第一章 脑干出血外科治疗发展史
脑干出血的外科治疗历史相对较短。CT出现之前，大部分研究集中在临床表现及病理研究上，诊断往往依靠尸检来明确。CT出现之后，发现脑干出血预后并非像之前报道的那样，死亡率高达90%，仍然有部分患者预后较好，而且有学者开始尝试通过外科手术来治疗脑干出血。
一、脑干出血的发现
脑干出血（brainstem hemorrhage, BSH）最早于1812年由Cheyne首次在关于脑卒中与嗜睡一文中有所描述。Cheyne即后来Cheyne-Stokes呼吸异常模式发现者之一。1932年Dandy首次报道了1例原发性脑干血肿。1939年Környey详细描述了一例脑桥出血患者从发病到死亡再到尸检的完整过程。1973年罗马尼亚神经外科医生Arseni报道了2例原发性脑干血肿并回顾之前所有11例类似病例，指出原发性脑干血肿（haematoma）与出血（haemorrhage）鉴别要点，如脑干血肿局限，发病缓慢，以偏瘫、面瘫及轻度意识障碍为主要临床表现；而脑干出血则发病突然，进展迅速，患者多出现昏迷、高热、呼吸障碍、四肢瘫等。作者之所以强调原发脑干血肿与出血鉴别的重要性，因为他们认为两者治疗方式截然不同，脑干血肿以手术治疗为主，而脑干出血则只能保守治疗。这里提出的脑干出血即是高血压性脑干出血的雏形。但直到1988年，Mangiardi才明确将高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage, HBSH）与其他脑干出血性疾病区别开来。按照他的定义，高血压性脑干出血是发生在老年患者的弥漫性脑干出血性疾病，伴有严重且不可逆的神经功能障碍，因此死亡率极高。特别指出HBSH常常合并有系统性高血压，需要与脑干海绵状血管畸形相鉴别。
二、高血压性脑干出血外科治疗发展史
高血压性脑干出血的外科治疗发展史离不开CT的临床应用。CT自1972年发明出来以后，于1974—1976年开始应用于临床，1980年才真正普及。因此，高血压性脑干出血的外科治疗始于20世纪80年代末，起自亚洲国家。最早的手术治疗方式是立体定向下脑干出血血肿穿刺引流。立体定向技术治疗脑出血是1978年由Backlund等学者首次报道，其原理是在CT计算引导下精准定位，首次尽可能抽出液化血，后期通过注射溶血酶溶解固态血凝块引流。该治疗方式优点是无须开颅，减少了开颅显微手术对患者脑干及其他部位重要组织结构的损伤。此方法操作步骤也比较简单，应用操作时间比较短，精准定位血肿位置，适合难以承受开颅手术以及年老体弱的脑干出血患者。另外，定向血肿穿刺抽吸术手术难度和对手术条件的要求并不高，便于在基层医院实施及推广。缺点同样显著，如血肿的清除是缓慢进行，血肿对脑干组织的毒性作用持续存在；血肿溶解引流往往不彻底，术后血肿残留；再者，定向穿刺抽吸术往往需要出血稳定之后进行，超早期穿刺血肿出血风险较大；与开颅手术不同，定向穿刺抽吸术不能处理责任血管，术后再出血可能性较大。1989年，日本学者Takahama等首次报道了立体定向穿刺抽吸血肿手术治疗脑干出血的疗效，研究对象为9例高血压性脑干出血手术患者，对照组为同期46例保守治疗患者。手术时间在出血后4~22天，平均7.7天。结果显示手术组患者预后倾向优于保守治疗组；对术前意识障碍较轻者（日本昏迷评分JCS 10~100分）或血肿呈单侧基底被盖型及双侧被盖型患者，手术治疗还可改善神经功能。1990年，另一位日本学者Shitamichi同样予以CT立体定向穿刺抽吸脑桥血肿，将预后分为好、一般、差和死亡四个级别，比较20例手术患者（平均年龄57.1岁，血肿量6.5mL）与25例保守患者（平均年龄59.5岁，血肿量10.5mL）的预后情况，发现手术患者9例恢复良好，4例一般，7例预后差。按照入院意识状况进行分层分析，结果显示浅昏迷患者（JCS100分）无论何种治疗方式预后皆好，昏迷-深昏迷患者（JCS 200~300分）保守组死亡率达到90%，而手术组为0；按照血肿量进行分层，结果显示5mL以下者两组预后良好，5~10mL者手术疗效好于保守治疗，>10mL者手术疗效差但保守治疗无一存活。这一研究结果显示手术治疗能够改善重症脑干出血预后。2001年，日本学者Hara等再次证明了立体定向穿刺抽吸术在治疗脑干出血中的作用。37例脑干出血患者入院意识从嗜睡到浅昏迷，其中1988—1990年及1995—1996年两个时间段共18例患者行CT定位下立体定位抽吸手术治疗，而1991—1994年间19例保守治疗患者为对照组。3个月后手术组13例患者意识改善明显，而保守组只有8例患者意识恢复良好。
1998年，韩国学者Hong JT等探讨了手术时机与预后的关系。13例重型高血压性脑桥出血患者手术前格拉斯哥昏迷评分4~9分，血肿量10mL以上，分为发病24小时内早期开颅手术组和晚期开颅手术组，晚期手术组为发病后保守治疗6~20天后病情恶化患者，结果显示早期手术不能获益，而晚期手术4例患者有3例格拉斯哥昏迷评分恢复到7~11分，因此他们认为对部分保守治疗期间病情恶化的患者可能有效。此研究结果与通常认为的脑出血应尽早手术，以尽快解除血肿压迫及减少血肿脑组织毒性作用时间的观点相左，结论是否是由于脑干出血手术治疗特殊性还是受纳入样本量太少，抽样误差大影响仍需进一步论证。
2007年德国学者Rohde等从病理生理机制的角度报道了58例自发性脑干血肿的治疗经验。他们将脑干血肿分为两大类：动脉血管疾病相关（arteriopathic）和非动脉血管疾病相关（non-arteriopathic）。前者往往伴发高血压，后者常由海绵状血管畸形引起。对于前者，他们认为患者一发病就出现昏迷等严重意识障碍意味着脑干网状激活系统直接破坏，无论手术与否，这种原发损伤是不可逆的，意识障碍不可能恢复，因此针对此类患者不推荐手术治疗，文中15例此类患者11例保守治疗，4例合并脑积水仅行脑室外引流，无一例存活。这种观点代表了欧美主流观念。Lawton教授是美国巴洛神经研究所主席，脑血管病领域的著名教授，他发表评论文章指出高血压性脑干出血手术治疗是徒劳的。当然，这种观点的提出是基于西方国家的价值观，即“生活质量高于生命本身”，因此具体治疗方式需要结合当地实际情况而定。
2011年，韩国学者Jang JH等报道了迄今为止病例数量最大的脑干出血手术治疗的病例对照研究，86例患者行立体定向穿刺抽吸术或开颅血肿清除术或单纯脑室外引流术，结果认为手术治疗（不同手术方式如开颅、立体定向抽吸、脑室外引流）可以降低30天死亡率，但不能改善90天神经功能预后（改良Rankin评分）。由于手术纳入了单纯脑室引流的手术方式，因此血肿清除的疗效结果受到一定程度的影响。
上述研究对象绝大多数是重型脑干出血患者，即术前意识差（格拉斯哥昏迷<12分），合并血肿量大（>5mL）的病例。轻型脑干出血患者往往接受保守治疗后恢复良好，对此类出血手术是否能进一步改善预后仍不清楚。2018年德国学者Ichimura等报道了5例轻型原发性脑干出血患者（血肿量<5mL，非昏迷患者）的显微手术治疗结果，发现5例患者神经功能预后评分明显改善，其中3例意识障碍患者术后明显改善，4例偏瘫患者运动功能改善，3例动眼神经损害患者中2例有改善，2例面神经功能障碍者全部改善，1例自发呼吸功能改善。此项研究填补了轻型脑干出血手术治疗的空白。值得注意的是，轻型脑干出血的手术要求更高，应该是在不增加新的神经功能废损的基础上进行。同样，此研究病例数少，疗效需进一步研究观察。
国内高血压性脑干出血的手术治疗开始于20世纪90年代末。如1999年诸葛启钏报道了CT监护立体定向幕上入路抽吸治疗高血压性脑干血肿，38例治疗后，死亡21例（55.3%）；2003年张月高等对4例高血压性脑干出血进行显微手术治疗，术后均存活良好。特别提出的是，四川大学华西医院游潮教授于2005年在国内首次成立高血压脑出血亚专业组，专门研究高血压脑出血疾病，先后就高血压性脑干出血的手术指征、手术策略及手术预后预测等手术各方面进行系统研究，对高血压性脑干出血手术治疗的推广做出了突出贡献。提出具体手术指征如下：①血肿量>5mL，血肿相对集中；②格拉斯哥昏迷评分<8分，伴神经功能进行性恶化；③生命体征不平稳，特别是需要呼吸机辅助呼吸的患者；④患者家属手术治疗意愿强烈。同时提出显微镜直视下“脑干无牵拉、血肿轻吸引、责任血管弱电凝”的操作要点。作者进一步总结按照此手术指征进行手术的患者预后，发现手术患者1个月死亡率为31.1%，15.6%的手术患者在术后3个月神经功能恢复良好。多因素结果分析显示血肿量，入院时格拉斯哥昏迷评分，出血分型与死亡有关，而血肿量，入院格拉斯哥昏迷评分，血肿纵向扩展与神经功能恢复有关。随后的对比研究显示46例手术治疗与240例保守治疗患者相比，手术治疗明显降低6个月死亡率（30.4%vs 70.4%），尤以发病后6小时内超早期手术疗效最为显著。结果同样显示手术增加了重残率（32.6%vs 8.8%）。至此，游潮教授团队首次在国内从多个角度阐述了开颅显微镜下清除脑干出血的疗效及结局。
近年，立体定向血肿穿刺抽吸术治疗脑干出血在国内也十分流行。2005年刘凤强等在立体定位系统引导下向靶点穿刺置管抽吸、尿激酶灌洗引流治疗脑桥出血。10例患者血肿体积平均9.5mL，发病至手术时间平均8小时。具体操作简述如下：参照术前头部CT选择血肿最大横截面的中心为靶点，选择上项线下方、乳突后各2.5cm处作为入颅点，将前端有多个侧孔内径为2.0mm硅胶管套入导向针，在定向系统引导下缓慢导入血肿内，拔除导向针，抽吸液态血，生理盐水加尿激酶5 000~10 000U缓慢冲洗血肿腔；术后每6小时注入尿激酶至血肿腔，夹管2小时后开放引流管直至复查血肿大部分清除后拔除引流管。10例患者7例存活，5例功能恢复良好。2009年天津武警医学院张赛等使用同样方法结合侧脑室穿刺、持续颅内压监测及亚低温等治疗20例重型高血压性脑干出血，18例存活，其中恢复良好7例，认为术后联合实施亚低温疗法加以有效的颅内压监测可提高脑干出血治疗的成功率。2015年有学者比较立体定向下经颞下与枕下两种手术入路治疗脑干出血的手术效果，发现颞下组与枕下组预后良好率、重残率及病死率无统计学差异。具体采用哪种入路是血肿位置而定，呼吸困难或血肿位置位于中脑、脑桥上部者适合选用经颞下入路；血肿位置位于脑桥及第四脑室者适合选用经枕下入路。2019年张少伟等设立对照组，评估立体定向穿刺抽吸手术和常规保守治疗重型脑干出血的临床疗效，得出立体定向穿刺抽吸手术治疗重型脑干出血的疗效好于常规保守治疗结论。同年，浙江大学医学院附属第二医院刘凤强等采用立体定向穿刺抽吸术治疗原发性脑干出血47例，发现术后1天颅内残存血肿量平均为2.7mL，血肿清除率平均为75%。术后残留血肿大于3mL者采用尿激酶辅助溶血。结果显示30天病死率为14.9%，多因素分析显示血肿分型是术后存活的独立危险因素，当血肿越过中线并且超过脑干3/4时死亡率明显升高。这些研究结果极大地促进了立体定向血肿穿刺抽吸治疗脑干出血的应用，目前国内一些基层医院也在逐渐开展此类手术。
神经内镜在神经外科手术中的使用是目前的研究热点。自2016年以来有学者尝试将神经内镜用来治疗脑干出血。他们采用枕下后正中入路神经内镜辅助显微手术治疗脑干出血破入第四脑室患者。所有患者手术前意识障碍重（浅昏迷~深昏迷），血肿量在6~15mL，采用枕下后正中入路，沿第四脑室出口，用显微吸引器在第四脑室内缓慢轻柔吸除第四脑室内血肿后常规导入神经内镜寻找到脑干背侧皮质血肿破溃口，沿破口予吸引器轻柔缓慢吸除脑干内残余血肿。在显微手术中辅助使用神经内镜技术有利于寻找脑干口及脑干内出血点，最大程度清除血肿，同时避免二次损伤和有效止血。术后复查头颅CT示脑干血肿清除率达到90%以上，随访期间恢复良好，疗效对于此类患者来说应该是十分理想的。
随着术中定位及监测技术的进步，ROSA机器人及电生理监测技术也被应用于脑干出血的手术治疗中，脑干出血的手术治疗越发变得安全，较保守治疗相比，死亡率得以大幅下降。如何提高术后存活者的生存质量仍然是神经外科医生面临的一大挑战。
（陶传元 游潮）
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