十、中西医结合的突破——“态靶结合”
【医论精华点睛】
仝小林谈态靶因果学术：病有身病、有心病，需明致病之因。中西医各有所长：西医擅长查微观之病原、基因，中医擅长识宏观之环境。调已病之失衡，中西医各有所短：西医所短者，辨态也；中医所短者，识靶也。态为宏观、为整体，靶为微观、为精准。故中西医学交叉融合之结局，必然催生出“态靶医学”。诊治疾病，在求因基础上，辨态识靶，态靶同调，这是未来医学发展之路。
仝小林对中医“态”的认识：中医看病，是纵向，是当下的整体，是人的整体；西医看病，是横向，是连续的整体，是病的整体。一个完整的整体观，应当是全方位的、动态的、连续的。由此看来，中医的整体观并不全面，并不完善。中医看病，是当下态的总合，包括本态（体质）、病态（可能非一种病），这种态的总合，就是证候。西医看病，只关注一种病的“态”，但它不只是看当下的“果态”，还一定要知道前面的“因态”，看的是连续的“态”，集合的“态”。这正是中医所欠缺的“剥离”功夫。中医当下的任务，就是要按照中医固有的思维，重新审视疾病全过程中不同阶段的“态”，找出每一个阶段“态”的核心病机，确立主要证型和治法方药。借鉴现代医学对疾病的认识、分期，补充中医看病“断层”的不足，实现对疾病的全方位关照。
【医论现场再现】
（一）“态”“靶”的界定及结合
仝小林：病有身病、有心病，需明致病之因。中西医各有所长：西医擅长查微观之病原、基因，中医擅长识宏观之环境。调已病之失衡，中西医各有所短：西医所短者，辨态也；中医所短者，识靶也。态为宏观、为整体，靶为微观、为精准。故中西医学交叉融合之结局，必然催生出“态靶医学”。诊治疾病，在求因基础上，辨态识靶，态靶同调，这是未来医学发展之路。
许运明：已有的经验表明，既调态、又命靶是可能的，且是病证结合的良好切入点。古今真正的中医临床家，医疗实践中实际都力争做到这两点（认真分析病案证据很多），但未提出这个明确概念，未上升为一种理论。这里需研究的东西很多，核心病机、靶方、靶药为其基本层面；如何使“态靶”有机结合，使效应叠加而避免相互牵制，避免新的副作用是另一层面；“态靶”的本质、调态命靶的机制是什么？使“黑箱”成为“灰箱”“白箱”，从而更准确地从本质上把握规律，是深一层面……任重道远！
仝小林：许老师高瞻远瞩，总是能给大家在思路上以启迪。寻找“态靶结合”之方，从古代名方中和经验方中去选取，最为捷径。但经常是，越是泛态，靶越模糊（如二陈、四君子）。当面对聚态（聚焦至某脏某腑某经某络）时，常需加靶药。怎样选择靶药？理想的是“态靶”同调，以病（常常是病的某一阶段的异常指标）为经，以证（候、态）为纬，在病和证的经纬线交汇点上引起“共振”之药，就是“态靶”同调之药。比如，黄连对于湿热态之糖尿病，夏枯草对于肝热之甲亢，红曲对于湿浊之血脂异常，钩藤对于肝阳上亢，茺蔚子对于血瘀水停，怀牛膝对于肾虚之高血压病，等等。有时，找不到“态靶”同调之药，只好用单纯之靶药，此时，常须根据药性加佐制之药。一种疾病，如果能从病因上去解决，是最为理想的，所谓治病求本。但现代疾病，病因多是错综复杂的，甚或病因不明，这时的治疗，就需要态靶同调。目前，现代医学多着眼于靶，中医则多着眼于态。二者的结合，将大大提高中医治疗复杂疑难疾病的疗效。
沈剑刚：“态靶”模式有很强的可操作性。我去年在多伦多大学作过一场特邀报告，谈论中药促神经干细胞生长及促进中风后神经再生的研究成果，我们以补阳还五汤为例，发现该方可以对几个神经再生关键信号通路进行调控，并通过找到其相应的活性成分对应到相关的中药，调整特定中药的分量，以放大靶向治疗的效应。而在香港中文大学报告大数据时代中药复方药理模式时，我们讨论的是基于三维中药复方化学成分对应血清中药代谢动力学成分谱及血清多靶点调控特征，针对的就是整个疾病态的调控，基于态的调控是中药加减的方向。对仝小林教授理论模式的再解读可以强化中西医结合研究的水平，而不是简单的中西药同用或病证结合的模式。就神经再生而言，靶点是各种神经干细胞生长的信号通路，态是干细胞微环境，包括血管活性物质、生长因子、炎症介质、细胞因子、自由基等。
仝小林：什么是态靶同调方？葛根芩连汤治疗肠道湿热态之糖尿病，此时就是态靶同调方，葛根芩连汤清理肠道湿热，这是调态，而临床研究显示，葛根芩连汤能降低血糖，这就是打靶。
沈剑刚：我的理解与您略有不同，葛根芩连汤的确以清利湿热为主而达到降糖，其针对的还是以态为主。
许运明：沈教授的补阳还五药理学研究成果令人敬佩。但您对葛根芩连汤态靶问题的观点有待商量。我以为，葛根芩连汤对某些药物特别是黄连剂量进行特殊调整后，它的靶向性是明显的。当然，从药理上看，是否可重复您补阳还五汤研究的态靶微观机制学说是另一回事。我提议仝老师找时间组织几次讨论，讨论一下以下问题，“态靶”概念的内涵和外延是什么？必须首先明确它与病、证、主症有什么区别与联系？“调态命靶”的目的、基本方法是什么？等等。刚才仝老师已结合具体实例作了讲解，非常精辟，需要讨论后细化、抽象、进一步概括。
徐立鹏：各位老师，之前仝老师安排我写态靶医学的文章，我写了两个初稿后觉得有个问题，态靶问题目前似乎只能在理论层次做探讨，缺乏基本的实证资料。又如，靶和态的定义是什么？打靶和调态的目标和指征是什么？什么样的病适合打靶，什么样的病适合调态，什么样的病应该靶态同调？这些我想应该首先厘清，否则只能流于泛泛之谈。这是我的困惑，请大家帮助指正。
黄飞剑：态，可以理解为疾病的症状群，而靶是多点的或多角度多方位的。如靶有药靶，治某一症状的靶药；靶有靶方，治某一主症的效方为靶方，精准有效且用之立效的为靶方、靶药。靶方、靶药是继三因学说之后的症状与症状群的发展，是寻找有效治疗疾病的新武器。
沈仕伟：我觉得靶态问题，着力点在靶，因为调态是中医的优势。靶药、靶方，这个概念还比较新，相关的研究尚单薄，我们如何研究寻找靶方、靶药，我想能做的：一是从古代文献或验方中挖掘单味药或小方；二是挖掘总结现代药理的进展，尤其是日韩及西方的研究。
沈剑刚：我们需要明确何为靶、何为态？否则将会流于泛泛而谈。目前西方药理学概念中的靶为疾病过程的关键通路，肿瘤标靶治疗就是针对肿瘤细胞独有的标靶而干预治疗。态则为放大因子和对其演变发展的微环境因素。对应于中药复方药理学而言，大部分有效的复方均针对靶和态的双向调节。提高中药疗效的基础在于针对疾病不同阶段，而调整以靶为主和以态为主的治疗理念。发掘以证为主的传统中医治疗策略，配合已知靶向中药甚至配合西药靶向治疗，以提高疗效，中药复方的多组分特征就是靶和态的同步调节。就糖尿病而言，糖脂代谢的关键通路和靶点就是靶，与之相关的影响因素，如炎症介质、血管活性物质、转录因子、化学趋化因子等就可以理解为形成态的关键因素。所以，就葛根芩连汤而言，黄连中的生物碱能直接调节糖脂代谢，就是其中的靶向治疗成分；而黄芩中黄芩苷能抗氧化、抗炎症因子；葛根素可调节血管活性因子。上述药物中调节肠道菌群和炎症形成环境、糖脂吸收过程就是针对糖尿病态的治疗。
黄飞剑：解决患者痛苦为第一要务，靶药有此功效，如糖尿病酮症酸中毒时，老师用黄连90～120g，症状立消即为靶药的功效，降糖用葛根芩连汤有良效即为靶方，待症状平复后再用黄芪桂枝五物汤调体质即为标本兼治。此为靶方靶药的临床优势的体现！
仝小林：剑刚和许老师、飞剑及诸位的观点都很好！态，重点对中医所辨之宏观证候用系统生物学阐释其内在状态，而在治疗上，则选择中医的态方进行调整。靶，是指针对现代医学的标志性微观指标的调整。态靶结合方的寻找，类似于葛根芩连汤，最理想。如果只有态方，缺乏靶药，则酌加靶药。中医最欠缺的就是态靶同调方和态靶同调药。
沈剑刚：补阳还五汤就是态靶同调方，黄芪作为促进神经再生主药就在针对靶，而其他活血药就在针对态，在中风急性期的靶是血管再通和血脑屏障保护以减少脑水肿，而亚急性期和后遗症期在于血管重建、神经再生，因而靶点迁移则用药重心相应，中西互通，可提高疗效。
仝小林：证和态不完全一样。如寒态、热态和寒证、热证基本对应。但有些如表证、里证，又过于宽泛，不能说成表态、里态。
沈剑刚：我觉得证的实质不可否认有靶向因子参与，以往中医证强调不同疾病的共性，而态靶理论则在同一证的中间加入不同病的个性特点，因而同为心脾两虚，归脾汤治心悸和治血证，其重心和用药就不同，因为各自的靶是不同的，心悸的靶在心而血证的靶多在脾。
周毅德：今天上午9时收治一糖尿病酮症患者，女，59岁，糖尿病19年，头晕，恶心，呕吐6小时入院。查随机血糖：25.6mmol/L，尿糖（+++），尿酮体（+++），血尿素氮：15.57mmol/L。刻下症：头晕，恶心，干呕，口干甚，燥热，颜面赤热，皮肤干燥，小便赤少，大便干。舌红赤干，苔黄燥，舌底赤滞，脉洪数（略弦）。按照态靶结合思想辨治：生石膏45g，知母30g，芦根60g，黄连30g，赤芍30g，西洋参12g，山茱萸30g，麦冬 30g，生牡蛎 30g（先煎），五味子 15g，生姜15g，炒谷芽15g，3剂，急煎服，解决态的问题。另给予液体疗法和小剂量胰岛素治疗，解决靶的问题。服用中药1剂后复查随机血糖13.40mmol/L，尿糖（+），尿酮体（++），患者主症好转50%，继续原方案治疗。态和靶的结合是现代中医临床的疗效捷径，以往的治疗，重态有余，重靶不足，所以西医的指标变化常常不明显，而现代医学尚未认识到中医辨态以及调态的价值。态，即是机体所处的内环境，在解决复杂疑难疾病上，调态尤为重要。
仝小林：立鹏在准备关于“态靶结合”问题的研究，这个问题是中西医融合的基础问题。向东认为：中西医能不能融合呢？
朱向东：老师，我认为可以。系统生物学、网络药理学以及各种组学的飞速发展正在从微观的角度揭示“态”的基础。“靶”也不是西医独有，中医的引经药也是一种靶向。
仝老师：向东很有见解！周源怎样看？
周 源：我觉得融合是必然的，我们不能抱守残缺，中医借助现代科技的进步发展是其最好的归宿。
徐立鹏：周源说的后半句，我的想法正相反，与现代医学融合，才是中医最好的归宿。
仝小林：立鹏提出相反观点。立鹏，态，是否可以分为隐态和显态呢？
徐立鹏：可以这样分。比如能用特定指标反映的是显态，需要医生主观发现的是隐态。
仝小林：立鹏好像模糊了态和靶的界限。
徐立鹏：老师，靶是治疗的目标，态是机体状态的总结。
仝小林：一个疾病，在发展的不同阶段，有不同的“态”，是连续的“态”的集合。这个“态”与前面那个“态”，是关联的、连续的。而传统中医看病，因为较少面对完整的病，所以看到的态常常是片段的。我们现代面临的任务，就是如何在“病”的框架内，重新审视连续的“态”集合。各种指标，只是区别不同“态”的依据之一，四诊是定“态”的主要依据。换句话说，中医看病，是纵向，是当下的整体，是人的整体；西医看病，是横向，是连续的整体，是病的整体。一个完整的整体观，应当是全方位的、动态的、连续的。由此看来，中医的整体观并不全面，并不完善。中医看病，是当下态的总合，包括本态（体质）、病态（可能非一种病），这种态的总合，就是证候。西医看病，只关注一种病的“态”，但它不只是看当下的“果态”，还一定要知道前面的“因态”，看的是连续的“态”，集合的“态”。这，正是中医所欠缺的“剥离”功夫。中医当下的任务，就是要按照中医固有的思维，重新审视疾病全过程中不同阶段的“态”，找出每一个阶段“态”的核心病机，确立主要证型和治法方药。借鉴现代医学对疾病的认识、分期，补充中医看病“断层”的不足，实现对疾病的全方位关照。
（二）辨病与辨证的碰撞
徐立鹏：传统中医注重的是思辨，现代医学注重的是实验，我认为二者之间有一条沟。
仝小林：我始终认为，中医在对待疾病的认识上，欠缺一个最基本的东西，对疾病全过程的完整认识。比如消渴病，消渴之前不知道，消渴之后不清楚。如此情况，比比皆是，说明时代的局限性，立鹏说的这条沟，是否就是我们在疾病完整性认识上的欠缺？
徐立鹏：是的，老师。在方法论和技术上都欠缺。
仝小林：大家在临床上有没有这种体会，感觉中医和西医所讲内容不完全是一回事？我个人的想法，现代中医面对的是疾病，而重新对疾病全方位的认识、重新分阶段抓核心病机、重新确立治则治法处方，是当务之急。否则，中西医讨论的问题不在同一层面上。
沈仕伟：中医看病没有一个从头到末的全局的概念，所以治疗都是片段化的。
仝小林：仕伟用了一个词——片段化，这个词很好！能准确表达目前中医看病的问题所在。
徐立鹏：自从我跟师以来，一直有这种想法，应该以辨病为主，辨证为辅。
逄 冰：辨病为主辨证为辅的观点，我不支持，中医还是要在抓好自身优势的基础上进行现代化，进行发展。
沈仕伟：我觉得逄冰和立鹏说得都对，辨病与辨证应该是中医的左右手，不同的疾病状态，二者的主与次当根据具体情况选择。
仝小林：回过头来看看，一个甲子以来，有多少病是按照现代医学的疾病分类，重新审视、重新流调、重新确认证候、治法、处方？多数是简单地拿传统的中医证名和西医的疾病对接。结果是——不合呀。
徐立鹏：老师提出的“态靶结合”思想将会对中医发展产生重大影响。
仝小林：中医的诊态、调态思辨很好，但必须细化。怎样细化？按照现代疾病诊断，全过程重新流调、分期、定证候。
沈仕伟：辨证在于灵活，辨病在于深入。
沈仕伟：临床是很复杂多样的，我觉得辨证与辨病便是左右手。两者功夫都要好。
祝 捷：先辨病再辨证，两者都需要。但是这个证外延可以扩大，包括期、态、靶。
沈仕伟：比如一个胃痛，辨病方毕竟是有限的，能放之所有胃痛类型皆准吗？
仝小林：应当这样讲，辨证是中医立足之本。传统的辨证方法没有过时，只是面对现代疾病，要在辨分期、辨阶段前提下辨证，这是辨证方法在现代的具体应用和发展。同时，辨证是识态，还需要大力发展靶方、靶药，这是传统中医最薄弱的。
朱向东：中医发展必须以中医为主，老师的“态靶融合”是以中医为主导的融合。
（三）态靶医学与中西医结合的思考
仝小林：中医为体，是立足之本；西医为用，为发展中医所用，这本身不存在争议。现代医学为中医全面认识疾病、细化深入认识疾病提供了助力。我们需要贯彻拿来主义，凡是好的拿来为我所用，在吸取精华的过程中丰富自己，改造自己。实际上，我是在尝试，在现代疾病诊断明确的疾病前提下，重新审视中医传统的辨证分型。包括分期辨治、各期的核心病机、主要辨证分型、治法、处方。比如传统消渴，只是看到有“三多一少”的那一部分患者，这不是现代糖尿病的全过程，更不是全部患者。所以出现了长期以来用消渴理论治疗糖尿病的治疗错位。怎么办呢？重新审视。我把它参照糖尿病前期、糖尿病期、并发症期，分成“郁、热、虚、损”四个阶段，在此基础上，重新确立主要证候、治法、处方，包括靶方、靶药。这就是我对现代疾病中医重新认识和分类、分证的思路和方法。
朱向东：老师的观点在《糖络杂病论》中已有体现，老师下一步将带我们把现代内科病重新厘定，分期、病机、分型、治法、处方、分阶段与西医微观对接，创新中医内科学。
仝小林：中医是“态”强“靶”弱，“证”强“病”弱。需大力加强的是辨病、辨期、靶方、靶药。而这一切弱点，需要靠现代中医去探索、实践，许多都是创新性的开拓。态靶结合的研究和实践，又将使中医的疗效大幅提高。未来中医的发展不是仅仅要在理论思维方面，更主要的是为解决现代疑难病提供“重磅炸弹”。临床治疗的贡献，会远远超过理论的贡献。中医未来对现代医学影响将会是至大至深的，因为识“态”、辨“态”和调“态”是中医所特有，而这又是认识疾病和治疗疾病的一种独特思维，有确定疗效和优势。
郑俊谦：首先，不是纯中医何以谈中西“结合”？不懂如何辨证，又如何辨病？我们中医药著作浩如烟海，试想我们读懂了几本？又如何能去其糟粕，继承发扬精华？连我们学中医、从事中医者，都不敢想中医能成为主流，中医能在我们这代人手中发展吗？
仝小林：郑老师讲得好！主流不是吵出来的，要看贡献；贡献不是吹出来的，要看疗效。中西医对接，是解剖、生理、病理、药理等“术”的层面框架的对接，而中西医融合，则是认知疾病的“道”的层面的互补。我认为，中西医无论“对接”还是“融合”，都是可以实现的。只要我们中医能够敞开胸怀，吸纳现代科技成果的八面来风，只要我们中医主动伸出手，搭建对接、融合的桥梁，则中医的大发展是笃定的。
魏苏丹：中西医对接、融合、结合，关键在中医，因为中医能接受西医而西医多数不太认同中医。
仝小林：中医在遇到西医之后，第一个碰到的是病名翻译问题。不得不把中医纵向认知的病名和西医横行认知的病名简单套用，我把它叫“拉郎配”。有的可以对上，但多数对不上或对不严，结果为中西医的对话铺垫了原错。第二个是我们自己，人家说你是这个，你就真的信了，然后去拿中医的病（本质是主症）的辨证分型，简单地去套对西医的病，结果是常常打错靶位。然后，西医说我们不行，我们又不服气。这是我们必须认识和必须反思的翻译的“原罪”。因此，参照西医的疾病框架，按照中医的思维，重新审视，重新考虑理、法、方、药、量，是我们的主要任务。
仝小林：魏主任说得很好！我们要主动伸出手，搭建沟通的桥梁。但是应当敏锐地看到现代科学包括现代医学，已经主动在向我们招手（不只是招手，是伸手）。为什么？他们的许多有识之士，已经认识到复杂性疾病治疗的严峻，甚至束手无策。他们许多人包括许多家人、友人已经体会了中医在治疗疑难病的独特思维和确切的疗效，这是对接和融合的基础。否则，任凭中医怎样“单相思”都没有用。理清思路，厘清脉络，立足根本，我主人随，抓住关键，扎实工作，中西医融合是可以期盼的。
魏苏丹：临床上很多患者是西医推荐来看中医的，那是西医没办法了。他们只知道中医有办法治好病，但不知道因为什么。
仝小林：他们只知道治好病是经验，不太清楚还有理论。我接触了现代医学的许多大家，他们多数都有对中医治好病的了解或体会，这是他们愿意投入精力研究中医的信心所在。
郑俊谦：中医的理、法、方、药的理论是系统的，整体观念、辨证论治是其根本。临床实践证明，无论怎么变化，凡是有疗效的方剂，都是有其理论基础支撑的。理论指导临床，临床实践发展理论，所以中西医融合和中医成为主流医学一样，愿望是好的，实现可能不容易。
曾艺鹏：中医西医，一个纵，一个横，不是平行线，而是交叉线，是二维，中医一直纵向拓展，西医横向剥入，两者结合才是由象到质，由动入静，交叉线的交叉点就是一个个的患者。
仝小林：曾主任解释很到位。
姚成增：我的专业一直是中西医结合，目前只是中西药结合，如何结合？正如几位老师所言，理论突破是关键问题，也是中医下一步如何发展的需要。
仝小林：姚大夫的困惑，也是大家的困惑。不过，在态靶交汇点上，寻找靶方靶药，是中西医融合在“术”层面的具体步骤，这样可能需要完善中医的形态学和病理学。
曾艺鹏：感觉到中西结合的点不是定点，而是动点，但针对每个个体言，肯定有规律性。
仝小林：姚医生，你个人认为怎样完善好呢？
姚成增：我觉得应当尽量使中医的理论客观化，这时需要结合形态学，甚至解剖学。如果很难统一或实现的话，就只有理化指标的客观化。就像很多人都会问，中医的肾到底是什么？中医都会说，但对方很难理解。
仝小林：姚医生，解剖学、病理学需要中医重新建立，重新完善？还是拿来主义？你认为，中医对现代解剖学还有特殊的贡献吗？
姚成增：当然有。其实最早的文献中中医是存在解剖的，但后来似乎功能超过了形态，也就忽略了解剖。简单拿来主义不能完全覆盖中医的理论。
仝小林：你认为中医的肾，除归类不同外，有超越现代解剖的实质内容吗？
姚成增：中医的肾似乎包含了传统意义的肾脏，还包括了生殖性腺、甲状腺，甚至肾上腺的功能，甚至还包括了垂体。
仝小林：落实到具体治疗，除针对溲系（泌尿系统）和衍系（生殖系统）之外，有针对各种腺体器官和所用的靶方、靶药吗？这正是我们应当着力的。不仅仅是理论、框架层面，要落实到治疗，特别是针对性强的治疗方法。
李东环：治病不论中医与西医，关键是疗效，有疗效才有话语权。老百姓治病的目的是看好病，所谓“不看广告看疗效”。寸有所长，尺有所短，中医、西医彼此都有可取之处，中医理论要坚持，理论可以突破，有疗效就有理，疗效不好的，研究其原因，找出症结，中医说不清的，可以参考西医，目的是提高疗效，疗效才是硬道理。
仝小林：东环的意见很接地气。你认为怎样可以大幅度提高中医的疗效呢？
李东环：仝老师，您的看病思路，我在临床上体验疗效很好，非常务实。把这些有把握的，治疗效果好的，心中有底的疾病，先整理出来，开始不必面面俱到，至于医学难题，可暂放一边，西医也有很多不能治的疾病。能抓到者则去抓，抓不到者则暂时放弃，我们这代做不到，可以留给后人，随着科学的发展进步，现在的问题，将来可能就不是问题了。