肺痈

【概述】

肺痈是指肺叶形成痈肿脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至咯吐脓血为临床特征的一种病证，为肺系重证。西医中多种原发性或继发性肺脓肿、化脓性肺炎以及脓胸以及支气管扩张继发感染等可参照本篇辨证。

【主要病因病机】

1.外邪袭肺

风热或风寒化热，邪热郁肺，形成痈疡。

2.痰热素盛

饮食不节或原有痰热，蒸灼于肺，形成痈疡。

【辨证注意点】

1.辨别肺痈和肺热证的痰热蕴肺型。

2.注意观察发热、胸痛和痰液的色、质、量、味，以助辨别肺痈的病理分期。

3.急性期根据痰量多少、腥臭程度、寒热等变化，判断预后。

【辨证思路】

一、辨证思路核心

寻找“一锤定音”之根据——脓痰腥臭。

二、辨别肺痈和肺热证的痰热蕴肺型

三、根据痰液、寒热、胸痛、舌脉变化判断肺痈病理演变过程

四、肺痈溃脓期是病情转折的关键

如经过治疗身热持续不退，痰多腥臭异常或出现大量咯血者预后不良。

【病例思维程序示范】

褚某，男，34岁。于10日前因感冒发热，咳嗽痰多，经服药治疗热退，咳嗽减轻。1周后，工作稍累，又发高热，咳嗽剧烈，胸痛，痰涎腥臭，脓样痰每日约300ml，口渴，大便燥结，小便短赤，寒战高热。检查：体温40.6℃，精神不振，呼吸稍促，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。

辨证思维程序：

第一步：判断患者是痰热蕴肺型肺热证还是肺痈。

根据患者痰黄脓、便秘、脉滑数有力属于实热证，而高热、痰味腥臭、胸痛可以判断为肺痈。

第二步：判断肺痈病变分期。

本案初起见恶寒发热，咳嗽痰多，为肺痈初期邪热犯肺；1周后见恶寒高热，咳嗽，吐腥臭脓痰，口渴汗出，大便燥结，舌红苔黄，脉滑数有力，为热毒壅肺，痰瘀互结，化腐成痈的肺痈成痈期。

第三步：做相关检查。

1.为明确诊断和指导用药可做血常规、胸片、痰培养与药敏、必要时血培养与药敏等检查。

2.为与空洞性肺结核继发感染鉴别需做痰找抗酸杆菌、结核菌素试验。

3.与肺部肿瘤鉴别行痰找脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜等检查。

4.如果合并胸腔积液，当B超定位后，抽取积液做胸腔积液常规、生化、培养、找抗酸杆菌、找脱落细胞等相关检查以鉴别胸腔积液性质。

第四步：治疗。

辨证属于热壅肺络，血瘀成痈的成痈期，治疗拟清热解毒，化瘀消痈。

处方：鱼腥草60g　鲜芦根60g　金银花30g　冬瓜子30g　薏苡仁24g　连翘24g　黄芩15g　桔梗15g　桃仁15g　黄连10g　浙贝母9g

另：羚羊角粉0.2g　牛黄0.6g　青黛1.2g　雄黄0.9g　冰片0.3g　共研细粉，分2次冲服。

（《刑锡波医案选》）

【医案、常用中成药及经验方】

一、医案

薛某，女，45岁。1991年3月19日初诊。反复咳脓痰已10余年，支气管黏液栓反复发作多年，每次需要支气管灌洗方能缓解。CT示：两肺多发支气管扩张感染并黏液栓塞形成；痰培养示铜绿假单胞菌。现症：咳嗽咳吐黄痰，不易咯出，午后低热，大便干结，失眠。舌红，苔薄黄腻，脉细。证属：肺痈，痰热蕴肺，肺络不畅。治拟：清肺化痰通络。

处方：蒲公英30g　紫花地丁30g　重楼15g　金荞麦30g　芦根15g　冬瓜仁15g　桃仁10g　桔梗6g　全蝎3g

服14剂。

按语：患者咳吐脓痰10年余，反复发作，此次发作已迁延2年，反复咳吐黄痰或白黏痰，咳吐不畅，当属肺痈恢复期邪恋正虚之证。刻下：咳嗽晨起时咳痰黄稠，午后转为黄白相间，咳吐不爽，便干，舌红均为痰热蕴肺，肺络瘀阻之象，并见午后低热，失眠，脉细之伤阴之候，当务之急宜先清泄肺之痰热，才能固护肺阴，待痰热之势大减，再拟养阴润肺。方中蒲公英、紫花地丁、重楼、金荞麦、芦根、桔梗清肺化痰消痈，冬瓜仁、桃仁、全蝎通络以助痰热排出。上方连服3个月余，待脓痰渐清后，复以沙参麦冬合六君子汤补气养阴调治，并嘱其适寒温，调饮食，切忌大意。

二、常用中成药

1.初期（邪热犯肺）

急支糖浆、VC银翘片、鱼腥草片。

2.成痈期（热毒瘀阻）

祛痰灵、竹沥水、金荞麦片、鱼腥草注射液、一清胶囊。

3.溃脓期（肉腐脓溃）

金荞麦片、鱼腥草注射液。

4.恢复期（气阴耗伤）

生脉饮、百合固金丸、生脉注射液、润肺膏。

三、经验方

1.消痈汤［《福建中医药》，1987，（5）：23］

功能：清肺化痰。

主治：肺痈初期、成痈期、溃脓期。

组成：鱼腥草20g　苦桔梗10g　浙贝母、苦杏仁各9g　黄芩18g　甘草12g

加减：初期邪郁卫表伴发热恶寒者酌加薄荷、淡豆豉；极期高热汗出，烦躁不宁者加蒲公英、穿心莲；溃脓期咯吐脓血，气味腥臭者加败酱草、紫花地丁。

用法：水煎剂，日1剂，分2次服。

2.护肺散（《中医呼吸病学》）

功能：养阴润肺止血。

主治：肺痈恢复期。

组成：白及200g　浙贝母、百合各50g

用法：上药共研细末，1日2次，每次3g，开水送服。