会层面观察到的现象是相互关联的。以癌症为例，恶性肿瘤的活性与患者的心理状态及其家庭关系相互影响。这并不是说，家庭中发生的事会导致癌症以某种特定的方式表现，而是说癌症的生物学过程和家庭的情绪过程在某种程度上是互相影响的。即便支持这种假设的证据不胜枚举，它也仍未被视为一个已被确证的事实。然而，如果进一步的研究能够证明生物、心理和社会之间的相互关系，那么，我们终将发展出一个综合理论，其中与家庭系统相关的因素会是该理论重要的组成部分。

家庭系统理论向综合理论迈出了重要一步，还因为该理论论证了这些新变量之间的相互关系可以用系统思维来理解。这一突破性的影响可能比大多数人所意识到的更加深远。以往也有许多用系统思维来更好地理解生命系统的活动的尝试，可大多遭到了科学界的质疑，因为这些尝试多是基于生物组织和取自物理科学中的系统模型的类比。然而，类比法并不是建构一套理论的可靠基础。尽管其中也有一些开创性的尝试，比如使用一般系统理论（general system theory）来整合生物学、心理学和社会学的信息，但是一般系统理论并不是一个令人满意的综合理论。某种程度上来说，它是一种“万金油”理论，被强行应用于各种自然系统中。目前看来，采用这种生搬硬套的方法很难发展出一种全面的自然系统理论。尝试用一般系统理论的观点去创建综合理论似乎是一种本末倒置。更可能建立综合理论的方式是：直接研究某些特定的自然系统，发展各自的系统理论，进而将这些理论合并为一个更全面的理论。

家庭系统理论之所以重要，是因为它源于对人类家庭这一自然系统的直接研究。它既不是建立在类比法之上的，也不是从一般系统理论中衍生出来的。鲍文试图使该理论的概念与其他的生命科学知识保持一致，他坚信，人们终将发现：家庭中已被界定的内容和其他领域中将会逐渐被界定的内容具有一致性。鲍文可能是首位建立关于生命系统的系统理论的学者。他的做法表明，可以在不同的生命系统（例如，细胞、遗传物质、蚁群等）中发展系统理论，当诸如此类的理论都发展起来的时候，我们就有可能将它们整合为一个综合的自然系统理论。

前言部分的重点是，介绍家庭系统理论作为一种关于人类功能的新理论的重要性，以及这一理论发展对整体科学的意义。人们重视理论的原因在于理论的实用性，这固然没有问题，但前提是要充分理解理论与应用之间的关系。尽管本书围绕的是家庭系统理论的具体应用，即临床家庭评估，但它并不像“食谱”一样只是列举步骤。家庭评估访谈中收集的具体资料和呈现在家庭关系图上的细节数据，都是基于相关理论而进行询问和记录的。呈现在家庭关系图上的信息可以用来解释潜藏在这个家庭几代人之间的情绪过程。可是，如何解释完全取决于治疗师对于该理论的理解。如果他的理解不到位，就可能会被评估中收集到的大量细节信息淹没，那么这些信息就几乎毫无用处了。

换句话说，理论使得治疗师在临床上评估家庭的时候能够区分内容和过程。内容是指各种各样的信息，过程是指这些信息相互关联的方式。在家庭中，这些信息都是通过家人的情绪过程联系起来的。治疗师必须集中注意力，保持对情绪过程的觉察，因为正是这些情绪过程在指导治疗走向。

家庭评估并不是在治疗一开始做了就“大功告成”的事情。评估不是一成不变的，而是需要随着新信息的出现不断修正。不管怎样，评估时都应当收集大量重要的信息，它们对治疗的方向和要点有重要影响。治疗师要根据评估过程中所收集到的信息确定治疗方案，比如，要安排夫妻一起治疗还是分开治疗，要聚焦原生家庭还是夫妻关系，要更关注工作系统还是家庭系统等。因此，对于评估过程中信息收集的重要性，无论如何强调都不为过。

通常，当一个家庭来就诊时，相关的成员看待某个问题的视角是相当狭窄的，在治疗过程中，治疗师的职责是对其提供支持，使他们能够开阔视野，并且据此进行决策，而不是被卷入家庭的情绪旋涡或钻牛角尖。最后，希望本书能给大家的家庭评估工作提供一些帮助。