自汗、盗汗
【概述】
自汗、盗汗是指不因外界因素影响，而汗液外泄失常的病证。其中，白昼时时汗出，动辄尤甚者为自汗；寐中汗出，醒来自止者为盗汗。西医中自主神经功能紊乱、更年期综合征、甲状腺功能亢进、结核病等出现以汗出异常为主症时，即可参照本证辨治。
【主要病因病机】
1.肺卫不固，表虚受风，营卫失和，腠理开泄而出汗。
2.烦劳过度或热病伤阴，阴虚火旺，逼津外泄而出汗。
3.忧思过度，劳伤心脾，心不藏液而汗出。
4.湿热胃火，或肝郁化火，逼液为汗。
【辨证注意点】
1.分清生理性汗出过多还是病理性汗出异常，排除因暑热多衣、渴饮热汤、情绪激动、劳动奔走等导致的生理性汗出较多的情况。
2.分清自汗与盗汗，排除战汗、脱汗、黄汗。
3.伴随症状区分阴阳虚实，自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热，而自汗因于肝火、湿热者，则属实证。
【辨证思路】
一、明确患者确为自汗、盗汗，并为应诊的主诉
二、根据患者异常汗出出现的时间、症状区分自汗、盗汗，并排除战汗、脱汗和黄汗，详见下表：
续表
三、分清阴阳虚实
（一）辨虚实
首先根据患者病程、体质、脉象及虚实兼症分清属虚证还是实证，见下图：
（二）实证
汗证多属邪热郁蒸所致，临证当分清属肝火郁蒸还是胃中湿热，见下图：
（三）虚证
汗证中有热象者多为阴虚火旺，无热象者当分清肺卫不固、营卫不和及心血不足，具体辨证思路见下图：
【病例思维程序示范】
胡某，女，47岁，1963年8月20日初诊。诉近半年来夜寐盗汗甚多，浸湿衣被，伴午后潮热，面部烘热，形瘦乏力，心烦少寐，干咳少痰，在某医院胸透示右肺第二肋间有结核病灶，舌质偏紫红，少苔，脉细数。
辨证思维程序：
第一步：分清该患者的盗汗是虚证还是实证。
根据患者病程较长，盗汗明显，伴形瘦乏力，少苔，脉细数等症，可诊为虚证盗汗。
第二步：明确虚证盗汗后辨别有无热象。
根据患者午后潮热，面部烘热，心烦少寐，干咳少痰，舌红，脉数，应诊为有热象之虚证盗汗，即辨属阴虚火旺型盗汗。
第三步：做相关检查。
1.根据患者干咳少痰，潮热盗汗，胸透已发现有肺结核病灶，为明确结核的病期及程度，可行X线胸片检查。
2.若患者有痰，可做痰培养检查找结核杆菌，以明确是否属开放性肺结核。
3.根据患者病情发展，可选择做胃肠、骨、淋巴等相应检查，以明确有无其他系统的结核病灶。
第四步：治疗。
根据患者的病情体征，辨证属肺阴不足，阴虚火旺，因此治拟养阴清肺，泻火敛汗法，方拟沙参麦冬汤合泻白散加减：南沙参12g 天麦冬（各）9g 大白芍9g 冬桑叶9g 青蛤壳（先煎）15g 瓜蒌皮12g 黑栀子9g 花龙骨12g 煅牡蛎（先煎）24g 炙甘草3g 浮小麦9g 大枣4枚
（《张泽生医案医话集》）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
翁某，男，21岁。2013年2月19日初诊。诉手足多汗3年。患者3年来手足汗出较甚，精神紧张时尤显，平素易感冒，胃纳不佳，大便尚调，夜寐可，余无明显不适。舌边尖红，苔薄，脉细小数。证属气阴两虚，心火偏亢。治拟益气养阴，清心降火。
处方：生黄芪30g 生白术12g 炒防风12g 北沙参30g 太子参15g 五味子6g 黄连9g 莲子心12g 莲须12g 煅龙骨（先煎）30g 煅牡蛎（先煎）30g 淮小麦30g 糯稻根15g 瘪桃干9g
服14剂，水煎服，一日1剂，一日2次。
二诊：2013年3月6日。手足汗出略减，胃纳一般，大便尚可，夜寐安，口唇色红，舌边尖红，苔薄，脉细小数。证治同前，加强清心除烦敛汗之品。
处方：生黄芪30g 生白术12g 炒防风12g 北沙参30g 麦冬15g 珠子参9g 五味子6g 煅龙骨（先煎）30g 煅牡蛎（先煎）30g 黄连9g 淡竹叶12g 莲子心12g 知母12g 糯稻根30g 瘪桃干9g
三诊：2013年6月5日。上方服用至6月4日，现手足汗出已缓解，皮肤干燥，感冒未发，纳可便调，舌红，苔薄，脉细。
处方：生黄芪30g 生白术12g 炒防风12g 北沙参30g 麦冬15g 生地黄15g 玉竹12g 黄精15g 五味子6g 煅龙骨（先煎）30g 煅牡蛎（先煎）30g 淮小麦30g 莲子心12g
按语：《伤寒明理论》曰：“手足汗者，热聚于胃，而津液之旁达也。”并指出“胃主四肢，手足汗出者，阳明之证也”。由此可见，手足汗出与脾胃有关。脾胃气阴亏虚，运化失常，津液失布，旁达四肢，故见手足多汗，形体偏瘦，胃纳不佳，脉细小数；气虚防御作用减弱，表卫不固，故见平素易于感冒；经云：“五脏化液，心为汗”，紧张焦虑，心气郁结，心火偏旺，营阴失守，而见精神紧张时汗出尤甚，舌尖红；脾其华在唇，脾胃阴虚，虚热内生，故见口唇色红。综观舌脉诸症，辨证当属脾胃气阴亏虚，心火偏亢，病变涉及心、脾、胃。治疗当益气养阴，清心降火。首诊时以黄芪、白术、太子参、北沙参益气养阴；黄连、莲子心清心降火；五味子、淮小麦宁心安神敛汗；莲须、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根、瘪桃干收敛固涩止汗；防风合黄芪、白术，乃玉屏风散之意，功擅益气固表，加强防御作用，预防感冒。方证相符，然二诊时手足汗出未见明显改善，经云：“阳加于阴，谓之汗”，恐是阳明之热、心经之火偏亢，以致营阴不固，汗出不止，其唇红、舌红、脉数可窥见一斑。故加用淡竹叶、知母、珠子参、麦冬以增清热养阴之功，遂得良效。谨守病机，随证加减，调治旬余，终获痊愈，然虑其病程较长，形体偏瘦，体质薄弱，故酌减淡竹叶、知母、黄连等清热之品，益加生地黄、黄精补益气阴，续进数月，终获良效。
二、常用中成药
1.肺卫不固
玉屏风散。
2.阴虚火旺
麦味地黄丸、知柏地黄丸。
3.心血不足
归脾丸。
4.邪热郁蒸
龙胆泻肝丸、当归龙荟丸。
三、经验方
1.黄芪固卫散（《中国当代名医验方大全》）
功能：益气止汗固卫。
主治：自汗，盗汗，尤宜小儿缺钙引起的自汗、盗汗。
组成：生黄芪60g 生牡蛎（先煎）60g 煅龙骨（先煎）60g 浮小麦60g 五味子10g 生甘草10g
2.敛汗丹（《中国当代名医验方大全》）
功能：清热化痰，安神敛汗。
主治：阴虚盗汗，尤宜结核病盗汗。
组成：五倍子15g 朱砂3g
用法：两药研细混匀，临睡有取药末2g，用唾液调敷脐窝，再以胶布覆盖，次日擦去。
3.五倍丹（《中国当代名医验方大全》）
功能：收敛止汗。
主治：虚证自汗盗汗，汗出属实者不宜。
组成：五倍子
用法：适量研细末，用糯米汤调如稠糊状敷脐部，用纱布覆盖加胶布封固，连用1周。