哮病
【概述】
哮病又名哮证，是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。病经治疗缓解后可一如正常人，若无缓解则有哮喘持续。西医的支气管哮喘、慢性支气管炎急性发作可参照本篇辨证施治。
【主要病因病机】
1.外邪侵袭
主要是外感风寒或风热之邪，或吸入花粉、烟尘等影响肺气宣降，致津液不布，聚液生痰，内伏于肺。
2.饮食不当
主要是贪食生冷，嗜食酸咸甘肥、腥膻发物，伤及脾胃，运化失司，痰湿内生，上干于肺。
3.体虚病后
主要是先天体质不强，肾气不足，属“母子相传”者；病后体弱，肺气耗损，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等，致肺气耗损，气不化津，痰饮内生；或耗伤肺阴，阴虚火旺，炼液成痰。
【辨证注意点】
1.应明确哮病的诊断，与喘证相鉴别。哮病与喘证都是以呼吸困难为主要表现的病症，但哮病是一种反复发作的独立性疾病，在发生呼吸困难时必然伴喉中哮鸣有声；喘证则是以张口抬肩、呼吸气促、喉中无哮吼之声为主，是多种急、慢性疾病的一个症状。
2.抓住主症，分清先兆症状、发作期及缓解期。一般情况下发作期多实证，缓解期多虚证。
3.发作期询问痰的性质、诱发因素（如感冒、气候变化、情志失调、起居失宜等），辨明寒热偏盛。
4.缓解期根据气喘程度、易感因素及全身情况，分清气血阴阳的偏虚及肺脾肾脏腑的定位。
【辨证思路】
一、辨别发作期、缓解期
明确哮病诊断后，应分清哮病属发作期或是缓解期。发作期哮病表现为呼吸急促、喉中痰鸣有声，胸膈满闷如窒；缓解期早期一如常人，晚期则呼吸急促，有轻微哮鸣音或无哮鸣音，伴有脏腑虚证。
二、发作期哮病应先辨清寒热
三、缓解期以虚证为主，需辨明肺、脾、肾之别
注意：久病哮喘因虚而感邪，往往虚实夹杂，缓解期哮病在肺、脾、肾各有特点，但临床每多错杂，如肺肾阴虚、脾肾阳虚等，治当兼顾。
【病例思维程序示范】
杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏即发。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，痰黄黏稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，胸闷、心悸，疲乏无力，舌红两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数。X线检查为肺气肿表现。
辨证思维程序：
第一步：明确哮病的诊断。
根据此患者经常发作性喉间哮鸣气喘，不能平卧，故诊断为哮病无疑。
第二步：分清患者是缓解期哮病还是发作期哮病。
根据患者近日喘息抬肩、喉中痰鸣如锯、胸闷、心悸等症，当属哮病发作期。
第三步：分清患者属寒哮还是热哮。
根据患者哮喘入夏即发，痰黄黏稠，咯吐不利，口渴喜冷饮，舌红两侧糜烂，苔薄白，脉细数等症，有热象表现，故本患者属热哮。
第四步：做相关检查。
1.为了解患者气道阻塞及肺功能情况，予肺功能检测。
2.为了解患者缺氧和二氧化碳潴留程度，予动脉血气分析检测。
3.为排除患者有继发肺部感染，需做血常规、痰培养，拍胸片。
4.为进一步了解和避免过敏原，予IgE、ECP等检测。
第五步：治疗。
因为辨证属热哮，痰热郁肺，所以治疗应清热化痰，降气平喘。
处方：桑白皮25g 地骨皮15g 黄芩15g 前胡15g 百部15g 生石膏15g 地龙25g 明矾7.5g 陈皮15g 紫菀15g 当归10g 甘草5g
（《当代名医证治汇粹》）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
夏某，男，56岁。2005年12月7日初诊。突发胸闷、喉中哮鸣、喘息2周。缘由今年夏天家中装修，9月又外感，流涕，咳嗽。经输液抗感染治疗，略见平息，但10月初咳嗽加剧，伴喘息、声哑，输液后稍缓解。2周前突发哮喘，至今喉中仍有痰鸣音，身热，汗出，胸部窒塞感。苔薄白稍腻，脉弦细。检查：IgE 780IU/ml，EOS 1.2×109/L，ECP 28.7μg/L。证属：哮病，痰气交阻，肺络壅塞。治拟：化痰通络，泻肺平喘。
处方：桑白皮30g 白果15g 胡颓子叶15g 金荞麦30g 黄荆子30g 紫菀15g 款冬花15g 鬼箭羽30g 泽漆15g 蜈蚣3g 全蝎3g 柴胡15g 法半夏15g 制天南星15g 甘草10g
服14剂。
二诊：2005年12月21日。病情好转，仍有轻度胸闷，鼻涕，喷嚏。
处方：桑白皮30g 白果15g 胡颓子叶15g 金荞麦30g 黄荆子30g 紫菀15g 款冬花15g 鬼箭羽30g 泽漆15g 蜈蚣3g 全蝎3g 槐花15g 法半夏15g 制天南星15g 甘草10g
服14剂。
三诊：2006年1月4日。服上方4剂后咳嗽明显好转，胸中亦觉畅快。至7剂后咳喘痰鸣又作，现咳嗽不畅，喉中似堵，咳痰不畅，胸闷仍有堵塞感，气促、气短，疲乏，夜间咳嗽加重伴痰鸣音。苔薄白黄稍腻，脉弦细。
处方：蒲公英30g 紫花地丁30g 蜈蚣3g 全蝎3g 生半夏15g 生天南星15g 鬼箭羽30g 泽漆15g 黄芩10g 胡颓子叶15g 金荞麦30g 黄荆子30g 生黄芪15g 淫羊藿15g 甘草10g
服14剂。
四诊：2006年1月17日。诉口干，涕中血丝，病情明显好转，偶有咳嗽，痰易咯出，喘平，痰鸣声已消，苔薄，脉细缓。拟方善后。
处方：蒲公英15g 紫花地丁15g 蜈蚣3g 全蝎3g 生半夏15g 制天南星15g 紫菀15g 款冬花15g 前胡15g 白前15g 黄荆子30g 金银花15g 连翘15g 生黄芪30g 甘草10g
服14剂。
按语：哮病发作期，症见胸闷难耐，气息粗涌，难以续接，甚则端坐呼吸、张口抬肩。是为外感风邪引动伏痰，壅塞于胸中，肺气不能肃降。故首要散其风邪，化其伏饮，下其壅逆之气，以泻肺下气、化痰饮、宣肺通络为组方原则，务求通其壅滞。方中麻黄与杏仁之配，白前与前胡之伍乃宣肃并用，意在复肺脏之宣肃之常。本例患者二诊后病情反复，哮喘虽不明显而痰浊阻塞，胸闷气短症状加重，三诊易法半夏、制天南星为生半夏、生天南星，加强化痰、祛风、通络解痉之力，病情遂得以缓解而取效。
二、常用中成药
1.寒哮
小青龙口服液、半夏露、三拗片、咳喘六味合剂（龙华医院院内制剂）。
2.热哮
贝羚胶囊、鱼腥草片、猴枣散、祛痰灵、十味龙胆花颗粒。
3.肺虚
金水宝、百合固金丸、润肺膏、玉屏风颗粒。
4.脾虚
补中益气丸、人参健脾丸。
5.肾阴虚
六味地黄丸、左归丸、大补阴丸、知柏地黄丸、二至丸。
6.肾阳虚
固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、金匮肾气丸、右归丸。
三、经验方
1.清热定喘汤［《中国中西医结合杂志》1994（4）：240］
功能：清热宣肺，降气平喘。
主治：发作期哮病（热哮型）。
组成：桑白皮30g 鱼腥草30g 生石膏（后下）30g 黄芩15g 炙麻黄10g 杏仁10g 葶苈子（包）30g 半夏10g 白果（打）20g 紫苏子10g 甘草6g 款冬花10g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
2.平喘饮［《山东中医学院学报》1995（4）：253］
功能：温肺散寒，降气平喘。
主治：发作期哮病（寒哮型）。
组成：桂枝10g 白芍15g 炙甘草6g 麻黄10g 五味子6g 紫苏子10g 浙贝母15g 半夏15g 干姜10g 细辛10g（需久煎30分钟）
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
3.补肺片［《广西中医药》1995，18（3）：3］
功能：补肺益气。
主治：缓解期哮病（肺虚型）。
组成：党参20g 白术15g 黄芪20g 蛤蚧（碾粉吞服）2对 防风15g 五味子6g 桔梗10g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
4.哮喘平［《中国医学学报》1992，7（4）：55］
功能：健脾益气。
主治：缓解期哮病（脾虚型）。
组成：党参20g 白术15g 茯苓15g 鸡内金10g 焦麦芽10g 焦山楂10g 焦神曲10g 甘草6g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。