十三、慢　性　腹　泻

慢性腹泻是临床上常见的一种症状，以大便次数增多，粪便溏薄等为主要临床表现，且病程在2个月以上者。本症可见于多种疾病，如过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎和慢性肠炎等，均可出现腹泻这一症状。中医所称的“泄泻”可分暴泻、久泻两大类型，慢性腹泻即属于后者。

【湿热与发病的关系】

一般来说，久泻多属虚证、寒证，前人有“久泻无火”之说，但证诸临床，久泻属实属热，特别是虚实兼夹或寒热错杂者亦不鲜见。所谓“实”和“热”，当然是指邪气而言，其中湿热在发病上占有重要的地位。究其湿热的成因，有因六淫外感，如夏秋季节，人体感受暑湿之邪，湿热蕴结胃肠，久而不去，致肠道失分清别浊之职，传导失常，发为久泻；有因饮食不节，如嗜饮茶酒，喜食肥甘厚味或辛辣之物，积湿生热，湿热蕴结脾胃，羁留肠道，致生泄泻；也有因阳旺体质，感受湿邪之后，邪从热化，变为湿热，久客胃肠，以致泄泻缠绵不止；更有因暴泻误治失治，如误用温热药物，使病性由寒转热，或早用收敛固涩之剂，致邪气锢结不解，病情久延，久泻乃成。总之，湿热之邪既可外受，又可内生；既可以是主因，又可以是次要因素（如正虚邪恋），加之湿性黏滞，与热相合，如油入面，难分难解，致病情缠绵不已，其在久泻的发病学上是不容忽视的。

【相关临床表现】

湿热性久泻的主要临床表现是：大便次数增多，粪便呈黄褐色，或带有黏液脓血，有热臭气，泻下急迫，或泻而不爽，腹痛，肛门灼热，心烦口渴，小便黄短，或有身热，舌苔黄腻，脉象滑数或濡数，病情反复发作，缠绵不已。

以上的临床表现，多见于慢性腹泻的急性发作，此时常以邪（湿热）实或正虚邪实为主；至于发作缓解和休止期，则以正气虚弱（如脾胃气虚、脾肾阳虚等）或正虚邪恋为突出，临床当细加辨证。

【相应治疗方法】

急性发作时，以清热化湿为主，方用葛根黄芩黄连汤、白头翁汤加减，连朴饮、三仁汤亦可选用。暑湿内蕴而致者，可在上列方中加六一散、扁豆衣、藿香之类。

发作缓解和休止期，或正虚邪恋者，治宜扶正为主，兼以清化湿热，如脾胃气虚者，用六君子汤或参苓白术散合葛根黄芩黄连汤化裁；脾肾阳虚者，用附子理中汤加黄连、藿香、黄芩、煨葛根、茯苓、苡仁之类。

【验案举例】

例1　叶某，男，45岁。1995年7月8日初诊。

诉因职业特点而长期饮食、起居无规律。平素嗜烟酒辛辣，患慢性结肠炎已8年余。近1个月来每天大便3次以上，便质黏滞，有黏液脓血样便排出，伴轻度腹胀，腹隐痛，里急后重，食欲不振，曾自服多种中西药物无效而来诊。观其面色萎黄无华，神差体倦，舌红、苔黄厚而腻，脉弦滑数。大便常规检查可见少量黏液丝及脓细胞（++），镜检红、白细胞满视野。大便培养未见细菌生长。结肠镜检可见降结肠及乙状结肠黏膜充血、水肿，黏膜糜烂。临床诊为慢性结肠炎急性发作，证属大肠湿热气滞。治宜清热祛湿，行气消滞法。方用清肠消滞汤加入槐花15g。3剂，每日1剂，水煎2次，日服2次。服药后复诊，诸症减轻，守原方随症加减续服12剂，临床症状消失，复查大便常规转正常，结肠镜检黏膜基本正常。嘱其忌食生冷辛辣之品以巩固疗效，追踪半年，未见复发。（徐培焜.清肠消滞汤治疗湿热气滞型慢性结肠炎47例疗效观察［J］.新中医，1997，29（12）：18-19.）

按：清肠消滞汤（详见下文“临证备考”）由黄连、黄柏、陈皮、枳实、槟榔、白头翁等组成，具有清热燥湿、行气消滞之功效，对于湿热蕴结肠道，气机阻滞而引起的久痢、久泻，甚为合适，故效果显著。

例2　韩某，男，45岁，1963年1月21日初诊。

大便溏泄已5年，一般日2次，大便时夹黏液，常伴腹痛，舌苔薄黄腻，脉沉细而弦。证属脾虚气滞，下焦湿热郁滞，治当健脾温中，佐以清化湿热。方药用：黄附块 9g，炒党参 9g，炒于术 9g，茯苓 12g，炙甘草 2.4g，煨木香 4.5g，壳砂4.5g，炙鸡金9g，煨姜3片，红枣5枚。服7剂。二诊：大便日1次，仍溏薄，较前畅通，黏液减少，腹部仍有隐痛，舌苔薄黄，脉沉细而弦，再继原方加入天仙藤9g，酒炒白芍9g，继服7剂。三诊：大便已正常，黏液已除，腹痛基本消失，嘱服理中丸6g，日2次，长期吞服以利巩固。（史奎钧，吕直，吴美倩.史沛棠［M］.北京：中国中医药出版社，2001.）

按：史沛棠是浙江已故名老中医。本例慢性腹泻虚实夹杂，寒热互见，所谓“实”和“热”，是指湿热蕴结肠道。方用附子理中汤合香砂六君治其本，其中黄附块系附子经黄连水炮制而成，为寒热并用之法，对脾胃虚寒，兼有湿热而见便溏夹有黏液之症，甚为适用。若无黄附块，可以附子、黄连同用。

例3　赵某，女，40岁。初诊日期：1995年5月28日。

患者自1991年6月以来，大便常溏，每遇饮食不注意尤其是吃油腻后即腹泻，每小时可达3～4次，并杂有大量黏液，伴肠鸣腹痛，无里急后重，无痢疾史。多次粪便化验无异常。发作严重时，输液加用抗生素有效。平时经常服用“克痢痧”（中药制剂）亦有效。食欲欠佳。患者于1988年因绒毛膜癌曾做子宫切除术。苔薄滑，脉细弦。处方：炒茅术10g，葛根15g，茯苓30g，制厚朴 10g，肉桂 5g，秦皮 10g，干姜 5g，炒防风 10g，煨木香 10g，马齿苋 20g，炒神曲30g，7剂。复诊：诉诊后已停服克痢痧。服前方后，大便成形，每日1次，无腹痛。处方：前方加荜茇5g，7剂。三诊：大便每日1次，前段干结如栗，后段正常，无黏液。偶有右下腹痛，得矢气则和。处方：炒茅术10g，葛根15g，茯苓30g，肉桂 5g，秦皮 10g，马齿苋 20g，乌药 10g，红藤 15g，炒枳壳 10g，青皮 6g，炒神曲30g，7剂。四诊：大便每日1行，微溏，有2次见少许黏液。无腹痛，食欲好转。处方：前方去青皮，加干姜5g，7剂。以后续诊数次，大便均成形，吃油腻后偶见微量黏液，腹无不适。（俞尚德.俞氏中医消化病学［M］.北京：中国医药科技出版社，1997.）

按：本例久泻亦为寒热错杂，虚中夹实之证，湿热之邪尚留滞不清，故方中兼用葛根、秦皮、马齿苋等清热祛湿解毒之品。

例4　患儿某，男，8岁。初诊日期：2012年10月27日。

主诉：反复腹泻4月。患者4个月前恣食生冷后出现腹泻，日7～8次，经活菌制剂、保护肠黏膜等治疗，腹泻稍减轻至3～4次，理中散、参苓白术散、五苓散、葛根芩连汤等多方治疗均无效。4个月来患儿体质量下降5kg余。诊时见：精神倦怠乏力，语声低微，面色萎黄，纳呆呕恶，脘腹胀满，汗多黏腻，腹泻，日3～4次，质稀，黏滞不爽，小便短赤。舌稍红，苔厚腻，脉略数无力。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：腹泻（湿热泻）。方药：三仁汤加减。杏仁10g，炒薏苡仁 10g，白蔻仁 6g，淡竹叶 10g，厚朴 6g，木通 10g，滑石 10g，清半夏 6g，黄连3g，藿香9g，防风6g，甘草6g，3剂，1日1剂，水煎服。服药1剂后患儿汗出明显增多，腹泻反增多，日7～8次，尿色赤。后2日腹泻次数锐减至每日1～2次，仍偏稀，胃纳大增。

二诊（10月30日）：腹泻好转，大便略稀，日1～2次，胃纳开，言语有力，活动过多时仍有乏力、汗多等，尿色不赤。舌淡红，苔白略厚，脉缓数，深按无力。方药：三仁汤合参苓白术散加减。杏仁10g，炒薏苡仁10g，白蔻仁6g，清半夏6g，厚朴 6g，木通 9g，党参 10g，炒白术 10g，砂仁（后下）6g，桔梗 6g，滑石 12g，甘草6g。3剂，1日1剂，水煎服。后以健脾利湿之方收效。（冯刚，郑宏，郑启仲.郑启仲教授应用三仁汤经验［J］.中华中医药杂志，2015，30（7）：2400-2402.）

按：三仁汤出自《温病条辨》，是治湿温初、中期邪在肺脾的主方。本方以宣展肺气、斡旋中焦为出发点，旨在收气化则湿化、脾运则湿除之效。本例方证熨帖，故获效验。

例5　周某，男，68岁。初诊日期：2014年5月7日。

患者7余年来腹泻未断，日三五次到十余次不等，伴有腹痛，大便中夹有胶冻，食荤腥则泻，多食蔬菜亦出现腹泻加重情况，并且伴有完谷不化，体重下降15kg余，目前体重50kg左右。多家医院诊治罔效，检查肠镜、大便常规、大便培养等排除感染性腹泻、炎性肠病、肠道肿瘤等疾病。刻下：腹泻，日五六次至七八次不等，便次以上午为多，午后及夜间尚可，大便稀散不成形，完谷不化，便前腹中隐痛，并且夹有胶冻，不伴有发热、脓血便，无里急后重，面色萎黄，体倦乏力，舌淡黯、苔薄黄腻，脉沉细。考虑脾阳虚弱，湿热困阻。处方：党参 10g，炒白术 10g，茯苓 10g，黄连 1.5g，黄芩 6g，炮姜 6g，干姜 6g，藿香 10g，煨木香 6g，煨葛根 10g，车前子（包煎）10g，防风 10g，乌梅 10g，赤石脂 20g，焦三仙（各）10g。5剂。

2014年5月14日二诊：患者诉服用3剂后大便稍稍成形，便次减少。后仍以上方加减出入，湿热得以清利后，处方以健脾温阳为主，稍佐黄连，先后服药30余剂而愈。（万圆圆，丁冬梅.“术连姜梅饮”治疗慢性腹泻验案3则［J］.江苏中医药，2016，48（3）：53-54.）

按：中阳亏虚、湿热困脾是本例的病理症结所在，洵为本虚标实、寒热错杂之证。故治疗以温中补虚、清化湿热为法，术连姜梅饮实熔理中汤、葛根芩连汤、乌梅丸等方于一炉，乃扶正祛邪、寒温并用之方，其组方用心良苦，令人深省。

【临证备考】

应用自拟清肠消滞汤治疗47例慢性结肠炎急性发作期患者，根据中医辨证均属湿热气滞型，其组方为：黄连、黄柏、陈皮、枳实、槟榔各10g，白头翁、鸡蛋花各30g，地榆、木棉花各20g，厚朴12g。治疗结果：痊愈26例，好转19例，无效2例，总有效率为95.74%。认为慢性结肠炎的病因病机为饮食、起居失调，或过食生冷肥甘辛辣，造成脾胃功能紊乱，运化失职，清浊不分，湿滞肠道，久蕴化热，湿热互结，阻滞气机，升降失常。本病缓解期以虚证多见，发作期多表现为实证，证属肠道湿热气滞。清肠消滞汤具有清热燥湿，行气消滞之效。（徐培焜.清肠消滞汤治疗湿热气滞型慢性结肠炎47例疗效观察［J］.新中医，1997，29（12）：18-19.）

刘树农教授认为，对慢性泄泻的治疗，应着重于祛邪，着重于通利。在用通法的基础上，清利肠间湿热以祛肠间之邪，自无疑义。目前认为清利湿热药具有消炎作用的如蒲公英、夏枯草，具有凉血清热解毒的炒银花，破瘀消肿的败酱草，消炎止痛散疮疡的白芷和《金匮要略》用以治“腹痛有脓”的苡仁等药，皆在所必用。（史宇广，单书健.当代名医临证精华·慢性腹泻专辑［M］.北京：中医古籍出版社，1992.）

杜雨茂教授经验：久泻重祛邪，大法通为要。因长期泄泻，后天不健，营养匮乏，多表现为肌肉消瘦，动则气喘，食后饱胀等虚弱之象。同时，是证又有口唇红赤，舌尖红，大便臭秽，或伴有肛门灼热感，里急后重，口渴喜饮，脉数，苔黄而腻等热毒蕴结之证。故治疗时，虽有虚象，而不受补，清热解毒，兼以扶正，解决主要矛盾方为得法。若热毒不清，一味补正，则有助邪之弊，病必不除，甚或火上加油，势更猛烈。邪毒一清，正气自复，所谓邪去而正自安。余于临证，常分别施治，热毒较重，后重明显，或夹有脓血者，以白头翁汤化裁。若热象较轻者，每以葛根芩连汤变化投之。但应注意，此证毕竟为久泻，正气必然不足，应用此法时，可酌加沙参、麦冬、太子参等益气养阴之品，以顾护正气，方为万全。（史宇广，单书健.当代名医临证精华·慢性腹泻专辑［M］.北京：中医古籍出版社，1992.）

翟氏等用茵陈五苓散加味治疗湿热型化疗相关性腹泻30例。药物组成为：猪苓15g，茯苓、茵陈、炒白术、黄芩、白芍各12g，泽泻、桔梗、防风各9g，败酱草、炒薏苡仁各30g，桂枝、生甘草各6g。每日1剂。食少纳呆者加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽各12g；恶心呕吐者加姜半夏、竹茹各10g；脘腹胀满者加陈皮、厚朴各9g。治疗7天为1个疗程。治疗效果：痊愈16例，显效7例，有效5例，无效2例，总有效率93.3%。本方诸药相配，清湿热，升清阳，降浊阴，使脾气健运，湿邪得去，诸症自消。（翟鑫，冯正权.茵陈五苓散加味治疗湿热型化疗相关性腹泻 30 例［J］.浙江中医杂志，2017，52（12）：886.）

张氏等用葛根芩连汤合平胃散加减治疗小儿秋季腹泻（湿热型）40例。药物组成为：葛根 6g、黄芩 1g、黄连 3g、陈皮 6g、苍术 4g、厚朴 3g、半夏 3g、竹茹5g、藿香5g、茯苓6g、炙甘草5g。发热者加柴胡；腹痛者加白芍；里急后重者加木香，槟榔；纳差者加焦山楂，焦神曲；腹泻次数较多且稀水样便者加地锦草、石榴皮。水煎取汁80～150ml，分2～3次温服，年龄过小患儿可分多次服用，每天1剂，3天为1个疗程。治疗效果：显效22例，有效15例，无效3例，总有效率92.5%。本方有清肠解热、健脾化湿止泻之功。（张凌波，郝瑞芳.葛根芩连汤合平胃散加减治疗小儿秋季腹泻（湿热型）40例临床研究［J］.亚太传统医药，2016，12（20）：126-127.）