紫癜
【概述】
紫癜为血液溢出于肌肤之间，皮肤出现青紫斑点或斑块的病证。多种外感或内伤的原因都会引起紫癜。外感温热病，热入营血所出现的紫癜，可参阅温热病学。内科杂病的紫癜主要见于西医学的原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等血液病或自身免疫性疾病。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本证篇辨证论治。
【主要病因病机】
1.外感热邪，热盛动血；或情志过极，气郁化火，热入血分，导致血热妄行。
2.素体阴虚，过食辛辣，以致阴虚火旺，虚火灼伤脉络。
3.劳欲过度；或思虑太过，脾气亏虚，日久导致气不摄血。
4.久病入络；或出血后瘀阻络脉；或热盛煎熬血液；或寒凝血脉，导致血行不畅，瘀阻脉络。
【辨证注意点】
1.紫癜必须与出疹鉴别
2.辨别病情轻重及病性寒热
根据紫癜的数量、颜色及有无其他部位出血等情况，辨其病情的轻重及寒热性质的不同。紫癜面积小，数量少，色红赤者，病情较轻；面积大，数量多，色紫黑者，病情重。色红或紫红，多为热；色黯红、青紫、色黑，多为寒或瘀。除皮肤紫癜外，如伴有鼻衄、齿衄、尿血等其他出血症状，或出血不易止为病重。
【辨证思路】
一、紫癜首分标本虚实
紫癜临证时首当分清标本虚实。标实以热瘀为主，本虚以阴虚气虚为多。
二、证多掺杂，灵活辨证
紫癜中虚实夹杂证较为多见，临证时必须灵活辨证。如气虚导致血瘀，血不循经者，应益气摄血，活血化瘀；阴虚血瘀者，当在养阴泻火，凉血止血同时，佐以活血之品，如生茜草、牡丹皮等。
三、谨慎应用活血药
对瘀血阻络型的紫癜，如兼见胁下结块，皮下大片瘀斑时，必须及时检查血小板计数。若血小板数量明显减少，则桃仁、红花等活血药应慎用，可改为参三七、云南白药等同时兼有活血止血作用的药物，并加强观察，以防急变。
【病例思维程序示范】
叶某，女，14岁，学生。1971年10月12日初诊。全身紫癜已1个半月。1971年9月初，四肢突发紫癜，全身点点斑斑，色泽鲜红，以下肢为甚；口渴，两颧潮红。舌边尖红，苔薄白，脉弦细带数。检查：两上下肢有大小不等、压之不褪色的出血点。辅检：出血时间、凝血时间及血小板计数均正常。在外院服泼尼松稍好转，现已减量至每天20mg。
辨证思维程序：
第一步：明确紫癜的诊断。
此患者紫癜1个半月，全身点点斑斑，压之不褪，当属紫癜。
第二步：辨清紫癜虚实热瘀的性质。
患者紫癜色泽鲜红，散于全身，且口渴，两颧潮红，舌边尖红，苔薄白，脉弦细带数，当属阴虚内热，迫血妄行所致。
第三步：做相关检查。
1.查血常规是否为贫血、血小板减少等所致。
2.查出凝血时间，以了解患者凝血功能是否异常。
3.如血小板持续减少可行骨髓穿刺检查，以了解造血系统是否异常。
4.还应行肝功能、B超（肝、脾）检查，以排除肝硬化、脾功能亢进所致的出血。
第四步：治疗。
根据其阴虚内热辨证，治当养阴清热，凉血止血。
处方：生地黄12g 败龟甲（先煎）12g 川黄柏9g 肥知母9g 金狗脊12g 菟丝子12g 女贞子12g 墨旱莲30g 鲜藕节30g 乌梅4.5g 谷麦芽（各）9g 大枣6枚
（《中医内科医案精选》）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
陈某，女性，45岁。2016年7月2日初诊。全身皮肤散在紫斑8个月余，时轻时重，面色萎黄，头晕乏力，失眠，月经过多，纳谷不馨，每遇劳累或外感加重，甚则鼻衄、牙龈出血，舌质淡红，苔薄白，脉细。血常规：红细胞4.0×1012/L，白细胞5.1×109/L，血小板15×109/L。骨髓检查见巨核细胞增多，成熟障碍；出血时间延长；B超示脾脏无肿大。证属：脾气亏虚，气不摄血。治拟：益气健脾固摄。
处方：党参15g 黄芪15g 当归12g 白术15g 酸枣仁（捣碎）15g 茯苓神15g 木香6g 炒谷麦芽（各）12g 防风12g 仙鹤草15g 棕榈炭（包煎）9g 五味子6g 炙甘草3g
服14剂。嘱防外感，休息。
二诊：药后头晕乏力改善，余症舌脉同上。
处方：原方加阿胶（烊化）9g，续服1个月。
全身未出现新的紫斑。原紫斑色亦转紫黯，纳转常，月经较前量减少，夜寐安。舌质淡红，苔薄白，脉细。复查血常规：血小板22×109/L，继予八珍汤加减续治。
按语：脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，患者脾气亏虚，因劳累或外感后导致脾气耗伤加重，气虚而不能摄血，血液溢于肌肤而成紫癫，甚则可以出现鼻衄、齿衄；气虚日久，不能生血，气血两亏，心神失养，冲任不固而见失眠、头晕、面色萎黄少华、月经过多；再则脾气亏虚，运化无权，纳谷不馨。本案方取归脾汤化裁，益气健脾养血摄血，方证相合。本案虽属紫癜之病，但同时也可并见鼻衄、齿衄，然此患者是以紫斑为主诉，故从紫斑论治，在临床上常常可见同一患者出现不同的血证之象，只要切中病机，异病同治。
二、常用中成药
1.血热妄行
安宫牛黄丸、清开灵。
2.阴虚火旺
知柏地黄丸、河车大造胶囊。
3.气不摄血
归脾丸、八珍颗粒。
4.瘀血阻滞
血府逐瘀胶囊（口服液）。
三、经验方
1.抗紫癜方（《中国中医秘方大全》）
功能：清热解毒，祛风除湿，活血散瘀。
主治：过敏性紫癜。
组成：金银花15g 蒲公英15g 紫花地丁15g 土茯苓30g 白鲜皮12g 地肤子12g 萆薢12g 丹参9g 赤芍9g 蝉蜕9g 防风9g 泽泻9g 白芷6g 生甘草6g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
2.凉血解毒汤（《中国中医秘方大全》）
功能：凉血解毒。
主治：单纯型过敏性紫癜。
组成：连翘30g 生地黄15g 紫草15g 炒槐花米12g 徐长卿12g 大枣10枚 甘草10g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
3.椒梅抗敏汤（《中国中医秘方大全》）
功能：扶脾敛肝，寒热并用，宁络止血。
主治：过敏性紫癜。
组成：川黄连6g 炒黄芩10g 淡干姜6g 潞党参10g 大白芍30g 川椒10g 乌梅30g 姜半夏10g 炒枳实10g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。