第三节　支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。其特征为气道对多种刺激的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及疾病后期气道结构的改变。临床特征为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

全球约有3亿哮喘患者。我国10个省市的资料显示20岁以上人群的哮喘患病率为4.2%。儿童患病率高于成人。成人男女患病率大致相同，城市高于农村。

【病因及发病机制】

1.病因　哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病与遗传因素和环境因素有关。①遗传因素。哮喘患者的亲属患病率高于群体患病率，亲缘关系越近患病率越高。目前已经鉴定了多个哮喘易感基因位点。②环境因素。吸入性变应原，如粉尘、花粉、虫螨等；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、牛奶、蛋类等；药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等；其他，如运动、妊娠、精神因素、气候改变等。

2.发病机制　哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及相互作用。其中气道炎症是哮喘发病的本质，而气道反应性增高是哮喘的重要特征。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应（IAR）、迟发性哮喘反应（LAR）和双相性哮喘反应（DAR）。速发性哮喘反应在吸入变应原后立即发生反应，15～30分钟达高峰，2小时逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应在6小时左右发作，症状重，持续时间长，常呈持续性哮喘表现，为气道慢性炎症反应的结果。哮喘发病机制总结见图2-2。

疾病早期，无肉眼所见明显器质性病理改变。随着疾病发展，肉眼可见肺膨胀、肺气肿，支气管、细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部出现肺不张。显微镜下可见气道上皮有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物潴留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出。

【临床表现】

1.症状　①典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。②有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。对以咳嗽为唯一症状的称为咳嗽变异性哮喘。对以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性哮喘。长期存在气道反应性增高，但无反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽者称为隐匿性哮喘。

2.体征　发作时典型的体征是双肺出现广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，这是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现。

【并发症】

发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作或感染可并发慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

【医学检查】

1.痰液检查　痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。

2.呼吸功能检查

1）通气功能检测　在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降，FEV1（1秒钟用力呼气容积）、FEV1/FVC%（第1秒用力呼气量占用力肺活量比值）、MMEF（最大呼气中段流量）、PEF（最高呼气流量）均减少。慢性持续期上述通气功能指标可逐渐恢复。

2）支气管激发试验　用以测定气道反应性。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。

3）支气管舒张试验　以测定气道气流可逆性。常用氨溴索等吸入型的支气管舒张剂。如FEV1较用药前增加≥12%、绝对值增加≥200mL，或PEF较治疗前增加60L/min或≥20%为舒张试验阳性。

4）PEF及其变异率测定　PEF平均每日昼夜变异率＞10%（连续7天，每日PEF昼夜变异率之和/7），则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

3.动脉血气分析　严重发作时PaCO2降低，可出现呼吸性碱中毒。气道阻塞严重时，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

4.胸部X线检查　哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态。合并感染时，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

5.特异性变应原的检测　测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素，变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。

【诊断要点】

1.诊断　①反复发作性喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、感染等因素有关；②发作时双肺闻及以呼吸相为主的哮鸣，呼气相延长；③症状可自行缓解或经治疗缓解；④排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；⑤症状不典型时应有下列三项中至少一项阳性：支气管舒张试验阳性、支气管激发试验或运动试验阳性、平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。

符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

2.严重程度与临床分期

（1）急性发作期　气促，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。胸闷、咳嗽等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，哮喘发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重度4级（表2-6）。

（2）非急性发作期（也称慢性持续期）　许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍不同频率或不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。目前应用较广泛的慢性持续期哮喘严重性评估方法为哮喘控制水平，分为控制、部分控制和未控制3个等级（表2-7）。

（3）临床控制期　患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。

【治疗】

目前尚无特效的治疗方法，但长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少复发乃至不发作，长期使用最少量或不用药物能使患者与正常人一样生活、工作和学习。

1.药物治疗　此类药物主要是舒张支气管，即支气管舒张药。

（1）缓解哮喘发作

1）β2肾上腺素受体激动剂（简称β2受体激动剂）　控制哮喘急性发作的首选药物。①首选吸入法，包括定量气雾剂（MDI）吸入、持续雾化吸入和干粉吸入等。定量吸入适于轻、中度急性发作期患者，短效β2受体激动剂尤适于夜间哮喘发作者，常用剂量为氨溴索或特布他林MDI，每喷100μg，每天3～4次，每次1～2喷。通常5～10分钟即可见效，可维持4～6小时。长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5μg，每天2次，每次1喷，可维持10～12小时。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，如氨溴索5mg稀释在5～20mL溶液中雾化吸入。②口服法，氨溴索2～4mg，特布他林1.25～2.5mg口服，每日3次。③注射用药，用于严重哮喘，如氨溴索0.5mg，静脉注射或滴注。

2）抗胆碱药　如异丙托溴铵为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可舒张支气管及减少痰液，与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。异丙托溴铵每次25～75μg，MDI，每日3次，或用100～150μg/mL的溶液持续雾化吸入。

3）茶碱类　目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。口服给药包括氨茶碱和控（缓）释茶碱，一般剂量每日6～10mg/kg，用于轻到中度哮喘。控（缓）释茶碱昼夜血药浓度平稳，不良反应较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12～24小时，可用于控制夜间哮喘。静脉给药主要应用于重、危症哮喘，静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6mg/kg，静脉滴注维持量为0.6～0.8mg/（kg·h）。日注射量一般不超过1.0g。

（2）控制或预防哮喘发作

1）糖皮质激素　当前控制哮喘发作最有效的药物。①吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，常用吸入药物有倍氯米松（BDP）、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入1周以上方能生效。②口服剂有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙），用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。③静脉用药。重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，常用量100～400mg/d，注射后4～6小时起作用。或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80～160mg/d）起效时间更短（2～4小时）。慎用地塞米松。

2）白三烯（LT）调节剂　可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如孟鲁司特、扎鲁司特。

3）抗IL-5治疗　抗IL-5单抗可减少患者体内嗜酸性粒细胞浸润，减少哮喘急性发作和改善患者生命质量。

4）其他　色苷酸钠是非糖皮质激素类抗炎药物，对预防运动或变应原诱发的哮喘最为有效。酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、氯雷他定、曲尼斯特对轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。

2.急性发作期的治疗　须尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

（1）轻度　每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg BDP）；出现症状时吸入短效β2受体激动剂，效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用吸入抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂。

（2）中度　吸入剂量一般为每日500～1000μg BDP；规则吸入β2受体激动剂或联合吸入抗胆碱药；或加用口服LT拮抗剂，如不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合吸入抗胆碱药），或口服糖皮质激素（＜60mg/d）。必要时静脉注射氨茶碱。

（3）重度至危重度　持续雾化吸入β2受体激动剂或联合吸入抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注地塞米松或甲泼尼龙等糖皮质激素；每日补充足够液体量；纠正酸碱失衡；氧疗；并发感染时积极抗感染；必要时进行无创通气或插管机械通气。

3.慢性持续期的治疗　哮喘的慢性炎症病理生理改变在急性期症状控制后仍然存在，因此必须制定长期治疗方案以预防哮喘再次发作。根据哮喘严重程度和控制水平选择合适的治疗方案（表2-8）。①基本原则：从第1步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择；在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。②同时兼顾以下原则：必须个体化，联合用药，以最小量、最简单的联合，副作用最小，达到最佳控制症状。

4.免疫疗法　①分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。通常采用花粉、螨、猫毛等特异性变应原做定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。非特异性疗法采用注射卡介苗、疫苗、转移因子等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。②目前采用基因工程制备的人工重组抗IgE单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘，已取得较好效果。

【护理诊断/问题】

1.气体交换障碍　与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。

2.清理呼吸道无效　与支气管痉挛、支气管黏膜水肿、痰液黏稠、无效咳嗽有关。

3.知识缺乏　与缺乏疾病防治知识有关。

【护理措施】

1.安全与舒适管理　①脱离变应原。立即使患者脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。外源性哮喘患者应避免接触过敏原，如改变其居住环境，室内不摆放花草，不使用羽毛制品；避免接触有污染的空气（如在房内吸烟、冷空气刺激等）、地毯、家具、皮毛等。②保持病室湿度在50%～70%，定期空气加湿；室温维持在18～22℃。③卧床休息，协助抬高床头使患者半坐或坐卧位，以利呼吸；保持床单位干燥、清洁；保持口腔清洁，咳痰后协助做好口腔护理或用漱口液漱口。

2.疾病监测　①常规监测。意识，呼吸频率、节律、深度及辅助肌是否参与呼吸运动，呼吸音与哮鸣音，动脉血气分析，肺功能。②夜间与凌晨易发哮喘，鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等过敏症状为哮喘发作前驱症状。③患者出现脱水、低血钾并发症时，应记录24小时出入水量并采取相应护理措施。④如哮喘严重发作且经治疗症状无缓解者，有神志改变者，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg者等严重患者，应做好机械通气准备。

3.对症护理　①病情不允许活动的卧床患者，鼓励患者在床上深慢呼吸，指导掌握有效的咳嗽排痰技巧；②哮喘或哮喘持续状态患者，大多数有缺氧现象，因此吸氧流量为每分钟1～3L，吸入氧浓度一般不超过40%，使PaO2提高到70～90mmHg，为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。在氧疗法中，需根据动脉血气分析的结果评价疗效。呼吸速率过快可使CO2过多排出，用漏斗状纸袋回收呼出的CO2的方法，可使呼吸速率减慢。

4.用药护理　应观察药物疗效和不良反应。①β2受体激动剂。指导患者按需用药，不宜长期、规律、单一、大量使用，以免出现耐受性。应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶，雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。静滴氨溴索时应注意控制滴速（2～4μg/min），用药过程中观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。②茶碱类。静注时浓度不宜过高，不宜过量，速度不可过快，速度不可超过0.25mg/（kg·min），以防中毒症状发生。其不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状，心律失常、血压下降和兴奋呼吸中枢作用，严重者可致抽搐甚至死亡。用药时监测血药浓度可减少不良反应的发生，其安全浓度为6～15μg/mL。发热、妊娠者及小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者不良反应增加。合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应加强观察。茶碱缓（控）释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。③糖皮质激素。吸入药物治疗，全身性不良反应少，少数患者可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，指导患者喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常同时使用2周后再逐步减少口服量，指导患者不得自行减量或停药。④其他。色苷酸钠及尼多酸钠，少数患者吸入后可有咽喉不适、胸闷，偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药吸入后，少数患者可有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予以强调。白三烯调节剂的主要不良反应是较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。

5.饮食护理　大约20%成年患者及50%患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘。饮食宜清淡、易消化、含足够能量，避免进食硬、冷、油煎食物，鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶以及某些食物添加剂如酒石黄、亚硝酸盐等易诱发哮喘发作食物。哮喘急性发作时，鼓励患者多饮水，每天饮水量2500～3000mL，以补充丢失的水分，稀释痰液。注意戒酒、戒烟。

6.心理护理　哮喘发作时的呼吸困难、濒死感常导致患者精神紧张、焦虑不安、失眠，其反复发作可引起患者心情抑郁。关心患者，及时了解其心理活动，发现情绪激动和紧张时，做好劝导工作，以解除因条件反射或心理失衡等因素导致发病。

【健康教育】

1.预防疾病　加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。避免情绪激动和过度疲劳，保持心理平衡，可以减少发作次数。

2.管理疾病

（1）整个治疗期间，坚持向哮喘患者进行哮喘知识教育和注意控制环境、避免诱发因素。在医生指导下坚持脱敏治疗。教育患者对哮喘有一定程度的了解，强调环境控制对治疗支气管哮喘的重要性。指导患者对哮喘的发病机制和发病本质知识的了解，告知患者通过长期规范的治疗可以有效控制哮喘，增强治疗的信心和依从性。

（2）自我监测病情。①峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症状之前最大呼气流速（PEER）下降，提示早期哮喘的发生。峰流速测定可判断哮喘控制的程度和选择治疗措施。如果PEER经常地、有规律地保持在80%～100%，为安全区，说明哮喘控制理想；如果PEER在50%～80%，为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗方案；如果PEER＜50%，为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。②指导患者监测病情的变化，有条件的患者可以记录哮喘日记。

（3）患者可携带含有支气管扩张剂的小型喷雾器（如必可酮、喘乐宁等）并教会患者正确的使用方法，强调如果出现哮喘发作先兆应立即使用，同时让患者保持平静，以迅速控制症状。气雾剂的使用方法如下：①打开喷口的盖，手拿着气雾剂（喷口朝下）并用力摇匀药液；②深呼气至不能再呼出气体时，将喷口放在口内；双唇包住喷口缓慢深吸气的同时按下药罐将药物喷出；③屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后再缓慢呼气。若需要多吸1次，应等待至少3分钟。