十二、脏腑风湿论治枢要

【医论精华点睛】

仝小林论脏腑风湿：“脏腑风湿”的提出，旨在重视由外感风寒湿邪，浸淫脏腑，缠绵难愈的一类慢病。诸脏沉疴，屡感加重，皆属于痹。风寒湿等外邪伏留胶着是形成“脏腑风湿”的关键。以外感风寒湿邪为始动病因，外邪伏留于内，过时发病，或遇外邪反复发作者，均可归属“脏腑风湿”病范畴。祛邪外出是“脏腑风湿”的首要治则：在疾病的稳定期，注重扶正祛邪；在疾病的发作期，要注意透邪，升清降浊，分消表里，借外感之病势，给伏邪以出路。不仅风湿系统疾病可从“脏腑风湿”角度论治，诸多免疫相关性疾病，例如哮喘、风湿性心脏病、肾炎、坏死性淋巴结炎、溃疡性结肠炎等，病机复杂，皆为伏邪为病，也常用祛风（湿）药从痹论治。

【医论现场再现】

（一）仝小林论脏腑风湿治疗

仝小林：我提出“脏腑风湿”，其目的就是提醒大家，重视由外感风寒湿邪，浸淫脏腑，缠绵难愈的一类慢病。它可以在四焦，可以在八系。风寒湿三气杂至，合而为痹也。痹，非仅在经络五体，更难治疗的是脏腑风湿。即脑（神系）风湿（如脑胶质瘤等）、髓风湿（如“渐冻人”等）、肺风湿（如哮喘等）、心风湿（如风湿性心脏病等）、肝胆胃肠风湿（如慢性肝炎肝硬化、溃疡性结肠炎等）、溲系风湿（如慢性肾炎等）、衍系风湿（如子宫内膜异位症等）。其病因病机多责之于寒、湿、瘀。所以，把这一大类疾病的基本病因病机、辨治要点、靶方靶药搞清楚，将是对慢病疗效提高的重大推动。所以，我们继续讨论四焦八系脏腑风湿（寒、湿、瘀为病）。“脏腑风湿”所言之风湿，是指由外感引发之脏腑病的所有外邪的总称。

周毅德：叶天士云：“至虚之处，便是留邪之地。”所以脏腑风湿及皮、脉、筋、肉、骨，形成痹证，是因其局部均有虚候！

仝小林：那怎么治疗呢？

于晓彤：老师您说过，痹之所患，湿不必参；而痹之所成，湿必存焉。经络之风湿如此，脏腑之风湿亦如此。治之之法：湿在经络，发汗为主，渗利次之；脏腑风湿，渗利为主，发汗次之。经络脏腑之湿共存者，分消走势。经络之湿，有皮肌筋节之辨；脏腑之湿，有顶上中下（四焦）之分。但湿在经络，总由汗法，透邪外出，恢复腠理排汗之常态；湿在脏腑，总由渗利，除湿调脏，杜绝产湿之根源。湿为水之轻，水为湿之渐。但湿久黏滞，水久混浊。治久存之水湿，发汗则微微似欲汗出，黏滞之湿方随汗出；消水则缓慢渗利，混浊之水方从溲泄。

郭 允：是否要尝试给风湿以出路？

仝小林：是的。此种脏腑风湿，是风湿（代表外邪）为因，为客邪；脏腑为器，为邪伏之所。伏邪在脏，正气暗耗，托邪不利，有一分表邪，便加重一分脏累，治疗必须给伏邪以出路。

曹 洋：脏腑风湿当以治脏腑并补其阴阳为主，但邪之所凑，其气必虚，不驱邪、透邪以缓邪之势，则正气不舒难以刚强，如慢性肾小球肾炎、风湿性心脏病、肺源性心脏病等，一遇感冒，增邪之势，病必加重，故邪不除，正气难自安。

赵林华：慢性肾炎遇到感冒等就会加重，当蛋白尿维持稳定时，患者感冒加大透邪的力度，蛋白尿反而有明显下降，此为仝小林老师提出的震荡理论，这也与伏邪理论不谋而合。仝老师常合用升降散，也看过当地一位专治肾病的老中医的方子，在基础方上常加金银花、连翘各30g等，考虑也是透邪的意思。

仝小林：慢性肾小球肾炎、风湿性心脏病、肺源性心脏病等，用一点风湿药，给邪出路，则常可四两拨千斤。

陈弘东：如何透邪外出？哪些药可以搜刮脏腑伏邪？是否必用走窜之品？

郭 允：外邪侵袭人体，无非消化道黏膜、呼吸道黏膜、泌尿道黏膜及皮肤黏膜等几个与外界相通的途径，那么既然要给邪以出路，是否还要通过这几种黏膜途径？经皮肤、呼吸道黏膜所入之邪可以表散，经消化道黏膜所入之邪可以吐下，经泌尿道黏膜所入之邪可以通利，这样是否全面？传统祛邪之法是否可用于治疗所侵之“风湿”？

彭智平：是不是都应该解表呀？吐下和通利会不会进一步引邪入里？

郭 允：吐下和通利的运用只要得法，用之无妨。有道是：有是故而用是药，所谓有病则病受之。

仝小林：汗法未必为表证，吐下焉只为里证耶？凡为外邪计，皆属治表，但分驱邪、透邪而已。

田佳星：老师说过脏腑风湿起因：风寒湿邪，盘踞脏腑，脏腑无力排邪，功能失常，治不及时或治不得法，或蜻蜓点水，或顾首不顾尾，湿痰瘀血胶着而成顽疾。故治疗应温经散寒、祛风除湿、化痰活血、祛瘀通络、补气血、补肾气，内外并治、攻补兼施。

朱向东：脏腑风湿的治疗应注意：一是邪气的内化和外托，内化患者反应不明显，外托患者必出现祛邪反应，甚至是剧烈的；二是湿、寒均为阴邪，多是在阳气不足时才能内伏。所以，靶方、靶药应重点集中在温阳、扶阳、补阳、通阳方药中。

（二）探索治疗脏腑风湿的靶药靶方

沈仕伟：脏腑风湿之备选靶方、靶药分享如下，供大家讨论：

（1）顶焦（神系、髓系）：

①三生饮；②大、小续命汤（痹虚加减小续命，痹实增味五痹汤。风胜行痹倍防风，寒胜痛痹倍附子，湿胜着痹倍防己），皮痹加黄芪或桂枝，脉痹加姜黄或红花，肌痹加葛根或白芷，筋痹加续断或羚羊角（可加木瓜），骨痹加狗脊，有汗减麻黄（无汗不减麻黄，便溏减防己，寒胜减黄芩加干姜，热胜减附子加石膏，加减治之）；③增味五痹汤；④黄芪益气汤（治疗皮痹属于虚证，症状：皮麻不知痒与痛。组成：补中益气汤加红花、黄柏。若皮痹属于实证，小续命汤倍加麻黄治之）；⑤大秦艽汤；⑥羌活愈风汤（为大秦艽汤加减，原书叫愈风汤）；⑦九味羌活汤；⑧葛根汤；⑨麻黄附子细辛汤；⑩当归四逆汤。

（2）上焦（心系、肺系）：

①麻杏薏甘汤，麻黄加术汤；②小青龙汤；③甘草附子汤、桂枝附子汤；④白术附子汤；⑤苓桂术甘汤；⑥桂枝汤；⑦玉屏风散。

（3）中焦（肝系、胃系）：

①厚朴温中汤；②藿香正气散；③平胃散；④实脾饮；⑤小建中汤；⑥补中益气汤；⑦桂枝人参汤。

（4）下焦（溲系、衍系）：

①防己黄芪汤；②四逆汤；③独活寄生汤、三痹汤；④附子汤；⑤真武汤。

治疗脏腑风湿的备选靶药：雷公藤、穿山龙、麻黄、桂枝、羌活、防风等。

朱向东：顶焦：三生饮合大小续命汤；上焦：麻杏苡甘汤合麻黄附子细辛汤；中焦：平胃散合厚朴温中汤；下焦：真武汤合五苓散。三焦通调：独活寄生汤、三痹汤、五痹汤。

黄飞剑：顶焦寒湿用羌活、红景天、制首乌、荆芥；上焦、中焦寒湿外用独活寄生，内用二陈与化气汤；下焦寒湿用炒杜仲、川牛膝、怀牛膝、木瓜、伸筋草。

仝小林：通窍之药，顶焦以麝香为最（勉强以白芷代替）；上焦以杏仁，中焦以大黄，下焦以竹叶为代表。

（三）仝小林脏腑风湿案例分析

刘新敏：发一个仝小林老师的医案，从脏腑风湿治疗子宫腺肌症并子宫肌瘤（脏腑风湿，寒湿瘀）案。张某，女，34岁，2009年9月12日初诊。患者自14岁月经初潮后即痛经，逐渐加重，渐至不能忍受，伴上腹部绞痛，恶心、呕吐，不能进食水，食入即吐，每次行经均需用止痛药。曾于外院诊为子宫腺肌症、子宫肌瘤，服中药间断治疗10年，疗效不显。近1年痛经程度明显加重，曾有数次因痛经严重而有急腹症表现，以疑似“急性胰腺炎”急诊入院治疗。月经7～10/30～50天，量多，有血块。末次月经8月20～29日。平素肢倦乏力，手足不温，腰酸冷痛，腰腹常年寒冷如冰，即使盛夏也需用毛巾包绕腰腹，舌质淡，苔白略厚，脉沉弦涩。予桂枝茯苓丸加减，处方：川桂枝30g，茯苓15g，桃仁9g，三七9g，莪术30，吴茱萸3g，黄连9g，黄芪 30g，当归 15g，淫羊藿 15g，炒杜仲30g，黑附片9g。服上方14剂，月经于9月29日来潮，量多，有血块，经行1～2天小腹隐痛能忍，未服止痛片，上腹部绞痛未发作，轻微恶心，无呕吐，饮食如常。此后3个月，每于月经后半周期即服用上方加减14剂，痛经及周身畏寒等症状逐渐消失，遂自行停药。2010年8月停止避孕，因西医告知“自然受孕无望，建议行试管婴儿”再次来诊，继以中药治疗，当月受孕。2011年7月26日电话告知在医院剖宫产下一健康男婴。

仝小林：这个病例是一个典型的：寒湿—瘀—癥的过程。该患者结婚十年，因子宫内膜异位症、子宫肌瘤、严重痛经，一直未能生育，辨证属于衍系寒湿瘀癥之重症。桂枝茯苓丸加减。桂枝、附子、吴茱萸、淫羊藿（阳光）；茯苓（湿）；桃仁、莪术、三七（瘀癥）。经过治疗顺利怀孕生子。

脏腑风湿，是由于感受风寒湿邪，从黏膜渐入脏腑，导致寒凝血瘀甚至癥积的一类疾病，可以发生在四焦八系的许多脏腑。由于瘀可化热、化毒、生痰、生浊，甚至成瘤成癌，故疾病在中重期（寒湿阶段：轻；寒湿瘀阶段：中；寒湿瘀癥阶段：重）阶段，表现复杂多样，极易障眼。脏腑风湿，可以由五体痹发展而来，但更多的是风寒湿三气杂至，通过黏膜，直入脏腑，合而为痹（痹者，闭也，瘀滞也，不通也），且多数成为疑难杂症。因此，认识这类疑难疾病，针对疾病所处阶段，态靶因果全方位关照，可以大大提高疗效。寒凝则血滞，常理也；湿黏则血滞，思之者甚少；寒湿叠加则血尤易滞，思之者更少；于血之运，滞即淤，久则瘀，甚则瘤，极则癌。

（四）脏腑风湿论治经验小结

逄 冰：诸脏沉疴，屡感加重，皆属于痹。仝小林老师在《内经》痹病的基础上，提出了“脏腑风湿”的概念，认为风寒湿等外邪伏留胶着是形成“脏腑风湿”的关键，以外感风寒湿邪为始动病因，外邪伏留于内，过时发病，或遇外邪反复发作者，均可归属“脏腑风湿”病范畴。《医宗金鉴》言：“三痹之因风寒湿，五痹筋脉肌（肉）骨皮，风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重难支。皮麻肌木脉色变，筋挛骨重遇邪时，复感于邪入脏腑，周同脉痹不相移。”痹证日久不愈，耗损脏腑正气，复感风寒湿邪，使痹证内合脏腑，累及心、肝、脾、肺、肾五脏，愈发愈重。邪气伏留，日久成瘀，瘀可化热、化毒、生痰、生浊，甚至成瘤成癌。故此处之“痹”所指范围更广，是由外感风寒湿邪诱发，与内生痰、湿、瘀等混杂而共同形成的致病因素。临床治疗时，许多医家只治脏腑虚弱，全然忘记“伏邪”。仝小林教授指出祛邪外出是“脏腑风湿”的首要治则：在疾病的稳定期，注重扶正祛邪；在疾病的发作期，要注意透邪，升清降浊，分消表里，借外感之病势，给伏邪以出路。不仅风湿系统疾病可从“脏腑风湿”角度论治，诸多免疫相关性疾病，例如哮喘、风湿性心脏病、肾炎、坏死性淋巴结炎、溃疡性结肠炎等，病机复杂，皆为伏邪为病，也常用祛风（湿）药从痹论治。

仝小林：你们大家的讨论，非常深入，已经有了“脏腑风湿”分系论治的雏形。有几点，我说明一下。

（1）提出“脏腑风湿”的目的。风湿，可以代表风寒湿。风为载体，载寒湿以入脏腑，八系皆有风湿。非如《内经》所言，五脏痹必由五体痹发展而来，可以直入四焦八系之脏腑。

（2）西医也有风湿病。提出“脏腑风湿”，便于中、西医从大思路上全方位考虑。如果用“寒湿”，西医就不懂了。

（3）脏腑风湿，涉及四焦八系中的一大类难治性疾病，而这一类疾病，从病因上，恰恰是被忽略了“风（寒）湿”这一外感之原始病因。而这一病因不除，病是万万不能根治的。

（4）无论是脑瘤、肌萎缩侧索硬化、脊髓空洞症、哮喘、老年慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病，还是消化性溃疡、慢性肾炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症，等等，其中病因中有一大类，就是感受“风（寒）湿”，黏膜起病。认识到这一病因，就会整体改变治疗的思路，甚至纠正传统认识的错误，大大提高疗效。有些病，甚至可以根治。

（5）“ 风湿”，只是对病因的提示。风为载体，载的是什么？寒湿！寒湿在脏腑，久而必瘀。瘀则影响脏腑功能，化热、生痰、生浊、生毒、生瘤、生癌……。所以，我们可以在分系定位之后，再分阶段：如，寒湿阶段（早期）、寒湿瘀阶段（中期）、寒湿瘀变症阶段（晚期）。以寒湿及寒湿瘀来定基本方。在此基础上，就是加减原则了。针对不同的疾病，还可能会有特效药，甚至特效方，那就是加减临时在变通了。

（6）在选方用药的手法上，需要注意几点。①重视补虚。“至虚之处，乃客邪之所”，“虚”，这一内因，要考虑进来，尤其是久病。②重视“阳光”。红日当空，阴霾自散。③重视治络。久痹久痛久病必入络。④重视攻积，攻补兼施。⑤用好风药。风药常用于升阳透邪胜湿，还有引经之功。