第二章　脑干出血外科治疗历史、现状与展望

脑干出血外科手术治疗是伴随着对该类疾病不断认识，影像技术发展和手术操作条件及监测技术不断进步而得以逐渐展开。手术方式主要包括两种：立体定向穿刺抽吸血肿和开颅显微血肿清除。前者对手术操作本身而言要求不高，主要在于准确定位。后者则要求术者有娴熟的脑深部手术操作技巧，需要手术护师、麻醉医师及电生理监测师等多系统人员紧密配合，对手术室要求较高。本章就脑干出血外科手术的历史进行简单回顾，总结目前外科治疗现状，并就未来手术治疗的前景做一展望。

一、历史回顾

在CT出现之前，脑干出血的诊断主要依据临床表现，脑室造影及经颈内动脉脑血管造影起辅助诊断作用。总的来说，很难将继发性脑干出血如海绵状血管畸形、隐匿性血管畸形等引起的脑干出血与高血压性脑干出血相鉴别。因此，文献报道高血压性脑干出血的外科治疗十分有限。CT出现之后，脑干出血的部位、大小得以明确，为手术治疗创造了基本条件。同时基于CT脑立体定位系统也得以发展，为此后手术定位操作奠定了物质基础。由于脑出血多见于亚洲，特别是东亚国家如日本、韩国等，因此脑干出血的外科治疗也起源于上述国家。如前一章所述，1989年日本学者Takahama等首次报道了基于CT的立体定向系统来抽吸治疗脑干出血，开创了高血压性脑干出血手术治疗先河。此后很长一段时间，CT立体定向抽吸成为高血压性脑干出血的主要外科治疗方式。直到1998年，韩国学者Hong JT对13例重型高血压性脑桥出血患者进行开颅手术治疗，发现早期手术治疗效果不佳，而晚期手术对部分保守治疗期间病情恶化的患者可能有效。随后显微镜下血肿清除也成为另一种可供选择的治疗方式。与立体定向穿刺抽吸相比，开颅镜下手术治疗时血肿清除及止血更为彻底，术后再出血可能性更小，但对术中脑组织保护及显微操作要求显然更高。

二、现状及展望

（一）目标人群

脑干出血按照血肿波及区域分为4种类型：单侧被盖型，基底被盖型，双侧被盖型及巨大型（占据脑干基底及被盖部），其生存率分别为94.1%，26.1%，14.3%和7.1%。中国学者制定新的脑干出血预后评分系统，按照血肿量（<5mL，0分；5~10mL，1分；>10mL，2分）及发病意识水平（格拉斯哥昏迷评分8~15，0分；5~7，1分；3~4分，2分），评分为0，1，2，3，4分的患者30天死亡率分别为2.7%，31.6%，42.7%，81.8%和100%。从以上分类不难看出，对于巨大型或脑干出血评分在2分以上的重型患者，保守治疗死亡率极高，这部分患者是外科手术治疗的主要目标人群。

（二）东西方文化差异

东西方国家对待生命的看法存在明显的差异，这直接导致了脑干出血外科治疗具有明显的地域差异。西方国家如欧美国家认为高血压性脑干出血手术后重残或植物状态无论对患者本人还是家属都是极高的负担，不能接受这样的结局，几乎不开展此类疾病的手术治疗。2015年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的脑出血指南明确不支持脑干出血的手术治疗。中国自20世纪90年代末期开展脑干出血外科治疗以来，该治疗方式逐渐得到普及，最早主要在大型的医学中心开展，后来一些基层地市级医院也逐步尝试。检索自2000年以后关于高血压性脑干出血外科治疗的中文文献有近百篇，内容主要围绕脑干出血的微创治疗方式、手术入路、手术疗效分析及并发症等内容，也涉及电生理监测、机器人定位辅助、内镜清除血肿、围手术期监护及术中医护配合等，应该说内容相当全面，在降低死亡率方面疗效也很明确。

（三）治疗方式

开颅显微镜下直接清除血肿治疗脑干出血具有较多优势，如可以在直视下最大程度一次性清除血肿，观察活动性动脉出血并予以相应确切止血，对破入第四脑室的血肿也可以一并清除，打通脑脊液循环，从而尽可能避免二次手术处理继发性脑积水。脑干出血常见手术入路通常包括枕下后正中、乙状窦后入路及颞下入路。枕下后正中入路常用于脑桥被盖型血肿，对破入第四脑室者尤为适用。在此种情况下，通过咬除枕骨大孔及部分寰椎后弓，敞开枕大池，充分释放脑脊液降低颅压后，通过切除部分小脑下蚓部暴露第四脑室，清除脑室血肿后可在镜下观察到血肿突破脑干处破口。从破口处使用2号吸引器轻柔吸除血肿，到达血肿边界后停止吸引操作。如果血肿质地坚韧，不应强行拖拽，可予以显微剪刀分小块耐心清除。清除血肿后，往往可看见脑干局部有动脉性渗血，此时放大显微镜倍数观察是否有大的脑干穿支出血。如果有，使用双极钳夹后弱电凝止血；如果没有，可先使用一小块明胶海绵压迫，再在其上方重叠一层速及纱冲水吸引压迫止血，往往效果满意。需要提醒的是，刚刚到达血肿腔清除血肿时，可能会出现一过性心率下降，此时停止操作，待心率恢复正常后再进行操作，一般不会再出现上述情况。如果术前合并严重脑积水，血肿向头侧中脑延伸，估计术后中脑肿胀致导水管压迫脑积水不能缓解可能性大时，可在清除血肿前，于侧脑室三角区先行钻孔引流，一来利于下一步暴露、清除血肿；二来术后持续引流脑脊液，给术后脑干水肿消退、脑室通路恢复通畅创造机会，留下时间。乙状窦后入路临床应用较少，其实这个入路适合大部分高血压性脑干出血，因为大部分脑干出血位于脑桥，呈基底被盖型，向左右两侧扩展，此时经小脑外侧-小脑中脚达到脑干血肿腔，垂直血肿长轴清除血肿，对第四脑室底的神经核团干扰少，且能最大程度清除血肿。此入路清除血肿开关颅相对简单，不需要像切除桥小脑角区病变那样完整暴露横窦、乙状窦，但是下方开颅需到枕骨大孔，好释放枕大池脑脊液，利于术中暴露。颞下入路适用于出血主要偏中脑，向丘脑扩展的血肿类型，操作要点主要在于血肿的暴露，通过体位、脑脊液释放及天幕切开可以避免颞叶牵拉，术中注意保护下吻合静脉（Labbé vein）及滑车神经。

华西医院Lan等回顾性分析2005—2015年十年期间286例重型高血压性脑干出血治疗数据，其中46例行开颅显微手术血肿清除，240例接受保守治疗，平均随访4.5年，比较两种治疗结局。发现开颅手术组患者死亡率为30.4%，保守治疗组为70.4%；手术组植物生存率为4.3%，保守组为2.5%；手术组重残率为32.6%，保守组为13.3%；手术组中等残疾发生率为19.6%，保守组为7.9%；手术组功能恢复良好率为13.1%，保守组为5.9%。进一步手术亚组分析显示，发病后6小时内的超急性期手术患者神经功能预后明显好于6小时后手术患者。这篇大样本病例对照研究提示开颅手术可以明显降低患者死亡率，神经功能恢复良好比例也要高于保守治疗患者，但付出的代价是残疾率明显增加，这意味着手术的结局是“以残疾换生命，以牺牲生活质量换生存”。对于这种预后结局，正如前面所述，东西方国家存在着明显相左的看法。西方国家看重生活质量，希望有尊严地活着；而中国则是秉持“好死不如赖活着”的传统哲学思想，从对生命的尊重来看，患者应该得到救治。

定向穿刺抽吸术是脑干出血另一种重要的手术治疗方式，包括有框架定向和无框架定向穿刺等。定向穿刺抽吸术因为手术操作难度不大，是最早被用于脑干出血的外科治疗方式。随着影像技术的发展，血肿定位越发准确，加上尿激酶等溶血酶的应用，血肿清除率得以提高，加上耗时短，容易推广，成为国内脑干出血主要的治疗方式。浙江大学医学院附属第二医院神经外科张建民教授利用计算机影像软件系统对血肿进行三维重建，充分利用血肿扩展形成的自然通道，避开重要传导束及神经核团密集区，个性化设计手术路径。同时，通过路径规划上最大偏转角的评估，准确清除各个方向上的不规则血肿，做到术中完全无牵拉、无电灼，将医源性损伤尽可能降至最低程度。报道的47例手术患者，其中23例患者术前血肿量在5~10mL，21例患者>10mL，术后1个月随访7例死亡，病死率为14.9%，体现了该术式在挽救生命中的作用。

随着微创技术的发展，不同锁孔入路治疗脑干出血也在临床尝试，如颞下锁孔，乙状窦后锁孔，后正中锁孔入路等。新的定向穿刺抽吸方法也不断提出，如立体定向框架辅助定位，无框架导航辅助定位，CT结合骨性标志定向穿刺抽吸，方体定向法脑干血肿穿刺抽吸，改良定向，3D打印辅助定向等。可以预见这些微创技术的发展将使得脑干血肿的清除更加精准，更加安全。

（四）问题及展望

高血压性脑干出血发病率低，只占所有脑出血5%~10%，大样本的临床手术资料难以在短期内收集。另一方面，脑干出血后往往病情严重，有些患者短期内脑干功能衰竭未及时送进医院就已死亡，即使住院患者由于生命体征不稳定，往往需要呼吸、循环支持，手术风险大，且后期并发症多、治疗时间长、花费巨大，使得许多患者家属选择保守治疗。因此，脑干出血的手术疗效评估其实缺乏大样本、高级别证据支持。国内外关于手术治疗的研究均存在明显的局限性，如全是回顾性研究，选择偏倚明显；病例数相对较少，统计效能差，结论不能让人信服；再者，各中心手术操作及术后重症救护水平差异较大，疗效迥异。让脑干出血手术治疗经验转化为数据，以及进一步将数据升级为证据还需要很长的一段路要走。

高血压性脑干出血手术疗效与很多因素有关，如手术时机、手术入路等，纳入患者进行相应的临床对比研究非常困难。临床进展离不开基础研究，可以在脑干出血动物模型的基础上探讨手术时机及入路，从术后影像学（如超场强MRI评估脑干白质纤维损伤恢复程度，脑干体积容量改变等）、组织学（如脑干神经元丢失程度）及行为学（运动感觉功能，认知及记忆功能）等多角度评估手术疗效，为临床研究指明方向。另外，脑干出血患者较其他部位脑出血患者发病年龄较小，发病年龄在40~60岁左右。一旦发病，目前无论保守还是手术治疗，功能预后皆差。因此对这类危害大且无确切治疗方式的疾病，预防显得尤为重要。从脑干出血发生的危险因素入手，通过积极筛查，及早诊断及控制高血压、糖尿病等危险因素来预防脑干出血的发生具有非常重要的临床意义。

中国高血压性脑干出血的外科治疗在以下几个方面有待进一步研究。首先，提供高级别证据向世界展示高血压性脑干出血手术治疗确实是安全的，有效的。学习国外少见病研究模式，联合有资质的医疗中心成立“中国高血压性脑干出血的外科治疗协作小组”，前瞻性纳入患者，大样本比较手术和保守治疗疗效，评估手术的安全性及疗效。其次，探讨合适的手术指征及手术时机，运用现代术中监测技术及术后重症监护治疗措施，加上术后早期科学康复工作，在降低死亡率的基础上，减少重残率，努力提高患者术后生存质量。

参考文献

[1]TAKAHAMA H, MORII K, SATO M, et al. stereotactic aspiration in hypertensive pontine hemorrhage：Comparative study with conservative therapy[J]. No Shinkei Geka，1989，17：733-739.

[2]HONG J T, CHOI S J, KYE D K, et al. Surgical outcome of hypertensive pontine hemorrhages：Experience of 13 cases[J]. J Korean Neurosurg Soc，1998，27：59-65.

[3]CHUNG C S, Park C H. Primary pontine hemorrhage：A new ct classification[J]. Neurology，1992，42：830-834.

[4]HUANG K, JI Z, SUN L, et al. Development and validation of a grading scale for primary pontine hemorrhage[J]. Stroke，2017，48：63-69.

[5]HEMPHILL J C, GREENBERG S M, Anderson CS, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J]. Stroke，2015，46：2032-2060.

[6]陈立华，魏群，徐如祥，等.原发性高血压脑干出血的微创手术治疗[J].临床神经外科杂志，2015：349-353.

[7]施辉，周辉，王富元，等.经膜髓帆入路手术治疗脑桥高血压相关性脑出血[J].临床神经外科杂志，2017，14：49-51.

[8]许志剑，徐虎，余丹枫，等.经颞下岩前入路手术治疗高血压性脑干出血[J].临床神经外科杂志，2019，16：497-499，506.

[9]李浩，刘文科，林森，等.高血压相关性脑干出血的治疗探讨[J].中华神经外科杂志，2013，29：339-341.

[10]粱玉红，周毅，徐廷伟，等.神经电生理监测在脑干出血手术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2014，19：229-230.

[11]许峰，陶英群，孙霄，等.Rosa辅助定向手术治疗高血压性脑干出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22：54-56.

[12]梁建广，董军，屈鸣麒，等.神经内镜辅助手术治疗脑干出血破入第四脑室[J].中华神经医学杂志，2013，12：197-199.

[13]李丽艳.重型脑干出血患者行显微外科治疗的围术期护理[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17：105-106.

[14]刘辛，李浩，胡鑫，等.自发性脑干出血治疗探讨[J].临床神经外科杂志，2013，10：287-288.

[15]ZHIGANG L, SEIDU A R, LI H, et al. Spontaneous hypertensive brainstem hemorrhage：Does surgery benefit the severe cases？[J]. Interdisciplinary Neurosurgery，2019，15：66-70.

[16]刘凤强，王泽锋，俞晓波，等.立体定向精准抽吸治疗原发性脑干出血的疗效及其影响因素分析[J].中华神经外科杂志，2019，35：1094-1098.

[17]TAO C, ZHANG R, HU X, et al. A novel brainstem hemorrhage model by autologous blood infusion in rat：White matter injury, magnetic resonance imaging, and neurobehavioral features[J]. J Stroke CerebrovascDis，2016，25：1102-1109.

[18]VAN ASCH C J, LUITSE M J, RINKEL G J, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebralhaemorrhage over time, according to age，sex, and ethnic origin：A systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurol，2010，9：167-176.

（陶传元　游潮）