喘证
【概述】
喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，严重者每致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程。西医学的急、慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、硅肺以及癔症等发生呼吸困难时，即可参照本篇辨治。
【主要病因病机】
1.外邪侵袭
主要为风寒、风热侵袭，肺失宣降，肺气上逆作喘。
2.内脏功能失调
如肝郁气逆于肺，脾湿上贮于肺，肾虚气失摄纳，肝、脾、肾功能失调干肺或肺脏自病，或因肺失宣降，肺气上逆，或因肺不主气，肾不纳气作喘。
【辨证注意点】
1.应明确喘证的诊断，与短气、哮病相鉴别。
2.应区别虚喘和实喘的不同。
3.着重询问呼吸困难的性质、诱发因素、有无口唇发绀，能否平卧，伴随症状，以判断患者喘证的严重程度及与何脏相关。
4.注意观察患者痰的色、质、量、味的变化以辨明喘证的寒热虚实性质。
【辨证思路】
一、喘证与短气的鉴别
二、区别实喘和虚喘
在病情发展的不同阶段，虚实之间各有所侧重，可互相兼夹或互相转化。
三、实喘分型
应当分清风寒袭肺、表寒里热、痰热郁肺、痰浊阻肺、肺气郁闭等不同证型。
四、虚喘当辨清病变所涉及的脏腑
【病例思维程序示范】
卢某，男，44岁，1977年8月27日初诊。经常咳嗽、胸闷3年，经胸片等检查，诊断为慢性支气管炎、肺气肿。日前，咳嗽痰多清稀，时有黑色痰，胸闷，无寒热，口不渴，咳剧则喘促，用止咳平喘药暂效，停药后又复发，无明显季节性，秋冬稍剧。诊时两肺呼吸音减弱，心音弱，律齐。舌质红，苔白腻，脉象细弦而滑。
辨证思维程序：
第一步：分清是实喘还是虚喘。
根据患者病程虽不短，经常咳嗽胸闷已有3年余，但此次发作时间不长，咳嗽痰多清稀，并时有黑色痰，胸闷，平时无气急，只是在咳剧时发生喘促。病程中患者没有短促难续、气怯乏力等虚证表现，结合舌质红、苔白腻、脉象细弦而滑等症，可辨为实喘。
第二步：辨为实喘后应区分外感与内伤。
根据患者咳嗽痰多清稀，咳剧则喘促，但无寒热等表证，且无明显季节性，用止咳平喘药暂效，可考虑为内伤喘证。
第三步：分清何脏功能失调。
根据患者咳嗽痰多、胸闷，苔白腻，当属脾失健运，痰阻于肺。患者痰虽黑，但质清稀，舌质虽红，但口不渴，故不作热痰治；当属于脾失健运，痰湿阻滞，肺失肃降。
第四步：做相关检查。
根据患者为中年男性，经常咳喘，用止咳平喘药暂效，停药后又复发，无明显季节性，秋冬稍剧，可做以下检查。
1.为排除肺部过敏性疾病，可做IgE、ECP、sIgE、过敏原筛选等测试。
2.为排除肺部肿瘤，可做肺部CT、痰找脱落细胞、纤维支气管镜检查。
3.为排除支气管内膜结核，可做痰找结核杆菌、结核菌素试验等检查。
4.同时可做超声心动图、肺动脉压、肺功能测定以了解心肺的功能。
第五步：治疗。
因为辨证属痰湿阻滞气机，脾失健运，肺失肃降，故治疗应燥湿化痰，降气平喘。
处方：清半夏10g 陈皮10g 茯苓12g 款冬花10g 白果10g 葶苈子10g 全瓜蒌12g 枳壳10g 薤白10g 当归10g 赤芍10g
（《临证治验》）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
金某，女，80岁。2006年3月7日初诊。主诉：胸闷气促5年，加重1周。现病史：1周前受寒感冒后胸闷气促加重，动则尤甚，痰多，色黄白相间，不易咯出。呻吟，语声低微，少气懒言，精神委顿，行动缓慢。平素容易感冒，反复发作肺炎。近1年来每月需住院或急诊输液2次以上。舌红，苔薄黄，脉细沉。检查：CT示肺炎，肺气肿；两上肺钙化灶。既往有慢性支气管炎、肺气肿、COPD（慢性阻塞性肺疾病）史。证属：喘证，痰热壅肺，气耗阴伤。治拟：清肺化痰，养阴益气。
处方：紫花地丁30g 紫菀15g 半枝莲30g 白花蛇舌草30g 黄芩10g 黄连3g 南北沙参（各）30g 麦冬30g 玉竹30g 生黄芪15g 党参9g 白前15g 前胡15g 桔梗10g 甘草10g
服14剂。
二诊：2006年3月22日。舌干红，苔薄黄腻，脉细滑数。病情未见明显改善，气促，呻吟，咳嗽痰多、色淡黄，胸闷。先予清肺化痰为主，佐以养阴。
处方：蒲公英30g 紫花地丁30g 胡颓子叶15g 金荞麦30g 黄荆子30g 白前15g 前胡15g 生炒蒲黄（各）15g 葶苈子15g 细辛3g 炙麻黄10g 泽漆15g 鬼箭羽30g 南北沙参（各）30g 麦冬30g 甘草10g
续服14剂。
三诊：2006年4月6日。舌质红，苔薄腻，脉弦。病情趋稳，但夜起解手时气促加重，胸闷，痰不多，拟方如下。
处方：桑白皮30g 白果12g 地骨皮30g 法半夏15g 制天南星15g 紫菀15g 款冬花15g 鬼箭羽30g 泽漆15g 前胡15g 白前15g 紫花地丁30g
续服14剂。
四诊：2006年4月19日。气促，间断发作，痰不多，已停用抗菌药物，面色好转，咳嗽时胸闷，苔薄，脉弦细。按前法再进。
处方：桑白皮30g 白果12g 法半夏15g 蒲公英30g 紫花地丁30g 半枝莲30g 白花蛇舌草30g 浙贝母15g 黄连3g 黄芩10g 泽漆15g 鬼箭羽30g 党参9g 生黄芪15g 甘草10g
续服21剂。
五诊：2006年5月10日。苔薄，脉缓。病情基本缓解，夜晚已可安卧。痰热之势较前大减，重在补肾纳气养阴。
处方：桑白皮30g 白果30g 法半夏15g 蒲公英30g 紫花地丁30g 半枝莲30g 白花蛇舌草30g 泽漆15g 鬼箭羽30g 党参12g 黄芪30g 南北沙参（各）30g 女贞子15g 淫羊藿15g 巴戟天15g
服14剂。
上方加减调治近2个月来病情稳定。精神大为好转，语声逐渐洪亮，活动较前自如，虽偶有气促，已无大碍。
按语：痰涎壅盛，痰气交阻，搏结气道，痰喘并作，当以清痰为第一要务，痰清方可再言平喘。首诊虽重用清化痰热之品，但收效不显。推究其理，缘痰饮本属阴邪，郁而化热，又加之肺气上逆，痰瘀互结，邪难驱散，故重整治法立现。入麻黄、细辛等温化痰饮，生炒蒲黄痰瘀并治，葶苈子泻肺气，泽漆、鬼箭羽破结化痰。易方后痰饮渐化，病情向愈。再拟方下气平喘，并逐渐掺入养肺、健脾、补肾之法，培补先后天，方为正治。
二、常用中成药
1.风寒袭肺
小青龙口服液。
2.表寒里热
青石颗粒。
3.痰热郁肺
竹沥水、贝羚胶囊、蛇胆川贝胶囊、猴枣散。
4.痰浊阻肺
礞石滚痰丸、消咳喘片。
5.肺虚
参贝北瓜膏、金水宝。
6.肾虚
金匮肾气丸、参蛤散、蛤蚧定喘胶囊、桂龙咳喘胶囊、恒制咳喘胶囊、固本咳喘胶囊。
三、经验方
1.止咳定喘丸（《全国中药成药处方集》）
功能：宣肺散寒。
主治：风寒袭肺之喘证。
组成：生白芍30g 甘草20g 化橘红60g 生石膏30g 白前30g 麻黄30g 干姜15g 前胡60g 炒杏仁30g 五味子30g 海浮石30g 桂枝24g 紫菀30g 生牡蛎（先煎）60g
用法：上药研粉，泛丸。每日2次，每次9g。
2.苏前合剂［《云南中医杂志》1990，11（5）：29］
功能：化痰降气。
主治：痰浊壅肺之喘证。
组成：紫苏子10g 前胡10g 马兜铃6g 川贝母6g 地龙6g 白鲜皮15g 苦参3g
用法：上药制成200ml糖浆，每日3次，每次20ml。
3.清肺补肾汤［《中国中西医结合杂志》1996，（4）：198］
功能：清泄肺热。
主治：痰热蕴肺之喘证。
组成：黄芩10g 射干15g 杏仁10g 金荞麦30g 桑白皮30g 麻黄10g 生甘草10g 生地黄15g 黄芪15g 麦冬15g 补骨脂15g 山茱萸15g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。