二、源　流　探　讨

中医有关湿热病的理论和实践，源远流长。早在秦汉时期，随着中医基本理论体系的形成，有关湿热病的证、因、脉、治，即有载述，如《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”是把筋肉拘痿的原因归咎于湿热。《素问·六元正纪大论》云：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿。”指出了湿热是黄瘅胕肿的主要病因，其发病与时令节气有很大的关系。《难经》更明确地将湿热所致的湿温病，列入广义伤寒的范畴，该书《五十八难》说：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”揭示湿温是外感热病中的一个独立的病种，为后世深入研究湿温病开了先河。东汉时期，张仲景《伤寒杂病论》中虽无湿温病名，但有关湿热引起的病证及治疗，却不乏记载。如所论黄疸、痞、痹、疟疾、湿、呕吐、下利等病证，其辨证论治，每以湿热为着眼点，尤其是所创立的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、白头翁汤、葛根黄芩黄连汤、麻黄连翘赤小豆汤等方剂，为后世治疗湿热所引起的诸多病证，在立法处方遣药上树立了楷模，影响深远。

宋元以降，对湿温的病因、症状、治疗和禁忌等论述，有了较大的进展。如宋·庞安时《伤寒总病论·伤寒感异气成温病坏候并疟证》云：“病人尝伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温，病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛，苦妄言，治在少阴，不可发汗，汗出则不能言，耳聋，不知痛所在，身青而色变，名曰重暍，如此者医杀之耳。”又云：“治湿温如前证者，白虎汤主之。”朱肱《类证活人书》则以白虎加苍术汤治之，湿热两顾，较之单纯用清热之白虎汤，更为对证。金元时期，名医辈出，对湿热病有进一步阐发，如刘河间倡“六气化火”说，认为湿为土之气，因热而怫郁，不得宣行，停滞为患，并创立天水散（滑石、甘草）等方，开清热利湿之法门，效验多多。这里最值得一提的是，朱丹溪秉承了《黄帝内经》的旨意，结合自己的临证经验，认为“六气之中，湿热为患，十之八九”。确是对《黄帝内经》湿热病因说的重大发展。对于湿热为病，朱氏认为可涉及外感、内伤诸多病证，如《丹溪心法》认为痢的病因：“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本。”吞酸的病因，指出“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间”。对黄疸病因，尝谓：“疸不用分其五，同是湿热。”赤白浊的病因，认为“浊主湿热，有痰、有虚”。还强调指出“痿证断不可作风治而用风药”，其发病关乎“湿热”。诸如此类，不一而足。丹溪对于湿热病的治疗，指出“凡下焦有湿，草龙胆、防己为君，甘草、黄柏为佐。如下焦肿及痛者，是湿热，宜酒防己、草龙胆、黄芩、苍术。若肥人、气虚之人肿痛，宜二术、南星、滑石、茯苓”，对后世处方用药颇有启发。他创制的治湿热方剂二妙散（苍术、黄柏）及后人据此而衍化的三妙丸（苍术、黄柏、川牛膝）、四妙散（苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁）均是传世名方，足见其影响之深远。

明清时期，随着温病学说的不断发展和成熟，研究湿热病的医家，代有其人，成就卓著。如明·吴又可著《温疫论》，他所论述的温疫，尽管否定六淫为患，但从其主要症状“初起先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛”来看，酷似湿温初起阶段的临床表现。吴氏还指出：“疫之传有九……有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。”其传变之多端，病情之淹缠，与湿温病颇相符合。特别是吴氏创制的达原饮一类方剂，用于湿温邪踞膜原之证，亦甚恰合。清代温病大家叶天士所著《温热论》（《温热经纬》将其更名为《叶香岩外感温热篇》），对湿热病阐发尤多，如说：“有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”对湿热病的成因和转化，做了深刻的阐述。特别是关于白㾦及其与预后关系的论述，以及在治法上提出“渗湿于热下，不与热相搏”“救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”等分消湿热，保津护阴和化气利湿等方法，对湿热病的治疗，很有指导意义，所创清热化湿的甘露消毒丹被临床广为应用。与叶氏同时代的温病学家薛生白，他对湿热病更有研究，成就益彰，所著《湿热条辨》（《温热经纬》将其更名为《薛生白湿热病篇》），条分缕析地论述了湿热病的因、证、脉、治，其成就最为突出的是：明确提出了湿热病的发病机制是“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。病变部位“属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。其证“不独与伤寒（指狭义伤寒——编者注）不同，且与温病大异”。并以“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”作为湿热病的辨证提纲，执简驭繁，尤切实用。在论治上，根据病位之浅深，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长等情况，制订了芳香宣透、清开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯綮，堪称理、法、方、药比较全面的湿热病专著，被后世奉为诊治湿热病的圭臬，厥功甚伟。继叶、薛之后，吴鞠通《温病条辨》对湿温病分三焦论治，详述上、中、下三焦各个阶段的主要临床表现及治法，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散、宣痹汤等不少名方，大大丰富了治疗湿热病的内容和方法，至此，湿热病的辨证和治疗已蔚成大观，后世始有绳墨可循矣。王孟英是晚清著名的温病学家，他对湿热病也有精心的研究，尝谓“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多”，清楚地指出了湿热病的病理特点。他还创制了“治湿热蕴伏而成霍乱”的连朴饮，后世师其法，效其方，治疗热重于湿之湿热病，效验显著。《时病论》作者雷少逸将湿热与湿温分为两个病种予以论述，在病因病机、临床证候和治疗方法上做了不少发挥，并创制通利州都法、宣疏表湿法、宣透膜原法诸方，很切合临床实用。娄杰《温病指南》将温病分为“温热”（风温）与“湿温”两大类，强调在治法上只须细审温邪之兼湿与否，湿温二邪孰多孰少，区别用药。谢仲墨评价说：“娄氏此论，简明扼要，是温病治疗之大纲。”他还创制金蒲汤治“湿温神昏谵语，舌赤无苔者，邪传心包，化燥伤阴，内窍将闭也”。其组方合理，颇切实用，这是对吴鞠通邪入心包证用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸的补充，功不可泯。金子久亦为温病名家，他对湿温的诊治，亦积累了丰富的经验，阐述非常精辟。在病因上曾说：“时在湿令，所感之气，名曰湿也；湿属有质，伤其清气，气郁化火，名曰温也。”在病机上则说：“大凡湿邪化热，谓之湿温，湿邪蔓延三焦，充斥营卫，外不得汗，内不得下，蒸腾之热，灼津伤液，多烦少寐，有痰无咳”“湿为有形之浊邪，最能阻于气分，气郁邪郁，渐从热化，热炽蒸蒸，蔓延欠解，外攘酿㾦，内扰酿痰”“湿为重浊之邪，最易害及肌肉，阻碍气血流行之所。”并说：“湿温为病，变幻不一，出于阳，有汗而不衰，入于阴，有下而不解，氤氲中焦，蒙闭气分……最虑者，湿热迷蒙不定，酝酿疹㾦，不得不防。”可谓言简意赅，有一定的指导意义。胡安邦《湿温大论》对湿温证的病因、病机、证候、治法做了详尽的阐述，尤为可贵的是，他提出了治疗湿温的七类要药，第一类辛凉解表药，共九种：豆卷、薄荷、苏叶梗、芥穗、牛蒡子、桑叶、蝉衣、桔梗、豆豉，用于治疗湿温初起表邪病症；第二类芳香利气药，共十种：藿香、厚朴、半夏、佩兰、枳实、陈皮、薏仁、杏仁、蔻仁、甘露消毒丹。此类药芳香化浊，利气化湿，是治疗湿温不可或缺之要药；第三类苦寒燥湿药，共六种：黄连、黄芩、山栀、黄柏、连翘、苦参。苦寒燥湿药用于湿温渴甚，舌苔垢腻，或白滑或黄滑之时；第四类轻清甘寒药，共六种：银花、竹叶、竹茹、荷叶、芦根、茅根。轻清甘寒药为清热之重要副药，湿温初中末三期，始终可以任用；第五类下夺逐邪药，共五味：大黄、芒硝、玄明粉、凉膈散、枳实导滞丸。湿温初起便闭者，或数日不通者，或腹满便溏而湿热胶滞者，皆当下夺宣达；第六类淡渗湿热药，共十二种：滑石、猪苓、通草、赤苓、泽泻、车前、茯苓、大腹皮、六一散、益元散、萆薢、茵陈蒿。淡渗湿热药，能分利湿热；第七类养阴生津药，共十二种：石斛、生地、银柴胡、白薇、西洋参、北沙参、花粉、鲜首乌、青蒿、玉竹、地骨皮、麦冬。养阴生津药是阴虚发热之必要药，也是湿温病至末期，将瘥而未尽瘥，或邪去正伤之调养善后之补品。他还拟制了治疗湿温的传世名方辛苦香淡汤。秦伯未评价说：“语多中肯，法合应用；其辛苦香淡汤一方，取辛开苦降芳香淡渗之义，尤其匠心。”何廉臣论治湿温，除了强调首先要辨明湿与温之孰轻孰重外，还要求辨明是否夹有痰、水、食、气、瘀等邪，若有，则一般要以治夹邪为先。何氏说：“盖清其夹邪，而伏邪始得透发，透发方能传变，传变乃可解利也。”更值得一表的是，我省近现代最有名望的已故老中医叶熙春对湿温诊治经验宏富，见解独到。如他强调湿温病的诊断应重视三辨，即辨舌苔、辨二便、辨白㾦，确是抓住了要点。以辨白㾦为例，他认为湿温见㾦，始则见于胸项，粒少而疏，继则渐多渐密，遍及项背，中达四肢，方属邪透之兆。若㾦点粒小而疏，仅见于胸次，兼见神倦、嗜睡、脉数无力等症者，多系正虚邪实，津气不足，无力达邪。㾦点过粗过密，兼见胸闷躁烦，寤寐不安，口气秽浊，或便闭多日，或溏泄如痢，乃属里邪壅盛，出入升降之机窒塞，恐有昏昧痉厥之变。也有㾦出不彻，胸宇痞闷，神倦嗜卧，渴不喜饮，便溏溲赤者，多属热为湿遏，气化不利，肺失宣泄之故。他治疗湿温，提出以宣肺、化浊、渗湿、清热为大法。宣肺常用豆卷、柴胡、葛根、蝉衣、芫荽子、牛蒡子、杏仁、淡豆豉、桑叶等；化浊常用郁金、鲜石菖蒲、连翘心、蔻仁、藿香、佩兰、安宫牛黄丸、牛黄至宝丹、紫雪丹等；渗湿常用米仁、滑石、芦根、竹叶、茯苓、通草等；清热常用连翘、黄芩、山栀、银花、知母、石膏、黄连、鲜生地、丹皮、犀角（水牛角代）、羚羊角等。其用药对后人启发良多。

新中国成立后，湿热病证的临床和实验研究均有长足的进步。在临床上，运用湿热理论治疗流行性感冒、流行性乙型脑炎、流行性出血热、病毒性肝炎、细菌性痢疾、急慢性肠炎、泌尿系感染、盆腔炎、阴道炎、小儿夏季热、湿疹等诸多疾病，各地有不少报道，积累了丰富的防治经验；在实验研究方面，近年亦有所进展，如湿热证动物模型也已建立，为深入研究创造了有利条件，湿热病证的微观病理变化逐步被揭示，检测方法和指标亦有新的发现，这对于湿热病证候的客观化、规范化，无疑起到积极的促进作用。特别是对治疗湿热病证的有效方药，诸如茵陈蒿汤、八正散等，做了现代药理研究，探讨其作用原理，并取得了可喜的成果。在科学日新月异的今天，随着中西医结合和中医现代化逐步深入，湿热病证的本质必将被揭示，前景是十分广阔的。