便血
【概述】
便血系胃肠络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。西医学的胃肠道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等出血导致大便下血者，均可参照本篇辨证论治。
【主要病因病机】
1.嗜食辛辣厚味、酗酒，或饮食不洁，脾胃湿热内蕴，下注肠道，化火灼伤肠络。
2.情志不畅，肝郁化火，横逆犯胃，胃热炽盛灼伤胃络。
3.过食寒凉日久，或素体脾胃虚寒，脾失统血。
4.脾胃虚寒，寒凝血脉，瘀阻胃络，或积聚于胃肠，以致胃肠经脉血行不畅，血不循经。
【辨证注意点】
1.注意询问患者本次便血前的饮食、胃脘部症状，特别应排除食动物血及鉍剂而导致的黑便。
2.仔细询问患者便血的颜色，以推测出血位置的高低；询问便血量、色、质，以推测出血量的大小，结合观察患者面色、脉象判断是否有气随血脱的厥脱存在，有利于及时抢救。
3.应注意与痢疾及痔疮相鉴别
续表
【辨证思路】
一、便血首先应分清远血、近血的不同
一般情况下，便血色鲜红者，其来出血部位距肛门较近，为近血；便血色紫黯者，其来出血部位距肛门较远，为远血。但远血量大时亦可表现为鲜红或黯红色血便。
二、分清寒热虚实不同及所在的脏腑
【病例思维程序示范】
毛某，男，18岁。胃脘疼痛已7载，每逢冬春则发作，1周来，胃脘疼痛夜间较剧，泛酸泛恶，便血色黑，舌质淡，苔白，脉细。
辨证思维程序：
第一步：应辨別是近血还是远血。
患者素有胃痛史7年，1周来解便色黑，故属远血。
第二步：远血当辨寒、热、瘀之不同。
患者胃脘疼痛反复发作7年，多为冬春之季易作，苔白质淡，脉细，为脾胃虚寒，脾失统血，血不归经，下渗大肠而便血。
第三步：做相关检查。
1.为了了解出血量的多少，应做血常规、大便隐血。
2.为了明确诊断及出血的部位，应及时做胃镜、肠镜或胃肠钡餐检查，必要时在胃镜、肠镜中予病理学检查。
3.为了排除其他原因引起的便血，应做肝功能、肝胆胰B超以及出凝血时间检查等。
第四步：治疗。
根据辨证应予温中健脾，益气摄血。
处方：党参12g 炒白术9g 熟附片（先煎）9g 熟地黄12g 炒黄芩9g 阿胶（烊化）9g 仙鹤草30g 灶心土（包煎）30g
（《中医内科医案精选》）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
俞某，男性，39岁。2015年9月3日初诊。平素嗜好饮酒，每天饮白酒3两，口味较重，喜食辛辣厚味，近2个月经常自觉胃脘部灼热疼痛，嘈杂泛酸，得食痛减，口苦，酒量较前减少，大便干燥，2日一行，昨起因与家人争吵，解黑便2次，先干后稀，量共约400ml，无胃痛嘈杂，舌质红，苔黄腻，脉滑。体检：血压130/85mmHg，血常规示红细胞3.6×1012/L，血红蛋白101g/L，白细胞9.2×109/L，血小板136×109/L，大便隐血（+++），予急诊胃镜检查，十二指肠见一1.2cm×0.6cm溃疡活动性出血。证属：肝胃郁热，灼伤胃络。治拟：疏肝泄热，和胃凉血。
处方：柴胡9g 炒栀子9g 浙贝母12g 半夏10g 青陈皮（各）9g 黄连3g 黄芩12g 吴茱萸3g 煅瓦楞子（先煎）15g 牡丹皮10g 炙甘草3g
服3剂。并嘱忌酒及辛辣。半流质隐血饮食3天，并注意观察大便情况，若黑便量增加及时就诊。
二诊：服药3天后，大便转黄，日行1次，无胃脘灼热及泛酸，因食半流质，时常有饥饿感，舌质淡红，苔薄白，脉滑。予丹栀逍遥丸与左金丸加减调治两周余。
按语：患者喜饮酒，喜食辛辣厚味，脾胃湿热壅盛，此因与家人争吵而致肝郁化火横逆犯胃，肝火胃热相合灼伤胃络，故见便血。虽然本案属便血，肝胃郁热证，但是由胃痛病肝胃郁热证发展而来。方取化肝煎合左金丸化裁，疏肝清胃，凉血和胃，药证相合而取效。
二、常用中成药
1.肠道湿热
葛根芩连丸、香连丸（片）。
2.肝胃郁热
丹栀逍遥丸（片）。
3.脾胃虚寒
理中丸、温胃舒颗粒。
4.瘀血阻络
失笑散。
三、经验方
1.虚寒胃痛汤（《中国中医秘方大全》）
功能：温中健脾，行气化瘀。
主治：虚寒型十二指肠溃疡。
组成：党参15g 白术10g 炮姜8g 炒蒲黄（包煎）15g 田三七2g 白及15g 台乌药12g 陈皮10g 川木香10g 甘草6g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
2.芪芍汤（《中国中医秘方大全》）
功能：益气利湿，和血敛疮。
主治：胃及十二指肠溃疡病。
组成：黄芪15g 白芍15g 桂枝7g 炙甘草9g 当归9g 川芎6g 云茯苓12g 泽泻9g 蒲公英12g 乌梅12g 煅牡蛎（先煎）24g 大枣5枚
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
3.加味乌贝散（《中国中医秘方大全》）
功能：制酸止痛通瘀，养胃和中通络。
主治：消化性溃疡。
组成：海螵蛸50g 浙贝母50g 生白芍50g 生甘草50g 乳香30g 没药30g 参三七30g
用法：上药研粉装空心胶囊，每丸重约0.5g，每日3次，每次6粒。