咳嗽
【概述】
咳嗽是指肺气上逆作声，或兼见咳吐痰液的病证，是常见的肺系疾患症状之一。西医学的上呼吸道感染、急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等如以咳嗽为主症时，即可参照本篇辨治。
【主要病因病机】
1.外邪侵袭
主要为风寒、风热、风燥侵袭，肺失宣肃，肺气上逆作咳。
2.内脏功能失调
主要为肝、脾功能失调，上干于肺，或肺脏自病，肺失肃降，肺气上逆作咳。
【辨证注意点】
1.应区分外感咳嗽与内伤咳嗽的不同。
2.着重询问咳嗽的性质、诱发因素，必要时注意倾听患者咳嗽的声音。
3.注意观察患者痰的色、质、量的变化。
4.除询问有关肺系症状外，还应结合中医“十问”询问患者是否伴有他脏证情，要有整体观念。
【辨证思路】
一、首先应区别外感与内伤
辨证首先应区别外感咳嗽与内伤咳嗽。
在一定条件下，外感咳嗽与内伤咳嗽会发生转化。外感咳嗽日久，肺体受损，逐渐转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，肺脏亏虚，卫外不固，易受外邪引发或加重，故临床上应灵活区分。
二、外感咳嗽
外感咳嗽当分清风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽。
三、内伤咳嗽
当辨清病变所涉及的脏腑，注意询问患者饮食、嗜好、情绪、汗出情况、二便、口渴情况等。
【病例思维程序示范】
王某，男性，53岁，1974年12月就诊。患者咳嗽痰多，痰白清稀而量多，咳甚则喘息，遇寒加剧。此次自入冬发作，已经5个月余，经治疗亦不见好转，其症状特点是中脘及背心特别怕冷，饮食减少，精神不振，舌质淡，舌苔白而滑，脉沉弦而迟。
辨证思维程序：
第一步：分清该患者是外感咳嗽还是内伤咳嗽。
根据患者无恶寒发热，起病缓，病程较长（已经5个月余），伴有中脘及背心特别怕冷，饮食减少，精神不振，舌质淡，舌苔白而滑，脉沉弦而迟等症，可诊断为内伤咳嗽。
第二步：诊断为内伤咳嗽后辨明所属脏腑。
根据患者痰白清稀而量多，饮食减少，精神不振，舌质淡，舌苔白而滑，脉沉弦而迟，可考虑痰湿困脾；而痰白清稀，中脘及背心特别怕冷，苔白，脉沉迟等表示有寒象，故此患者应属脾阳不足，痰湿困脾，上干于肺。
第三步：做相关检查。
根据患者年龄已53岁，遇寒则咳嗽痰多加重，甚则喘息，且自入冬以来，已经5个月余，经治疗亦不见好转，可做以下相关检查：
1.为明确是否有继发感染，需做血常规、胸片、痰培养加药敏等检查。
2.为排除肺部肿瘤，应做肺部CT、痰找脱落细胞等。
3.为排除肺结核，可做痰找抗酸杆菌、结核菌素试验等检查。
第四步：治疗。
因为辨证属脾阳不足，痰湿困脾，上干于肺，所以治疗应温阳涤饮，降气化痰。
处方：茯苓30g 肉桂9g 焦白术9g 炙甘草6g 法半夏12g 化橘红12g 炙款冬花15g 炙百部15g 北细辛1.5g
（《张海峰医案》）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
杨某，女性，44岁，2001年12月2日初诊。反复干咳2个月余，伴咽喉干涩，偶有痰中带血丝，咳甚则两胁作痛，急躁易怒，时潮热汗出，失眠，口干口苦，月经已紊乱半年余。舌质红，少苔，脉弦细。体检：咽部慢性充血，两肺呼吸音略粗。辅检：血常规正常，胸片未见异常。证属：肝肾阴虚，肝火上炎犯肺，肺气失宣。治拟：滋补肝肾，清肝肃肺止咳。
处方：熟地黄12g 枸杞子12g 柴胡10g 白芍15g 栀子9g 青黛9g 玄参12g 麦冬15g 南北沙参（各）12g 首乌藤15g 知母12g 枇杷叶（包）12g 牡丹皮9g 炙甘草3g
服7剂。
二诊：药后咳嗽大减，未再咳血，咽干缓解，余症同上。舌质红，苔薄白，脉弦细。此乃肝火未尽，且患者处于更年期，肝肾不足，复加肝火伤阴日久，仍未复原。治拟：滋补肝肾之阴，清泻肝火，予滋水清肝饮调治2个月。
处方：熟地黄12g 枸杞子12g 柴胡10g 白芍15g 栀子9g 青黛9g 玄参12g 麦冬15g 南北沙参（各）12g 首乌藤15g 知母12g 枇杷叶（包）12g 牡丹皮9g 炙甘草3g
续服7剂，煎法同前。
按语：经云：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。此患者处于更年之期，肝肾之精虚损，复因急躁易怒，情绪不畅，肝郁化火，木火刑金，以致肺气上逆，干咳不止，甚则引发两胁作痛。同时，肝火更损肝肾之阴，导致阴虚火旺，而见失眠，潮热汗出，口干口苦。由此可见，内伤咳嗽的辨证重在抓住脏腑功能失调所在之处，找出某一病脏干肺的由来，才能切中病机，切忌见咳专治于肺。
二、常用中成药
1.风寒袭肺
三拗片、半夏露、小青龙口服液、苏黄止咳胶囊。
2.风热犯肺
急支糖浆、肺力咳、百咳净。
3.风燥伤肺
金果饮、润肺膏、川贝枇杷糖浆（膏）。
4.痰湿蕴肺
橘红痰咳液、二陈丸。
5.痰热咳嗽
金荞麦片、祛痰灵。
6.肝火犯肺
丹栀逍遥片。
7.肺阴亏耗
百合固金丸、川贝枇杷膏。
三、经验方
1.四佛合剂（《中国中医秘方大全》）
功能：清热解毒，化痰止咳，扶正固本。
主治：慢性支气管炎。
组成：四季青15g 佛耳草30g 苍耳草30g 黄芪30g 党参45g
用法：上药制成500ml糖浆，每日3次，每次20ml。
2.痰饮丸（《中国中医秘方大全》）
功能：温补脾胃，除气化痰。
主治：慢性支气管炎。
组成：紫苏子9g 白芥子9g 莱菔子9g 苍术9g 肉桂3g 附子6g 甘草6g
用法：研末，泛丸。每日2次，每次14丸（相当于生药6g）。
3.抗菌汤（《中国中医秘方大全》）
功能：清热解毒。
主治：大叶性肺炎、支气管肺炎。
组成：金银花15g 紫花地丁10g 野菊花10g 蒲公英15g 大青叶10g 金钱草10g 连翘10g 枸杞子10g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
4.肺炎方（《中国中医秘方大全》）
功能：清热解毒。
主治：肺炎。
组成：蒲公英30g 败酱草45g 半枝莲15g 虎杖30g
辨证加减：热结于腑加大黄15g，芒硝9g，甘草6g，玄参15；湿热内恋加藿香 9g，佩兰 9g，六一散（包）30g；热盛伤阴加生地黄 15g，麦冬 9g，牡丹皮 15g，石斛15g，玉竹9g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。