第二节　中国子宫颈癌及癌前病变的流行现状

【培训目标】

1.掌握

子宫颈癌及癌前病变的主要病因。

2.熟悉

子宫颈癌及癌前病变的发生发展；中国癌前病变的基本发生情况。

3.了解

中国子宫颈癌的发病和死亡情况及造成这种变化的相关因素；中国HPV感染的现状、特性及相关因素。

4.扩展

基于基本情况的了解，针对我国子宫颈癌及癌前病变的疾病防控，重点应关注哪些问题。

【主要内容】

1.中国子宫颈癌的流行现状。

2.子宫颈癌的病因和疾病自然史。

3.中国HPV感染现状、分布及相关因素。

4.中国子宫颈癌癌前病变流行状况。

一、中国子宫颈癌的流行现状

据国际癌症研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC）2018 年数据显示^［1］：

子宫颈癌为女性第四大恶性肿瘤，我国面临着严峻的子宫颈癌疾病负担。

2000年后我国子宫颈癌发病率呈现上升趋势。死亡率变化呈现相对平稳状态。

据最新发表的数据估计^［2］，2015年我国子宫颈癌新发病例数将达到9.89万，死亡病例数达到3.05万。

1.时间分布

子宫颈癌发病率：我国1988～2017年全国肿瘤登记数据：

1988年的5.04/10万，1998年的2.99/10万；

1999年开始上升，至2014年的15.30/10万；

居我国女性全部肿瘤发病的第6位（图1-2-1）。

全国肿瘤登记中心（22个省的癌症登记处）发病率报告^［3］，我国子宫颈癌年龄调整发病率：

2000～2007年以平均每年16.2%的速度递增；

2007～2014年递增速度减慢，为2.7%（图1-2-1，表1-2-1）。

2.发病率时间分布

（1）发病率：我国子宫颈癌年龄调整发病率^*

图1-2-1　1988～2014年中国子宫颈癌的发病率变化曲线

*我国1988～2017年全国肿瘤登记数据

全国肿瘤登记中心（22个省的癌症登记处）发病率报告［3］

表1-2-1　2000～2014年中国子宫颈癌发病率时间趋势^**

*我国1988～2017年全国肿瘤登记数据

**全国肿瘤登记中心（22个省的癌症登记处）发病率报告［3］

（2）死亡率

我国1988～2017年全国肿瘤登记数据显示：

1988～2002年间子宫颈癌死亡率呈下降趋势，中标率死亡率1.71/10万下降到1.00/10万以下。

2003年开始上升，2010～2013年中标死亡率＞2.00/10万，2014年达到3.12/10万。

自1998年起，农村死亡率始终高于城市（图1-2-2）。

全国肿瘤登记中心收集的来自31个省的347个癌症登记处提交的死亡率报告资料分析显示^［4］，我国子宫颈癌死亡率在2000～2013年以平均每年5.7%的速度递增（表1-2-2）。

图1-2-2　1988～2014年中国女性子宫颈癌的死亡率变化曲线

表1-2-2　1973～2013年中国子宫颈癌的粗死亡率及年龄标准化死亡率（每10万人）

3.地理分布

（1）子宫颈癌的发病率和死亡率在不同地区、不同经济状况的国家和地区有着非常显著的差别。据IARC 2018年数据显示^［1］，与发达国家和地区相比较，发展中国家和地区子宫颈癌的发病率和死亡率均较高（图1-2-3、图1-2-4）。

（2）中国子宫颈癌新发病例数约占亚洲国家总数的33.8%（图1-2-5），死亡例数约占亚洲国家总数的28.3%（图1-2-6）。

（3）据我国2017年肿瘤登记年报报告，2014年子宫颈癌城市地区发病率与死亡率（中标率：11.16/10万，2.92/10万）均低于农村地区（12.14/10万，3.39/10万）；中部地区发病率与死亡率（13.87/10万，3.91/10万）均高于东部地区（10.66/10万，2.64/10万）和西部地区（11.59/10万，3.92/10万）。

（4）据陈万青等报道^［5］，我国子宫颈癌标化死亡率较高的省依次为甘肃、山西、云南、陕西、江西、广西，大体形成一个自西北向东南的高死亡率地带，标化死亡率在5/10万左右；我国子宫颈癌的分布山区高于平原，前述全国各高发省区多处于山区（表1-2-3）。

图1-2-3　世界子宫颈癌新发病例在各大洲的比例分布

图1-2-4　世界子宫颈癌死亡病例在各大洲的比例分布

图1-2-5　中国子宫颈癌新发病例在亚洲的比例分布

图1-2-6　中国子宫颈癌死亡例数在亚洲的比例分布

表1-2-3　中国2011～2013年子宫颈癌标化死亡率在各省的分布

4.年龄分布

全国肿瘤登记中心分析了2000～2014年肿瘤登记地区数据资料^［3］，结果显示子宫颈癌发病率在40～49岁年龄组达到高峰，随后下降；城市地区在50～59岁年龄组达到高峰，之后下降，农村在40～49岁年龄组达到高峰，除50～69岁年龄组外，农村地区的年龄别发病率均高于城市。城乡的年龄别发病率变化趋势相似，且农村高于城市（表1-2-4）。

表1-2-4　2000～2014年中国子宫颈癌年龄别发病率变化情况

^*年龄别变化和0相比较，有统计学差异（P＜0.05）

5.近20年来，我国子宫颈癌发病率呈上升趋势，而死亡率变化较为平稳^［4］；全国东、中、西部及城市农村发病率、死亡率均存在明显差异。可能与以下原因有关：

（1）社会经济快速发展、人口老龄化、性观念和行为的改变，造成子宫颈癌发病风险增高。

（2）伴随妇女常见病管理制度逐步完善和加强，社会性或组织性的子宫颈癌筛查逐渐兴起，肿瘤登记管理制度不断完善，子宫颈癌检出率增加。

（3）我国医疗水平不断提高，医疗保险覆盖范围不断扩大，报销比例不断提高，使我国居民的就医及时性和治疗水平得到明显改善，子宫颈癌死亡率并未出现明显提高^［5］。

（4）我国人群综合防控手段尚不完善，妇女健康意识及相关知识缺乏，适龄人群的子宫颈癌筛查覆盖率不足。特别是基层及农村地区，使我国中西部欠发达地区的子宫颈癌发病、死亡情况仍然较为严重。

因此，提示在未来的几十年，我国子宫颈癌防治形式严峻，迫切需要采取有效的防控措施加以遏制。

二、子宫颈癌的病因和疾病自然史

1.子宫颈癌的病因

（1）目前国际已经明确高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染是导致子宫颈癌及其癌前病变的主要病因，首次提出两者病因关系的德国科学家豪森（Harald zur Hausen）教授因此获得了2008年诺贝尔生理学或医学奖。

（2）目前已有200多种HPV被确定，根据其致病力或致癌危险性大小将其分为低危型和高危型，WHO/IARC已明确的 13 种 HR-HPV 型别包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，其中约 70%的子宫颈癌由 HPV16/18引起。几乎100%的子宫颈癌中可检测到HR-HPV。

（3）我国女性HR-HPV阳性人群发生子宫颈癌前病变和子宫颈癌的风险是阴性者的250倍，归因危险度高达95%。

2.中国HPV感染流行状况

（1）HPV感染的疾病负担：

HPV感染是世界范围内一种常见的性传播疾病，它能够引起生殖道皮肤或黏膜发生一系列病变，与全球约5%的癌症相关。在世界范围内估计由非致癌性HPV（主要是6型和11型）引起生殖器疣有3 000万。高危性HPV（HR-HPV）感染引起最严重的疾病是子宫颈癌，几乎100%的子宫颈癌中可检测到HR-HPV。除子宫颈癌外，HR-HPV感染与90%的肛门癌、50%的阴茎癌、40%的外阴癌、70%的阴道癌、20%～60%的口咽癌相关^［6］。

（2）HPV感染的型别分布：

HPV16型和18型是最常见的两种致癌型HPV，分别存在于全球大约53.5%和17.2%的子宫颈癌样本中，其余的子宫颈癌与其他致癌型HPV（例如：HPV45、31和33型）相关。

2013年，一项在我国进行的基于人群的横断面调查显示^［7］，HPV16、18与大部分宫颈病变有关，而其他的HPV型别，如33、52、58也在宫颈病变中起着重要的作用；CIN2+HPV阳性妇女有71.4%归因于HPV16、18感染，有 24.1%归因于 HPV33、52、58感染；CIN1⁺病变中存在 HPV31、33、52、58 感染。

来自我国37个城市10余万15～60岁的普通人群或企业人群的子宫颈癌筛查项目发现，不同城市/地区的HPV感染率范围为18.4%～31.9%，其中西部地区（贵阳、西安）、南部地区（广州、南宁、长沙、深圳）、北部地区（吉林）最常见的三种 HPV型别为HPV16/52/58^［8］。

（3）HPV感染的特性：

HPV感染是一种常见的通过性行为传播的疾病，其感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。年轻的性活跃女性HPV感染率最高，感染高峰年龄在20岁左右。虽然年轻女性的HPV感染及其引起的宫颈低度病变的频率很高，但绝大多数都会在短期内自动消失，当然还会反复感染，也可同时感染几种不同亚型的HPV。随年龄增长，宫颈HPV感染率明显下降。第二个感染高峰年龄段在40～45岁，一方面与大年龄段女性免疫功能随年龄增加而下降，对新发和既往感染的清除能力下降，从而更容易发生持续感染有关；另一方面可能与其本人或配偶与新的性伴侣接触而发生感染有关。

我国以人群为基础多中心女性HPV感染和子宫颈癌的流行病学调查发现，无论是城市还是乡村的15～59岁中国女性，高危型/致癌型HPV的感染率都很高（平均感染率为15.0%）；并且HPV感染的年龄分布也呈现两个峰，分别是20～25岁和40～45岁。

（4）协同危险因素：

在子宫颈发生癌变的过程中，除HRHPV感染为主要因素外，同时还存在其他内源性和外源性因子（协同因素）促使HR-HPV感染持续存在并进展为子宫颈癌。概括来讲，引发子宫颈癌的协同危险因素如下：

1）生物学因素：

包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染，如与HIV病毒、疱疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等协同感染。

2）行为危险因素：

包括性生活过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良以及保健意识缺乏，不愿意主动接受子宫颈癌筛查等。

以上协同因素中，行为危险因素是HPV感染的重要影响因素，与经济、文化、宗教习俗等密切相关，针对相应的行为危险因素采取干预措施可以有效降低子宫颈癌的疾病负担。

3.子宫颈癌及癌前病变的发生发展

（1）子宫颈癌有较长的癌前病变期，即子宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）。2003年第3版WHO女性生殖系统肿瘤分类中将CIN分为CIN 1（轻度宫颈上皮内瘤变）、CIN 2（中度宫颈上皮内瘤变）和CIN 3（重度宫颈上皮内瘤变）。当病变突破上皮下基底膜侵袭到间质层时，形成宫颈浸润癌。

（2）WHO于2014年（第4版）提出将子宫颈鳞状上皮病变命名为鳞状上皮内病变SIL，并且采用低级别SIL和高级别SIL两级分类。低度 SIL包括 CIN1、P16染色阴性的CIN2级病变、HPV感染所致的湿疣病变以及以前被命名的轻度非典型增生。高度SIL包括P16染色阳性的CIN2、CIN3级病变以及以前被命名的重度非典型增生和原位癌。

（3）HR-HPV引发子宫颈癌的过程主要包括三个阶段：①性行为引起HPV感染，大约有50%的妇女在性生活开始后的三年内感染HPV；②大约10%的女性会持续HR-HPV感染，有些将发生轻度细胞学形态异常，如有不明意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）或LSIL或CIN1；大约10%HR-HPV持续感染或CIN1女性将会进展为CIN2/CIN3或浸润性子宫颈癌（ICC）。

（4）图1-2-7描绘了感染后进展的过程。有＞60%的CIN1会自然好转，从HPV持续感染到子宫颈癌前病变，再进一步发展为子宫颈癌，一般需要经过数年甚至数十年的时间。

图1-2-7　子宫颈癌发展过程

（5）中国子宫颈癌癌前病变流行状况：赵方辉等^［9］对中国17个城市进行筛查的一项30 207例女性研究中发现CINl的初患病率和女性年龄标准化后的患病率分别为：3.4%和3.1%（95%CI 2.9%-3.2%），CIN2的初患病率和女性年龄标准化后的患病率分别为：1.5%和1.3%（95%CI 1.2%-1.3%）；≥CIN3的初患病率和女性年龄标准化后的患病率分别为：1.6%和1.2%（95%CI 1.1%-1.2%）。在＜35岁的人群中CIN的患病率低，≥CIN2高峰年龄为40～44岁。阳丽等^［10］回顾性分析了2002～2011年16 865例在某省人民医院妇科进行病理活检的病患资料，其中6 135例为CIN病患（3.64%）。CIN检出率逐渐增高，10年来其中HSIL高峰年龄组为36～40岁，LSIL高峰年龄组为31～35岁。

总之，子宫颈癌的病因和疾病自然史明确，可以通过健康教育及HPV疫苗接种、筛查及早诊早治进行有效防控。

【要点总结】

1.子宫颈癌为女性第四大恶性肿瘤，我国面临着严峻的子宫颈癌疾病负担，2000年后我国子宫颈癌发病率呈现上升趋势。死亡率变化呈现相对平稳状态。

2.高危型人乳头瘤病毒持续感染是导致子宫颈癌及其癌前病变的主要病因。

3.HPV感染是一种常见的通过性行为传播的疾病，其感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。行为危险因素是HPV感染的重要影响因素，针对相应的行为危险因素采取干预措施可以有效降低子宫颈癌的疾病负担。

4.子宫颈癌有较长的癌前病变期，即子宫颈鳞状上皮内瘤变。当病变突破上皮下基底膜侵袭到间质层时，形成子宫颈浸润癌。

5.子宫颈癌的病因和疾病自然史明确，可以通过健康教育及HPV疫苗接种、筛查及早诊早治进行有效防控。

（乔友林　赵方辉）

【参考文献】

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