三、病因病机阐发

（一）病因

湿热病的外因是感受湿热之邪，它的发病，与时令、地域有着密切的关系。就时令而言，吴鞠通尝谓：“湿温者，长夏初起，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”王孟英也说：“既受湿，又感暑也，即是湿温。”盖夏秋季节，尤其是夏末秋初之时，气候溽暑，天之热气下迫，地之湿气上腾，湿热交蒸，人在气交之中，怯者着而为病。因此，湿热病的发生和流行，有一定的季节性。但也有冒雨涉水，久卧湿地，致湿邪侵犯体内，郁久化热而病者，此亦不为时令所限，不可不知；就地域而言，东南地土卑湿，气候温热，常湿热交蒸，故湿热病发病尤多，朱丹溪有谓“六气之中，湿热为患，十居八九”。叶天士亦说：“且吾吴湿邪害人最广。”若从朱、叶两氏所处的地理环境和气候条件来讲，是颇合实际的。值得指出的是，现代随着自然环境和人们生活条件的改变，如工业废气排放污染空气，导致全球气候变暖；生活和工作场所普遍使用空调，使人汗液排泄不畅，热郁体内，以及不良的饮食习惯，如嗜食肥甘、酒酪、炙煿之物等，均易招致湿热病的发生。有人曾做过流行病学调查，发现西北地区湿热病的发病率亦有上升趋势，值得重视。

脾胃功能失健是湿热病发病的主要内在因素。凡饮食不节，劳倦过度，均可影响脾胃功能，使运化失职，水湿滞留体内，再遇外界的湿热之邪加临，最易罹患湿热病。薛生白对此有过精辟的阐述，他说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”又说：“或先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤夹湿，标本同病。”这种“内外相引”“标本同病”的观点，深刻地阐明了湿热病的发病是内外因联合作用的结果，而内因更是起主导作用，对临床很有指导意义。

在讨论湿热病的病因时，还应明确湿热合邪有其特异性。薛生白说：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”王孟英发挥说：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”说明湿热合邪，热处湿中，湿居热外，在病情上较之单纯湿邪或热邪为患更为复杂、严重。证诸临床，湿热病往往病势缠绵，锢结难解，非若湿邪燥之能化，热邪清之能解，前人尝以“如油入面，难分难解”来形容其病情之复杂和顽固性。明确湿热合邪的上述特性，对湿热病的辨证和治疗至为重要，有关这方面的问题，将在下面论治中予以研讨。

湿热病邪，或有传染性，可造成疾病流行。明代喻嘉言曾明确指出：“湿温一症即藏疫疠在内，一人受之，则为湿温，一方受之，则为疫疠。”清代王秉衡《重庆堂随笔》说：“温病热病，湿温病，治不得法，皆易致死，流行不已，即成疫疠，因热气、病气、尸气，互相，即成毒疠之气而为疫。”张石顽也说：“时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发，土为受感之区，平时污秽之物，无所不容，适当邪气蒸腾，不异瘴雾之毒，或发于山川原陆，或发于河井沟渠，人感触之，由口鼻入膜原，而疫病成矣。”以上三家对湿热病邪的传染原因、传染途径和散发或广泛流行情况以及病情的严重性，做了深刻的阐发，颇多远见卓识。值得说明的是，一些属杂病范围的湿热病证，并不具有传染性，这又不可不知。

（二）病机

湿热病的病机，有以下几个特点：

1.邪由口鼻而入，直趋中道，归于膜原

薛生白说：“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”说明消化道是湿热病的主要传入途径，少数则从肌表侵袭。他还说：“邪由上受，直趋中道，故病亦多归膜原。”“膜原”之说始于《黄帝内经》，明代吴又可《温疫论》发挥最详，谓其部位“内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”。薛氏继承了吴又可的理论，强调邪归膜原，提示湿热病邪既可发散于表而见湿热表证，又可内溃于里出现脾胃气分证，为阐明湿热病的发病机制提供了有力依据。

2.病变重心在于脾胃

薛生白谓：“湿热病属阳明太阴经者居多。”何以故也？因胃为水谷之海，脾为湿土之脏，职司运化，若脾胃功能失健，不仅内湿易生，而且外湿也易侵入也。诚如章虚谷所注：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”证诸临床，在湿热病的病变过程中，中焦气分证候往往持续时间最长，而脾胃功能失调证型亦最常见，充分说明湿热病的病变重心在脾胃，是有生理、病理学基础的。

3.湿性黏滞重浊，易阻气机

人身气机贵于通畅，气机通畅则邪无容留之地且不易入，既入亦容易祛除，正如《金匮要略》所说：“五脏元真通畅，人即安和。”盖湿为有形之邪，其性黏滞重浊，若侵入人体，最易阻遏气机，导致表里出入受阻，上下气机紊乱，于是诸症丛生。湿热病常症情缠绵，病程较长，究其原因，实与病邪阻遏气机，气血不能流畅，正气受困，抗邪能力束缚有很大的关系。可见湿热病的病机，是以气机阻滞为基本特征。临床上治疗湿热病之所以重视通调气机，特别是注重开上、宣中、导下，原因即在于此。

4.邪从湿化热化，随人身体质而定

对于体质与病邪从化的关系，《医宗金鉴》有段名言：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”章虚谷也明确指出：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身阴阳强弱变化而为病。”这种“病之阴阳，因人而变”“邪气因人而化”的观点，是中医发病学和病理学极为重视的。联系湿热病来说，薛生白有曰：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”说明由于个体体质之差异，中气盛衰之不同，决定气分证有两种不同的证型，即中气实者，阳气旺，湿从热化，病变则在阳明胃，表现为热重于湿；中气虚者，阳气不足，湿热之邪，则羁留太阴脾，表现为湿重于热。这足以证明邪气的从化及病机的转归与体质有着密切的关系。

5.湿性散漫，蒙上流下，传变多端

由于湿性散漫，具有蒙上流下的特性，特别是湿热相合，热蒸湿动，湿热邪气极易弥漫全身，波及三焦。诚然，湿热病变以脾胃为重心，但中焦之湿热，既可熏蒸上焦，又可波及下焦，从而影响多个脏腑的功能，造成一身表里上下交相为患。湿热之邪的弥漫性，病变的广泛性，值得临床高度重视。

至于湿热病的传变，叶天士从卫气营血立论，初起邪在外表，卫阳被遏，多见卫分证；进而病邪由卫及气，脾胃因之受困，中焦升降失调，加之湿、热之邪对脾胃各有其亲和性、黏合性，以致邪留气分的时间较长，叶氏所谓“其邪始终在气分流连者”，即指此类证情而言。气分之邪不解，则湿热化燥伤阴，邪入营分，内陷厥阴，出现耗血动血，心神被扰，肝风内动等证。薛生白从表里经络三焦立论，认为初起邪伤肌表，卫阳被遏，或邪客经络，络脉不舒，可出现湿热表证，但更多表现为邪阻膜原，三焦枢机不利的半表半里证。病邪留滞三焦，在上焦则肺气不开，心神被扰；在中焦则脾胃失运，气机郁滞；在下焦则膀胱气化不利，或肠失泌别清浊之职。湿热化燥，燔灼营血，内陷厥阴，则见营血分之证。迨至后期，由于正气虚衰，可出现阴虚阳亢的少阴热化证，或见脾肾阳虚之证；更有余邪未净，气阴未复，而见脏腑不和的种种征象。吴鞠通创三焦辨证方法，以此阐述湿温病的病机和传变：上焦证以肺卫、经络受伤和包络蒙闭的病理变化为主；中焦证多系脾胃受困，升降失司；下焦证主要表现为膀胱、小肠或肝肾功能失常。总之，湿热病的病机复杂，传变多端，临床当根据症情分析病理机转，掌握病变的发展趋势，更应知常达变，未可以温病传变的一般规律而印定眼目也。

此外，湿热相合，胶结难解，以致病情缠绵难愈的特点，在上面“病因”部分已做了阐述，兹不赘言。