第三节 医务人员职业暴露防护制度
一、目的
防止医护人员在医疗相关活动中暴露于可能带有致病因子的污染物而发生感染，采取有效的防护从而减少和避免感染性物质暴露引起的职业损伤。
二、术语和定义
1.职业安全
以防止医务人员在医疗相关活动中发生各种伤亡事故为目的，在规章制度、工作条件、教育培训等方面所采取的相应措施。
2.防护措施
避免医务人员在工作中接触感染性物质而采取的隔离、屏蔽、个人防护等措施或手段。
3.个人防护用品
为使职工在职业活动过程中免遭或减轻事故和职业危害因素的伤害而提供的个人穿戴用品。
4.职业暴露
指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露及其他职业暴露。
5.血源性病原体
指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（heptitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（heptitis C virus，HCV）和人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等。
6.职业接触
指医务人员在医疗相关活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触病原体的状态。
7.非胃肠道接触
指医务人员在医疗相关活动中，通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或黏膜屏障接触病原体的状态。
8.污染
指工作环境、物体内或其表面存在病原体或者其他潜在传染性物质的状态。
9.被污染的衣物
指被含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质污染，或者可能包裹有污染锐器的衣物。
10.标准预防
认定患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质者必须采取的防护措施。标准预防是根据普遍预防原则，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制病原体职业接触的程序和措施。
11.特殊预防
基于传播方式的隔离。对确诊或可疑的传染患者在标准预防的基础上，采取附加预防。
12.接触后预防
在接触可能感染病原体的血液或其他体液之后，应立即采取的一整套预防控制措施，包括应急处理、对接触源的评价、对接触者的评价和接触后预防措施、咨询与随访等。
13.被污染的锐器
指被污染的能刺破皮肤的物品。包括使用后的注射针、穿刺针和缝合针等针具，各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。
三、适用范围
适用于全体医务人员及相关工作人员。
四、标准预防和特殊预防
（一）标准预防的基本特点
1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
2.强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，也要防止从医务人员传至患者。
3.针对所有为患者实施操作的全过程。
（二）标准预防的措施
1.工作人员更换工作鞋及干净整洁工作服进入血液净化中心。不戴戒指、耳环；不着工作服进食堂及离院外出，不在治疗区域进食或饮水。
2.操作前后要做好手卫生，进行操作时按要求规范使用个人防护用品，包括戴口罩、手套等，必要时穿戴个人防护用品（穿隔离衣、戴护目镜或面罩等）。操作后不能用污染的手或戴手套接触清洁物品，例如使用电脑、电话机等。
3.处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手，规范处置锐器以防锐器伤。
4.妥善存储化学消毒剂。配制时应戴防护手套、口罩，防止消毒液溅到皮肤、眼内，一旦溅到应及时用清水冲洗。
5.工程师在维修机器时应做好防护措施，如戴手套、口罩。
6.工勤人员在收集整理透析器、血路管时，需要戴围裙、袖套、手套和口罩等防护措施，接触污染物品时要戴一次性手套，处理完后要脱去手套并洗手，不能用污染的手碰触清洁物品。
7.对从事透析的医务人员应定期进行乙型肝炎和丙型肝炎标志物监测。对于乙型肝炎阴性的人员建议注射乙肝疫苗。
8.对中心的环境、床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，从相对清洁到相对污染，分区多块消毒。遇有污染时应随时消毒。可重复使用的医疗用品、设备，在不同患者间使用需要进行清洁、消毒或灭菌。
9.医务人员遇针刺伤后
（1）紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能地挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜可用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液进行消毒并包扎伤口。
（2）填写《医务人员职业暴露登记表》，交中心的医院感染管理部门备案。
（3）被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。对接种过疫苗，并且乙型肝炎表面抗体（heptitis Bsurface antibody，HBsAb）阳性者，一般无须特殊处理。被HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，推荐进行基线和3～6月后丙肝抗体、HCV RNA和肝功能检查，目前不推荐采用接触后预防措施。被梅毒阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射长效青霉素，同时进行梅毒指标的检查。
（三）特殊预防
根据病原体传播途径采取的隔离措施，包括保护性隔离、接触隔离、飞沫隔离和空气隔离。对需要采取特殊预防的患者，如独立透析中心若无相应条件，应将此类透析患者转诊至上级医院进行透析治疗。
（四）标准预防和特殊预防相结合
对需要采取特殊预防的患者，应该首先保证做好标准预防。标准预防是独立透析中心中感染预防和控制的基础，特殊预防应该和标准预防相结合。
五、个人防护用品的使用
（一）手套
1.接触血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
2.进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、黏膜时，应戴无菌手套。
3.手部皮肤破损而有可能接触患者血液、体液时，应戴双层手套。
4.接触保护性隔离患者，接触不同患者须更换手套，手套被污染后应立即更换。
5.对感染性疾病，如传染病患者、多重耐药菌感染（或病原菌定植）患者等实施操作时，应戴手套。
6.从潜在污染区进入污染区时，应戴手套。
7.运输废弃物的人员必须戴厚质乳胶清洁手套。
8.操作完毕脱去手套后应洗手，必要时进行手消毒。
（二）口罩、护目镜、面罩
1.接触保护性隔离患者、进行体腔穿刺等操作时，应戴医用外科口罩。进入手术室戴系带的医用外科口罩。
2.接触或可能接触空气隔离患者或近距离（1米以内）接触飞沫隔离患者时，戴医用防护口罩。在进行诊疗、护理、操作，与患者近距离接触，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，根据可能产生喷溅的范围大小合理选择防护眼罩或全面型防护面罩。
3.护目镜、面罩佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应进行清洁与消毒。
（三）隔离衣
1.为需要采取接触、飞沫隔离的患者进行近距离操作时，需要穿隔离衣。
2.可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿戴具有防渗透性的隔离衣。
3.对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤、骨髓移植患者等做透析治疗护理时，应穿隔离衣。
（四）防护服
接触甲类传染病或按甲类传染病管理的透析患者时；接触经空气传播、飞沫传播、气溶胶传播的传染病透析患者，可能受到患者血液、体液、排泄物喷溅时，应穿防护服。
（五）帽子
进入手术室半限制区时必须戴外科帽子。
（六）围裙（不作为基本要求）
1.一次性防水围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。
2.重复使用的围裙，用后应及时清洗与消毒。
3.遇有破损或渗透时，应及时更换。
4.可能有分泌物及其他污染物喷溅、配制消毒液时，应穿防水围裙。
六、个人防护用品穿戴与脱卸流程
（一）穿戴防护用品应遵循的程序
1.清洁区进入潜在污染区
洗手→戴帽子→穿防护工作衣裤→换防护工作鞋→进入潜在污染区。手部皮肤有破损时应戴乳胶手套。
2.潜在污染区进入污染区
戴医用防护口罩→穿隔离衣或防护服→必要时戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。
（二）脱防护用品应遵循的程序
1.医务人员离开污染区进入潜在污染区前
摘手套、手卫生→摘护目镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→手卫生（洗手或手消毒）。用后物品分别放置于专用污物容器内。
2.从潜在污染区进入清洁区前
洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。
（三）穿脱防护用品的注意事项
1.医用防护口罩的效能可持续应用6～8小时，污染或潮湿时及时更换。
2.离开隔离区前对佩戴的护目镜或防护面屏需要进行消毒，如用75%酒精或消毒湿巾擦拭。
3.医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。
4.接触疑似患者，防护服应在接触的每个患者之间进行更换。
5.防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。
6.戴医用防护口罩应进行面部密合性试验。
7.如遇特殊情况，个人防护用品的穿戴和脱卸流程按国家要求进行。
（四）口罩的佩戴脱卸方法
1.外科口罩的佩戴方法（图4-2）
（1）口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中部（图4-2a），然后再将下方带系于头部下方（图4-2b）。
（2）将双手指尖放在鼻夹上，从中间位开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹（图4-2c）。
（3）调整口罩上下位置，以保证全部遮盖面部（图4-2d）。
2.外科口罩的脱卸方法
（1）先解开下面的系带（图4-2e），再解开上面的系带（图4-2f）。
（2）用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内（图4-2g），脱卸时勿触摸口罩外面。
图4-2 医用外科口罩佩戴脱卸方法
3.医用防护口罩的佩戴方法（图4-3）
（1）一手托住防护口罩（图4-3a）。
（2）将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部（图4-3b）。
（3）用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下，再将上方系带拉至头顶中部（图4-3c）。
（4）将双手指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按鼻夹，并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁的形状塑造鼻夹（图4-3d）。
（5）进行口罩密闭性测试，检查口罩是否存在漏气或者阻碍呼吸的情况（图4-3e）。
4.医用防护口罩的脱卸方法
（1）先摘取下系带（图4-3f）。
（2）再拉住上系带（图4-3g），随后双手向前将口罩拉离面部（图4-3h），摘取过程中不要触摸口罩外面（污染面）。
（3）捏住系带，将废弃口罩丢入黄色医疗废物垃圾桶中（图4-3i）。
图4-3 医用防护口罩佩戴脱卸方法
5.注意事项
（1）不应一只手捏鼻夹。
（2）医用外科口罩为一次性使用，摘下后立刻丢弃，非必需场所不佩戴。
（3）口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换。
（4）每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。检查方法将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应按图4-3d、图4-3e调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。
（五）护目镜或防护面罩的摘戴方法（图4-4）
1.戴护目镜或防护面罩的方法
戴上护目镜或防护面罩，调节舒适度，注意与帽子、口罩密合性（图4-4a、图4-4b）。
2.摘护目镜或面罩的方法
低头，双手捏住靠近头部或耳朵的一侧摘掉（图4-4c、图4-4d）。
图4-4 护目镜或防护面罩的摘戴方法
（六）无菌手套脱戴方法
1.戴无菌手套方法（图4-5）
（1）打开手套包，一手掀起口袋的开口处（图4-5a）。
（2）另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上（图4-5b）。
（3）掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面（图4-5c）。
（4）将手套戴好，然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面（图4-5d）。
2.脱手套的方法
（1）用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下（图4-5e）。
（2）戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘，将手套脱下（图4-5f）。
（3）用手捏住手套的内面，放置医疗废物容器内（图4-5g）。
3.注意事项
（1）诊疗、护理不同的患者之间应更换手套。
（2）操作完成脱去手套后，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时手消毒。
（3）操作时发现手套破损时，应及时更换。
（4）戴无菌手套时，应防止手套污染。
图4-5 无菌手套脱戴方法
（七）隔离衣与防护服的穿脱方法
1.穿隔离衣的方法（图4-6）
（1）右手提衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，露出左手（图4-6a）。
（2）换左手持衣领，右手伸入袖内，露出右手，勿触及面部（图4-6b）。
（3）两手持衣领，由领子中央沿着边缘向后在颈部系好（图4-6c）。
（4）再扎好袖口（图4-6d）。
（5）将隔离衣的一边（约在腰下5cm）渐向前拉，见到边缘捏住（图4-6e）。
（6）同法捏住另一侧边缘（图4-6f）。
（7）双手在背后将衣边对齐（图4-6g）。
（8）向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后折叠处（图4-6h）。
（9）将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好（图4-6i）。
2.脱隔离衣的方法
（1）解开腰带，在前面打一活结（图4-6j）。
（2）解开袖带，塞入袖袢内，充分暴露双手，进行手消毒（图4-6k）。
（3）解开颈后带子（图4-6l）。
（4）右手伸入左手腕部的袖内，拉下袖子过手（图4-6m）。
（5）用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧袖子（图4-6n）。
（6）双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣（图4-6o）。
（7）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区；如果悬挂污染区外，则污染面向里。
（8）不再使用时，将脱下的隔离衣污染面向内，卷成包裹状，放置医疗废物容器内或放入回收袋中（图4-6p）。
图4-6 隔离衣的穿脱方法
3.穿脱防护服的方法（图4-7）
（1）连体或分体防护服，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。
（2）脱分体防护服时应先将拉链拉开（图4-7a）。向上提拉帽子，使帽子脱离头部（图4-7b）；脱上衣，将污染面向里放入医疗废物袋（图4-7c）；脱下衣，由上向下，边脱边卷，污染面向里（图4-7d），脱下后置于医疗废物袋（图4-7e）。
（3）脱连体防护服时，先将拉链拉到底（图4-7f）。向上提拉帽子，使帽子脱离头部，脱袖子（图4-7g、图4-7h）；由上向下，边脱边卷（图4-7i），污染面向里，直至全部脱下后放入医疗废物袋内（图4-7j）。
图4-7 防护服的穿脱方法
4.注意事项
（1）隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。
（2）穿前应检查隔离衣和防护服有无破损；穿时勿使衣袖触及面部及衣领，发现有渗漏或破损应及时更换；脱时应注意避免污染。
七、锐器伤的预防
1.操作在光线充足的地方进行。
2.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
3.禁止将已使用的注射器再次套帽。
4.禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5.禁止用手弯折或拔除污染针与其他锐器，必须用机械方法。
6.禁止将针头放置在床边、小车顶部。
7.使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒。
8.使用具有安全性能好的注射器、输液器。
9.采集患者血液、体液标本时要注明隔离标记，采用真空采血系统，执行安全注射。
10.应及时处理针头及其他锐利器械，避免集中处理时的二次损伤。
11.有关血液与感染性材料的操作应减少溅出物、滴液。
12.手术时使用消毒盘传递器械，不直接传递，不直接用手安装锐利器械，借助工具。
13.定期进行自我检查，及时发现破损的皮肤及黏膜，及时处理，及时采取措施。
14.如果发生锐器伤，首先要保持镇静，戴手套者迅速、敏捷地按常规脱去手套，按锐器伤处理流程处理。
八、宣教培训
1.培训对象
全体医务人员、工程技术人员、后勤人员、患者及家属。
2.培训方式
授课、示范、网络课件、宣教等。
3.培训内容
（1）医院感染的职业安全制度。
（2）个人防护用品的正确使用。
（3）标准预防和特殊预防的概念和操作。
（4）职业暴露的报告。