第四节　手术入路的选择

一、脑干出血手术入路的一般原则

手术入路的选择是决定手术成功的关键，根据血肿部位选择不同的手术入路。其原则是：①手术路径最短；②避开脑干重要传导束和核团，损伤最小；③与血肿最大直径相吻合，容易彻底清除脑干内血肿；④能兼顾同时解除脑积水及颅内高压。

根据Brown二点法则定位手术入路：“两点定位法”确定的手术入路能够最方便地清除血肿而且尽可能小地损伤脑组织。该方法最常用于脑干病变手术入路的确定。阅读CT或者MRI，确定血肿的几何中心或长轴中点定位A点，B点定在血肿最表浅的部位或脑干安全操作区，两点之间的连线并向颅骨延伸即可得到手术所需的路径（图7-4-1）。

图7-4-1　两定点法

确定血肿的几何中心或长轴中点定位a点，b点定在血肿最表浅部位或脑干安全操作区，两点之间的连线并向颅骨延伸即可得到手术所需的路径。

二、脑干安全操作区域

脑干表面有多个部位切开后，不会出现明显的神经功能缺失，这些部位称为脑干安全操作区。Spetzler等一共描述了13个安全区，分别是：①中脑前区；②中脑外侧沟；③丘间区；④三叉神经旁区；⑤三叉神经上区；⑥脑桥外侧区；⑦丘上区；⑧丘下区；⑨四脑室正中沟；⑩延髓前外侧沟；延髓后正中沟；橄榄核区；延髓外侧区。这13个安全区可以分为三组，分别对应中脑、脑桥和延髓的病变。具体如下：

（一）中脑

1.中脑前区（AMZ）

中脑前部的病变可经此安全区进入，其内侧界为动眼神经束或神经，外侧界为皮质脊髓束（CST）（图7-4-2A、B），上界为大脑后动脉（PCA），下界为小脑上动脉主干。

2.中脑外侧沟（LMS）

隐藏在中脑外侧静脉深面，自内侧膝状体下行至脑桥中脑沟（图7-4-2C）。该安全区前外侧界为黑质、后界为内侧丘系，动眼神经纤维由红核向黑质穿行的部分为前内侧界。LMS的平均长度为9.6mm（7.4~13.3mm），平均可操作长度为8.0mm（4.9~11.7mm）。

3.丘间区（ICR）

位于两侧上丘、下丘之间，神经纤维稀少（图7-4-2D），因此可以选择该区作为手术的切入点。

图7-4-2　中脑安全区

A.大脑脚横断面观；B.中脑前面观，示意中脑前区；C.右侧中脑后外侧面观，示意中脑外侧沟；D.中脑后面观，示意上下丘间区。

注：Cerebral ped：大脑脚；CST：皮质脊髓束；interped.fossa：脚间窝；mid.cerebellped：中小脑脚；pit.stalk：垂体柄；rhomb.fossa：菱形窝；sup.cerebellped：上小脑脚。

（二）脑桥

1.三叉神经旁区（PTZ）

该安全区位于三叉神经入脑干区域的前方，皮质脊髓束外侧，三叉神经神经运动、感觉核团腹侧。在轴位上测量，三叉神经和皮质脊髓束的平均距离为4.64mm（3.8~5.6mm），向深部到达三叉神经核的平均距离为11.2mm（9.5~13.1mm）。第6、7和8对脑神经的下行纤维都走行在三叉神经核的后方，所以不会受损（图7-4-3A、B）。

2.三叉神经上区（STZ）

该安全区位于三叉神经入脑干区域的上方，小脑中脚处（图7-4-3C），考虑到小脑中脚位于脑桥的后外侧，可以向内侧或前内侧分离脑桥臂纤维，在皮质脊髓束后方进入。

3.脑桥外侧区（LPZ）

该安全区位于小脑中脚、脑桥之间，上达三叉神经入脑干区，下达面听神经入脑干区域（图7-4-3C）。

4.丘上、下区（SCZ和ICZ）

菱形窝内包含许多重要结构，一旦损伤，可能造成严重后果，表面标记物有助于避免损伤到四脑室深部的重要结构。丘上区位于面丘和滑车神经交叉之间，纵向长度13.8mm，内侧界止于中线旁0.6mm，外侧界止于三叉神经运动核（中线旁）6.3mm。丘下区可根据面神经纤维在面丘的投影进行调整，中线旁开0.3mm，下界为舌下神经核，迷走神经背核，纵向可延伸长度为9.2mm。

5.四脑室正中沟（MS）

经后正中入路，展神经核投影和三叉神经在中脑投影之间的区域（见图7-4-3B），为神经纤维束分布较少的区域。但要注意任何向外侧的牵拉都有可能因为损伤内侧纵束而引发眼球运动障碍。

图7-4-3　脑桥安全区

A.脑桥横断面观察三叉神经周围区（PTZ：三叉神经旁区）；B.菱形窝周有3个手术安全操作区：面丘上区，面丘下区，四脑室正中沟；C.脑桥外侧及前外侧手术安全操作区：三叉神经上区，三叉神经旁区，脑桥外侧区。

（三）延髓

1.延髓前外侧沟（ALS）

在锥体交叉外侧，舌下神经从延髓前外侧沟出脑干。这些神经根与C1神经根向内侧走行，在锥体交叉处汇合。在旁正中进行斜形分离，可以避免损伤锥体束，并到达位于下延髓前方的病变（图7-4-4A、B）。

2.延髓后正中沟（PMS）

从延髓正中沟进行分离提供了靠近延髓中部的径路。在如图7-4-4C所示区域内，可以像切除脊髓髓内肿瘤一样在延髓进行操作。

3.橄榄核区（OZ）

橄榄核位于延髓表面的前外侧，内侧止于前外侧沟和锥体，下方止于后外侧沟。在下橄榄核轴切面上，舌下神经纤维在锥体内将橄榄和皮质脊髓束分离开来。其在内侧受限于舌下神经纤维和内侧纵束，后方止于顶盖和脊髓丘脑束。橄榄核安全区垂直长度约13.5mm，向内分离深度为4.7~6.9mm。

4.延髓外侧区（LMZ）

对于延髓背外侧区域的病变，经延髓外侧安全区进行切除能够获得不错的效果。采用乙状窦后入路，打开Luschka孔，探明第九和第十对脑神经的脑干起始处，在耳蜗神经核下方，第九和第十对脑神经起始处的后方，小脑下脚处作小的垂直切口（图7-4-4A）。

三、脑干血肿的手术入路

1.颞下入路

颞下入路时患者取侧卧位，或者仰卧位头偏一侧使矢状缝与地面平行，手术切口取耳屏前问号切口或直切口。主要步骤如下：分离颞肌筋膜和颞肌后暴露大部分颞骨，在颧弓根部上钻孔，骨窗下缘尽可能磨至颅底，剪开硬脑膜，在颞叶底部进行分离，直至天幕缘。确认天幕缘的中前切迹，打开环池、脚间池的蛛网膜。这样即可暴露中脑、中脑脑桥结合处的外侧面，视野中还有大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉，中脑外侧静脉。此入路的缺点：此入路对于脑桥中上部的显露欠佳，需要切开天幕缘约1cm，显露出脑桥中上部（图7-4-5）。

图7-4-4　延髓的手术安全操作区

A.延髓横断面示有3个手术安全操作区：前外侧沟，橄榄区及延髓后外侧沟；B.延髓前外侧观，示进入橄榄区和前外侧沟的区域，紧位于舌下神经根下方；C.后面观示后正中沟和后外侧沟手术安全操作区。

2.颞下经小脑幕入路

在颞下入路的基础上，在滑车神经进入天幕缘的前方切开天幕缘约1cm，牵开天幕，即可暴露出中脑脑桥结合处和上位脑桥前外侧区域。在单纯颞下入路的基础上切开天幕缘，可以增加暴露的手术视野范围，暴露出中脑脑桥结合处及上位脑桥的外侧部，以及小脑上动脉和滑车神经，进一步可以显露大脑后动脉、后交通动脉、动眼神经和三叉神经。此入路的缺点：此入路对于中脑，尤其是中脑大脑脚外侧的显露欠佳，需要过度牵拉颞叶底面，可能会造成颞叶的挫裂伤及血肿（图7-4-6）。

图7-4-5　颞下入路

A.颞下入路的手术切口；B.骨瓣成型，磨除骨窗的下缘，至中颅窝底；C.仔细分离颞叶底部和天幕缘，打开环池的蛛网膜；D.该手术入路可以暴露部分天幕缘的前部和外侧部，及中脑的外侧部。

图7-4-6　颞下经小脑幕入路

A.在单纯颞下入路的基础上切开天幕缘，可以增加暴露的手术视野范围；B.暴露出中脑脑桥结合处及上位脑桥的外侧部，以及小脑上动脉和滑车神经；C.进一步可以显露大脑后动脉、后交通动脉、动眼神经和三叉神经。

3.颞枕入路

此入路颅内显露范围同颞下入路，但是此入路的手术视野靠后，labbe静脉位于术区，因此颞底牵拉的范围相对受限，视野和操作空间较颞下入路小。颞枕入路时患者取侧卧位，手术切口取外耳道上马蹄形切口，分离颞肌筋膜和颞肌后暴露大部分颞骨。在外耳道上方1cm处及其后方1.5~2cm处钻两个孔，骨瓣成型，骨窗下缘尽可能磨到颅底，剪开硬脑膜，在颞叶底部进行分离，直至天幕缘，注意保护labbe静脉。确认天幕缘的中前切迹，打开环池蛛网膜，显露中脑外侧面、大脑后动脉以及天幕缘下方的滑车神经。切开天幕缘，增加暴露的手术视野范围，显露中脑脑桥结合处及上位脑桥的外侧部、滑车神经、小脑上动脉，进一步可以向下显露三叉神经、岩静脉，向前上显露大脑后动脉、动眼神经、后交通动脉（图7-4-7）。

图7-4-7　颞枕入路

A和B.切口，骨瓣成型，磨除骨窗的下缘至颅底；C和D.仔细分离颞叶底部和天幕缘，打开环池的蛛网膜，暴露天幕缘、小脑上动脉、滑车神经及中脑下部的外侧；E和F.切开天幕缘，暴露出中脑脑桥结合处及上位脑桥的外侧部，以及三叉神经；向前上方进一步可以显露大脑后动脉、后交通动脉、动眼神经。

4.经颞下沟经颞角脉络膜裂入路

此入路适合于中脑大脑脚外侧的显露，可以避免颞底过度牵拉，造成的颞叶挫裂伤及血肿的形成。开颅方法同颞下入路，剪开硬脑膜后，经颞下沟在颞叶皮质造瘘，进入侧脑室颞角，以颞角脉络膜及其血管为参照标记，于脉络膜下方的脉络膜带分离，进入环池蛛网膜，即可暴露中脑大脑脚的外侧面，视野中还可见大脑后动脉P2段、脉络膜后外侧动脉（图7-4-8）。

5.颞下岩前入路

图7-4-8　经颞下沟颞角脉络膜裂入路

颞叶皮质造瘘，进入侧脑室颞角，以颞角脉络膜为参考，于脉络膜下方的脉络膜带分离，进入环池蛛网膜，即可暴露中脑大脑脚的外侧面。

如果需要暴露三叉神经出脑干端下方的脑桥前外侧，可以使用岩前入路或Kawase入路。在颞下入路的基础上，通过磨除岩骨前、内听道上内侧的岩骨骨质，可以进一步显露脑桥前外侧（三叉神经出脑干端下方的脑桥前外侧），以及小脑前下动脉、展神经和基底动脉。岩前骨质磨除范围：内侧为三叉神经的V3支，前方为岩浅大神经，外侧为弓状隆起，后方为岩上窦。磨除岩前骨质时注意避免损伤上述四个解剖结构外，还要注意避免损伤内听道内的面听神经、耳蜗及颈内动脉（图7-4-9）。

图7-4-9　颞下岩前入路

A.右侧颞下岩前入路的手术切口；B.硬膜下显露Kawase三角的四个边；C.在单纯颞下入路的基础上进行天幕缘切开和岩前开颅，可以增加暴露的手术视野范围；D.磨开kawase三角后，离岩上窦1cm剪开硬膜，可暴露脑桥；E.可见展神经与岩下窦，展神经起自脑桥桥沿沟内侧。

AP：弓状隆起；GSPN：岩浅大神经；V3：三叉神经第三支；SPS：岩上窦。

6.枕下乙状窦后入路

此入路适合于脑桥外侧和小脑中脚的显露。具体方法：取侧卧位，取乳突后直切口，长约6~8mm，切开头皮、肌肉，暴露二腹肌沟顶点，磨钻形成关键孔，铣刀形成约直径约3cm骨瓣，弧形切开硬脑膜并悬吊，于小脑延髓池逐步向上分离蛛网膜，可见后组脑脑神经及其上方的面、前庭蜗神经，牵开小脑半球岩面至桥小脑脚区，即可暴露出至桥小脑脚区的三叉神经、脑桥外侧。于小脑延髓池向下分离蛛网膜，可见后组脑神经、椎动脉、小脑后下动脉、延髓外侧。乙状窦后入路较其他手术入路更常用，术后很少发生运动障碍（图7-4-10）。

图7-4-10　枕下乙状窦后入路

A.取侧卧位，耳郭后两横指处标记手术切口，长约6~8cm；B.在关键点处钻一孔，铣直径3cm的骨瓣；C.暴露至乙状窦后缘和横窦的下缘；D.剪开硬脑膜，牵拉小脑岩骨面，暴露小脑延髓池，分离蛛网膜，可见后组脑神经及其上方的面、前庭蜗神经；E.沿着小脑的岩骨面向上分离，至桥小脑脚区的三叉神经；F.沿着小脑的岩骨面向上分离，显示后组脑神经及其毗邻的椎动脉、小脑后下动脉；G.显示副神经、舌下神经及其毗邻的椎动脉、小脑后下动脉；H.显示延髓外侧、副神经、舌下神经及其毗邻的小脑后下动脉。

7.枕下经膜帆入路

患者取侧卧位或俯卧位，选择后正中直切口，枕下区域向下暴露至C1后弓，骨瓣成型，Y型剪开硬脑膜，暴露出双侧小脑扁桃体，向两侧牵拉小脑扁桃体和小脑后下动脉，解剖脉络膜系带和下髓帆后，即可暴露出菱形窝和外侧隐窝，视野中显露面丘附近的手术安全操作区（图7-4-11）。

图7-4-11　后正中经膜帆入路

A.标记后正中手术切口；B.在枕外隆突两侧，横窦下缘钻两孔；C.打开C1后弓，增加至菱形窝的垂直视野；D.Y形切开硬膜；E.打开第四脑室正中孔，外侧为脉络膜组织、小脑扁桃体和小脑后下动脉；F.分离脉络膜组织和下髓帆，暴露菱形窝，灰色区域表示经膜帆入路暴露的脑干背侧区域。

8.远外侧入路

患者取侧卧位，选择倒U型切口，逐层分离枕下肌层，暴露出枕下三角。头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成枕下三角，其内包含了椎动脉的V3段。如果需要将椎动脉移位，可以通过磨除C1横突后弓。根据实际需要决定磨除枕髁的程度。剪开硬脑膜后，解剖枕大池和小脑延髓池外侧的蛛网膜，确认椎动脉的V4段，位于副神经外侧，舌下神经根前方。这样可暴露出延髓的后外侧和延髓颈交界处，除此之外，解剖桥小脑脚的蛛网膜，可以暴露脑桥；向腹侧解剖延髓池前方，可以达延髓前外侧沟和橄榄区（图7-4-12）。

图7-4-12　远外侧入路

A.取侧俯卧位，标记手术切口；B.逐层分离后枕部肌肉层，显露枕骨外侧部分及C1椎板；C.枕骨外侧部分骨瓣成型，根据需要去除C1椎板，磨除部分枕髁，如果需要牵移椎动脉，可以磨除C1横突的后弓；D.硬膜向前翻开显露小脑、枕大池；E.暴露出延髓的后外侧，还可以暴露后组脑神经至颈静脉孔、C1脊神经根和CN XI脊神经根、椎动脉及小脑后下动脉、上颈髓、小脑扁桃体。

9.经鼻内镜入路（脑干腹侧血肿）

根据两点法原则，对于脑桥腹侧中线或中线旁部位的病变，经鼻斜坡入路最适合。与其他手术入路相比，经鼻斜坡入路是处理该部位病变最直接的路径，而且无须牵拉脑组织、脑神经和血管。已有文献报道经此入路切除脑干海绵状血管瘤、胆脂瘤的手术经验，但术后发生脑脊液漏的比例很高。究其原因可能是因为斜坡区骨质及筋膜较厚，血供较其他颅底区域差，此区域又并正对桥前池，因此术后较易出现脑脊液漏。手术过程中必须首先制作一侧鼻中隔黏膜瓣，充分开放蝶窦前壁；以双侧颈内动脉为界，根据血肿的位置磨除斜坡骨质，暴露斜坡硬膜；切开硬膜，显露基底动脉及椎动脉。根据术前头颅CT或者MRI定位，寻找脑干局部隆起或者血肿破溃之处，自该部位进入，在神经电生理监测下清除血肿。硬膜缺损处用脂肪填塞，并用鼻中隔骨质进行斜坡骨质重建，最后覆盖黏膜瓣。术后根据情况是否行腰穿置管外引流（图7-4-13）。

图7-4-13　经鼻内镜入路

A.脑干腹侧；B.内镜下显露脑干腹侧。