食物中的脂肪，与身体内的脂肪
体内存有的多余脂肪，是Ⅱ型糖尿病的头号危险因素；有高达90%的患者都超重。[33]这其中有什么关联呢？从某种程度上说，这种现象被称为溢出效应（spillover effect）。
有趣的是，无论你的体重增加或减少，在身体里的脂肪细胞数量在人成年后的变化并不大。脂肪细胞只是填入脂肪而膨胀，身体重量随之增加。因此当你的肚子变大时，不一定是产生了新的脂肪细胞，你只是将更多的脂肪塞进现有的细胞里。[34]对于超重和肥胖的人来说，这些细胞会变得非常庞大，以至于让脂肪溢进血液中，最终可能造成胰岛素信号堵塞，这点和吃下油腻食物的情形一样。
医生可以实际测量血液中游离脂肪的含量。一般而言，血液中的脂肪含量为每升100～500微摩尔（micromoles）。肥胖者的血液脂肪浓度为每升600～800微摩尔。而采用低碳高脂（low carb high fat）饮食的人，脂肪含量也会达到同样高的数值。对于身体偏瘦的人，如果采用高脂饮食，血液中的游离脂肪含量平均也能达到800微摩尔。因此，这样的超高数值，并非专属于肥胖者。采用高脂饮食的人，过多的脂肪从消化道最终进入血液里，因此，其血液中游离脂肪的含量，可能和严重肥胖的人一样高。[35]
同理，如果你处于肥胖状态但开始尝试健康饮食，血液中的脂肪情况仍然会和整天用培根和奶油果腹时类似。因为肥胖的身体可能会不断将脂肪送回血液中，不管你吃的食物是什么。无论你血液中脂肪的来源是什么，只要血脂含量上升，你从血液中清理葡萄糖的能力就会下降，这就是胰岛素抵抗——Ⅱ型糖尿病的起因。
而另一方面，相较于那些以肉食为主的人，以蔬食为主的人，其糖尿病的患病率会低很多。正如图1所示，饮食中的蔬食比例越高，糖尿病患病率越低。[36]根据一项针对89000名加州居民所做的研究，弹性素食者能将糖尿病的患病率降低28%，对那些每周而非每天吃肉的人，这是个好消息；而那些实行鱼素的人，则能将概率再削减一半。那么，完全规避肉类的蛋奶素者，又是如何呢？他们可将患病风险减少61%。至于维根者则更棒了，与每天吃肉的人相比，其糖尿病患病率降低了78%。
为什么会这样呢？
难道仅仅是因为实行蔬食的人，能够更有效地控制自己的体重吗？不完全是这样。即使与一般杂食的人有同样的体重，维根者的糖尿病风险仍不到一半。[37]原因可能在于植物性脂肪和动物性脂肪的区别。
图1 饮食结构与糖尿病患病率
饱和脂肪与糖尿病的关系
并非所有脂肪都会以相同的方式影响肌细胞。例如，棕榈酸酯（palmitate）是一种主要在肉类、乳制品和鸡蛋中发现的饱和脂肪，它会导致胰岛素抵抗。而油酸（oleate），这种多见于坚果、橄榄和牛油果（avacado）里的单不饱和脂肪（MSF），却能降低饱和脂肪的有害影响。[38]饱和脂肪会给肌细胞制造各种麻烦，可能导致自由基和有毒分解产物的累积，如神经酰胺（ceramide）和甘油二酯（diacylglycerol）[39]，从而造成炎症，甚至让线粒体功能失效，也就是干扰细胞内的小发电厂（线粒体）的运作。[40]这就是所谓的“脂肪中毒”（lipotoxicity）[41]，假如我们对人体进行活组织检查（biopsy），就会发现在肌细胞的细胞膜上聚积的饱和脂肪与胰岛素抵抗相关。[42]然而，单不饱和脂肪却能够被身体代谢处理，或者说可以安全储存。[43]
这种差异就可以解释为何蔬食能够更有效地防治糖尿病。研究人员比较了维根与杂食者的胰岛素抵抗和肌肉脂肪含量的关系。平均而言，饮食结构以蔬食为主的人，其体型更苗条。研究人员征集了一批体重相同的维根者和杂食者，以便观察蔬食是否有直接的好处，即是否能帮助瘦身，降低回流血液的脂肪。
结果呢？比起相同体重、体型相似的杂食者，维根者的小腿深层肌肉的脂肪含量明显较少。[44]研究发现，多吃蔬食的人具有较好的胰岛素敏感性、较好的血糖及胰岛素水平[45]，甚至也明显改善了胰岛素的源头——胰脏B细胞的功能。[46]
换句话说，蔬食显然对胰岛素的产生和运用这两方面都有好处。
预防糖尿病，这些东西要多吃
许多人群研究都显示，大量摄取裂豌豆（split peas）、鹰嘴豆、小扁豆及其他豆子的人往往体重较轻。相较于不太吃豆类的人，他们的腰围较纤细，胖子很少，而且血压也较低[47]。但这些好处，也许不是从豆类本身而来，而是因为多吃豆子的人多半采取健康饮食呢？为了找出关联性，研究人员使用了营养学研究中最强大的工具：介入性试验（Interventional trial）。研究人员不仅观察人们吃什么，还改变他们的饮食，看看会发生什么事。在这个试验里，他们用豆类做测试，在相同的热量限制下，看看多吃豆类所带来的影响。
减少腹部脂肪，可能是防止糖尿病前期发展为糖尿病的最好方法。减少热量摄取一直是大部分减重方案的核心，但有证据显示，通过控制食量来达到减肥目标的人，最终都会反弹。让自己挨饿的减肥法，几乎从来没有长期的效果。因此，假如我们能找到一种方法，可以多吃食物来获得同样的减重结果，不就太棒了吗？
研究人员将体重超标的受试者分为两组。第一组被要求吃小扁豆、鹰嘴豆、豌豆或白腰豆等豆类，一周吃5杯，除此之外，原来的饮食结构不做变动。第二组则被要求从每天的饮食中减少500卡路里的热量。猜猜看，最后谁会变得更健康？答案是按指示吃更多食物的第一组。研究证明，吃豆类在减小腰围和改善血糖上，跟减少热量摄取一样有效。而且吃豆类的受试者，还能改善胆固醇及调节胰岛素的分泌[48]。这对于超重又有Ⅱ型糖尿病风险的人，是令人振奋的好消息。他们无须减少食物的分量，也不必少量多餐，而是从改善饮食的质量下手：选择吃富含豆类的餐食。
饱和脂肪也可能伤害分泌胰岛素的胰脏细胞。我们在20岁左右时，身体就会停止制造新的B细胞（beta细胞或胰岛B细胞）。此后，一旦失去胰岛B细胞，就可能再也回不来了。[49]解剖研究显示，当Ⅱ型糖尿病在年龄稍长时被诊断出来时，胰岛B细胞可能已经被杀死一半了。[50]
有直接的证据可以证明饱和脂肪的毒性。如果让培养皿中的胰岛B细胞接触饱和脂肪[51]或LDL坏胆固醇，胰岛B细胞会开始死亡[52]。而坚果等高脂蔬食所富含的单不饱和脂肪，却没有观察到这样的情形[53]。当你吃下饱和脂肪，几个小时之内，胰岛素的工作和分泌都会受损[54]。血液中的饱和脂肪越多，引发Ⅱ型糖尿病的风险就越高。[55]
当然，就像不是每个抽烟者都会患肺癌一样，吃过多饱和脂肪的人也不见得都会患糖尿病。这其中还有遗传因子要考虑。但是，对于那些已经有遗传倾向的人而言，高热量及富含饱和脂肪的饮食，仍被认定是导致Ⅱ型糖尿病的一个原因。[56]
不用再挨饿，吃蔬果即可减重
如前所述，即使你没有吃过量脂肪，但你身上多余的脂肪可能还是会造成溢出效应——过度膨胀的脂肪细胞往往会让脂肪回流到血液里。以全蔬食减重的好处，就是无须严格控制食量或节食挨饿，也无须绞尽脑汁计算热量摄取，因为大多数的蔬食都是天生就营养素密度较高且热量密度较低。
水果和蔬菜平均含有80%～90%的水分。就像膳食纤维可以支撑起食物体积而不增加热量一样，水也是一个道理。实验显示，在不管热量的情况下，人们每餐习惯吃相同分量的食物，可能是因为胃中有“牵张感受器”（stretch receptor），在吃到一定体积的食物后会发送信号到大脑。而当这些食物大部分都是零热量成分的，比如膳食纤维或水，就表示你可以吃更多食物，而体重却不会增加多少。[57]
在图2中，上一排分别是热量为100卡路里的西蓝花、西红柿和草莓，下面一排是热量为100卡路里的鸡肉、奶酪和鱼，你可以比较它们的分量：热量相同，但体积却差很多。很明显，100卡路里的植物会让你更有饱足感，而同样100卡路里的动物性食物或加工食品，却只能让你吃个半饱而已。
这就是为什么全蔬食对于胃口较大的人是最好的选择。基本上你可以想吃多少就吃多少，完全不需要担心热量问题。
图2 卡路里含量为100时不同食物的相对重量
一项点对点的随机临床对照试验（head-to-head comparison）发现，蔬食击败了美国糖尿病协会所推荐的减重饮食。这个结果，是在不限制受试者的饮食、也不计算摄取的热量或碳水化合物的情况下得出的[58]。除此之外，多项相关研究报告也认为，除了减重效果，采取蔬食的人比起吃更多动物性食品的人，同时还改善了血糖水平，患心血管疾病的风险也降低了[59]。这些都是蔬食的好处。
糖尿病患者更容易发生中风及心脏衰竭[60]。事实上，没有心脏病史的糖尿病患者，与有心脏病史的非糖尿病患者可能有相同风险[61]。与常规的糖尿病饮食相比，蔬食更能提高胰岛素的敏感度，还能让LDL坏胆固醇的数值明显下降，从而降低患糖尿病与心脏病这两个头号杀手的风险[62]。话说回来，要在饮食上做出这样重大的转变，人们做何感想呢？就像欧尼斯医生的金句——我们是真的能活得更久，还是看起来活得更久？[63]
显然，将饮食结构改为蔬食的人大都很满意。蔬食有这么多好处，原因之一是，人们不仅是测量指标发生了好转，往往自己也能感觉到好多了。在一项关于减重的随机临床实验中，糖尿病患者被分成两组：一半人采用糖尿病组织所建议的传统糖尿病饮食；另一半人则采用蔬食，主要是蔬菜、谷物、豆类、水果和坚果。6个月后，蔬食组比起传统饮食组，生活质量和情绪评分明显更高。相较于传统饮食组，蔬食组成员感觉自己受到的限制比较少。此外，去抑制（disinhibition）效应[8]降低，意思是说吃蔬食的患者不太会暴饮暴食，而且也不容易感到饥饿。这两点可以帮助受试者长期维持这种饮食方式[64]。因此，蔬食不仅有更好的效果，还更容易长期坚持。而且，随着情绪的改善，对身体和精神健康都有好处（更多相关内容请参见第12章）。
想要把糖尿病患病风险降到最低，只吃一点肉是否有影响？中国台湾的研究人员试图回答这个问题。过去，亚洲人的糖尿病发病率一直很低。然而，近年来，糖尿病的扩散程度已经接近流行病情形，这与亚洲饮食的西化情况相吻合。不同于素食者与现代杂食者的对比研究，中国台湾的研究人员要拿来对比的，是素食者以及那些采用亚洲传统饮食的人（通常吃少量的鱼和肉）。亚洲女性平均每周只吃一份肉，而男性则每隔几天就吃一份[65]。
无论是素食组还是传统饮食组都遵循健康饮食，像汽水一类的垃圾食品都不会碰。这4000名受试者除了饮食相似性，研究人员也考虑了他们的体重、家族病史、运动和吸烟等条件，结果发现素食男性和偶尔肉食者相比，患糖尿病的概率只有一半。其中女素食者患糖尿病的概率甚至降低了75%。如果完全规避肉类，不管是糖尿病前期还是糖尿病，患病风险都明显低于蔬食为主、偶尔吃鱼和肉的人。而那些采用更严格蔬食的人，他们的糖尿病患病率是0[66]。
食品污染也会增加糖尿病的发病率
肥胖率的大幅上升，被完全归咎于饮食过量和缺乏运动。但有没有可能，还存在其他跟食物有关的因素？科学家已经开始寻找释出到环境中的所谓“肥胖因子”，也就是那些可能会破坏新陈代谢、更易导致肥胖的化学污染物。被污染的食物，是让我们接触这些化学物质的主要来源，其中，95%可能来自动物性脂肪的摄取[67]。这有什么大不了的？美国一项全国性的研究发现，那些血液中污染物质最多的人，患糖尿病的概率相当惊人，是普通人的38倍[68]。哈佛大学的研究人员发现，特别是“六氯苯”这种化学物质，更是引发糖尿病的高危险因子[69]。
在各超市的调查中发现，沙丁鱼罐头的六氯苯污染最严重，而鲑鱼则被认为是污染最严重的鱼类。在鲑鱼片里，曾经检验出了24种杀虫剂[70]。养殖鲑鱼可能是最糟的，含有比野生鲑鱼多10倍以上的第一类毒性化学物质多氯联苯。[71]
六氯苯和多氯联苯一类的工业毒素，在几十年前就已被全面禁止。那么，它们又为何会成为造成糖尿病患病率上升的原因呢？这个问题的答案，可能与肥胖流行有关。研究人员发现，比起身材消瘦的受试者，这些毒性化学物质和糖尿病之间的关联性，在肥胖的受试者身上更强，因此体内脂肪，很可能就是这些污染物质的温床[72]。超重的人，极可能将有毒的废弃物质储存在臀部，就像随身携带着一个毒物垃圾场。如果没有减掉足够的重量，身上带有鲑鱼污染物质的人，可能需要50～70年的时间才能清除掉体内的这些化学物质[73]。
那些完全不吃肉的人，是否有营养不足的问题？为了找到答案，研究人员观察了分布在全美的1.3万人的一日生活。他们比较了肉食者和素食者所摄取的营养。研究结果发现，在摄取同样热量的条件下，素食者所摄取到的所有营养素几乎都比肉食者多，包括膳食纤维、维生素A、维生素C、维生素E、B族维生素、硫胺素、核黄素、叶酸，以及更多的钙、镁、铁和钾等矿物质。此外，蔬食中许多特别丰富的营养素，是大多数美国人平常摄取不足的，比如维生素A、维生素C、维生素E，更别提膳食纤维、钙、镁和钾了。此外，完全不吃肉的人吃进有害物质的机会也较少，比如钠、饱和脂肪及胆固醇等[74]。
在体重管理方面，完全规避肉食的人，每天摄取的热量比一般人平均少了364卡路里[75]。这是绝大多数采用传统减肥法的人非常渴望减掉的热量，我的意思是，无肉饮食可以当成限制热量摄取的减肥餐的“吃到饱”版本，因为你不必计算热量，也不用限制要吃多少。
那些采用蔬食的人，静止代谢率可以比一般人高出11%。[76]这意味着素食者甚至在睡梦中也能燃烧更多的热量。为什么会这样？可能是因为素食者身上有一种“肉碱酰基转移酶”（carnitine acyltransferase），这是脂肪分解酶的更高基因表现，可以有效地将脂肪运送到细胞的线粒体（这是脂肪的燃烧体）[77]。
所以谈到肉类时，热量就不是那么单纯了。欧洲有一项研究“欧洲癌症和营养前瞻性研究——体育活动、营养、饮酒、戒烟、外食与肥胖”（EPIC-PANACEA），多年来追踪上万名男女的健康状况，堪称是有史以来针对吃肉和体重关联的一项规模最大的研究。研究人员发现，即使在控制热量后，肉类摄取量仍然明显与体重增加有关。这表示，如果有两个人吃了相同热量的食物，吃更多肉的那个人通常体重会增加更多[78]。