五、急诊处理
气胸的治疗目的是促进患侧肺复张，消除病因及减少复发。治疗具体措施包括保守疗法，胸腔穿刺、胸腔闭式引流、经胸腔镜手术或开胸手术等。治疗方案不单纯依据胸片显示的气胸量大小，应根据气胸的类型与病因、患者气胸发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等综合因素制订个体化的治疗方案。
（一）快速评价与稳定
张力性气胸或大量气胸患者可出现晕厥和心输出量下降。对于出现情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识不清、心动过速、血压下降、低氧血症、气管向健侧移位的患者，应给予紧急处理，而不应等待影像学检查结果。紧急处理包括即刻高流量吸氧，并用18G消毒针从患者锁骨中线第二肋间刺入。气体快速溢出所发出的嘶嘶声可证实诊断。穿刺抽气直至患者呼吸窘迫程度减轻，保留原位的套管，并在腋中线放置胸管引流。
（二）保守治疗
主要适用于肺压缩约20%，首次发病、无明显症状的闭合性气胸。严格卧床休息，酌情镇静、镇痛。一般7～14d可自行吸收。
1.吸氧 吸氧可改善患者呼吸困难及低氧血症，并促进胸腔内气体的吸收。未吸氧时，气胸每日的吸收率约1.25%。高浓度吸氧治疗可加快胸腔内气体的吸收，可提高3～4倍气胸吸收率。吸氧能降低血氮水平，提高胸膜腔和血的氮张力梯度差，从而增加氮吸收，促进其他气体吸收。另外，发生气胸后可伴有通气/灌注比例失调、解剖分流和无效腔。因此，吸氧为治疗气胸的基本措施，通常吸氧流量为3L/min以上。
2.保守治疗时需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24～48h内，及时发现需要安置胸腔闭式引流的病例，以免延误病情。如患者年龄偏大并有肺基础疾病如肺气肿，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上也不主张保守治疗。
3.针对肺基础疾病的治疗 如因肺结核并发气胸，应予抗结核药物；慢性阻塞性肺疾病合并气胸者应注意积极控制肺部感染，解除气道痉挛等。
（三）排气治疗
1.胸腔穿刺抽气
抽气治疗可加速肺复张，迅速缓解气胸症状。适合于肺压缩约20%，有呼吸困难、但心肺功能尚好的闭合性气胸患者。穿刺点通常选择患侧锁骨中线第二肋间，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，连接50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一次抽气量不宜超过1 000ml，每日或隔日抽气一次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重的并发症。
2.胸腔闭式引流
适用于气胸气体量大、张力性气胸、胸腔穿刺抽气效果不佳的交通性气胸、心肺功能较差而症状较重的闭合性气胸及反复发作的气胸患者。置管部位一般多取锁骨中线第二肋间或腋前线第四、第五肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行胸腔闭式引流进行排气引流。
若经水封瓶引流后，肺仍不能复张，可在引流管加用负压吸引装置。一般负压-10～-20cmH2O，如果负压超过设置值，则空气由压力调节管进入调压瓶，因此，胸腔所承受的吸引负压不超过设置值，可避免过大的负压吸引导致肺损伤。
闭式负压吸引宜连续负压吸引，如经12h后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，停止负压吸引，观察2～3d，经透视或胸片证实气胸未再复发后，即可拔除引流管，用凡士林纱布覆盖手术切口。
水封瓶应放在低于患者胸部的地方，以免瓶内的水反流进入胸腔。应用各式导管引流排气过程中，应注意严格消毒、无菌操作，防止发生感染。
（四）手术治疗
经内科治疗无效的气胸患者可考虑手术治疗，主要适用于长期气胸、血气胸、交通性气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不张或影像学有多发性肺大泡者。手术治疗成功率高，复发率低。
（五）胸膜粘连疗法
主要适用于不能耐受手术或拒绝手术者：
1.持续性或复发性气胸。
2.双侧气胸。
3.合并肺大泡。
4.肺功能不全，不能耐受手术者。
通过理化因素刺激胸膜表面产生无菌性炎症反应，致使胸膜壁层和脏层粘连，胸膜腔闭塞。常用的硬化剂有多西环素、滑石粉等。胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。
（六）并发症及其处理
1.纵隔气肿与皮下气肿
①气体从破裂肺泡口逸出进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体则沿血管鞘进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，形成皮下气肿。②张力性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。
大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。高浓度吸氧有利于纵隔气肿吸收。如出现以下情况，应考虑行胸骨上窝切开排气：出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射（疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧）；出现发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失，心音遥远、心尖部可听到清晰地与心跳同步的“卡塔”声（Hamman征）；X线检查于纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。
2.复张性肺水肿
大多发生于患侧，偶尔发生于双侧甚至健侧。年轻、大范围和长时间肺不张，以及抽气过多、肺复张速度过快时易发生复张性肺水肿。临床表现为抽气或排气后出现持续性咳嗽、胸闷，如不及时处理，可出现咳大量白色泡沫痰或粉红色泡沫痰。复张性肺水肿大多发生于术后即刻，也可晚至术后3d。应及时发现给予相应处理包括患者半卧位，吸氧、给予利尿剂治疗，一般情况下效果良好。必要时可经面罩给予持续正压通气治疗。处理若治疗不及时，患者症状持续加重，可导致死亡。
3.血气胸
自发性气胸伴有胸膜腔内出血，常与胸膜粘连带内血管撕裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸手术结扎出血的血管。
总之，对于气胸的治疗有：观察、吸氧、导管排气、胸腔镜手术和胸廓切开置管术。治疗的决策必须做到个体化，并且考虑到如下因素：肺压缩程度、症状严重程度、基础肺部疾病的表现、并发症、既往病史、患者的依从性、引流气体的多少和持续时间及随访监测可行性。