十二、胆囊炎与胆石症
胆囊炎与胆石症是肝胆系统的常见病、多发病。胆囊炎是由于胆道感染细菌，或因结石、化学因子的侵袭而发生炎症，据其病程的久暂，临床可分急、慢性两大类。胆石症多因胆汁的成分比例失调或炎症所引起。胆囊炎与胆石症常互为因果，合并为患。其主要临床表现为发热，右上腹部胀痛或阵发性绞痛、压痛明显，部分病人可出现黄疸。
中医无胆囊炎、胆石症的病名，据其临床症状，当属于“胁痛”“黄疸”“结胸”“痞满”“胆胀”等病证的范畴。
【湿热与发病的关系】
从中医病因学分析，胆囊炎与胆石症的主要病因是湿热，其病位在于肝胆、脾胃。究其湿热的成因，有受之于外者，即湿热之邪侵袭人体，脾胃和肝胆最易受邪，于是脾胃失运化之权，肝胆失疏泄之职，而引起胁腹疼痛，脘闷纳差，恶心呕吐，面目发黄等症；也有因饮食不节，嗜食膏粱厚味，或酗酒过度，或喜食辛热之物，致脾胃损伤，湿热内生，从而影响了肝胆疏泄功能，其病乃成；更有因情志不遂，郁怒伤肝，使肝失疏泄，横逆犯胃，致脾胃升降失调，运化不健，湿热由是而生，反过来又阻碍肝胆疏泄之功能，胁痛、黄疸诸症乃作。至于结石的形成，多因湿热煎熬胆汁，结成砂石，阻滞胆道，而成胆石症。
【相关临床表现】
胆囊炎与胆石症的临床表现相似，其由湿热引起者，症见寒战，发热，右胁下胀痛或剧烈绞痛，放射至同侧肩背，脘腹胀闷，饮食减少，厌油腻食物，恶心呕吐，或面目发黄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。上述临床表现，多见于急性或慢性急性发作病例。至于慢性患者，一般症势较缓，症情较轻。
【相应治疗方法】
疏肝利胆、清化湿热是其主要治法，并根据“六腑以通为用”，常结合通腑泻实之法。常用方剂有龙胆泻肝汤、胆道排石汤、排石汤1号、排石汤6号、清胆利湿汤，亦可用小陷胸汤加清化湿热之品。若兼大便秘结、腹胀满者，可选用大柴胡汤加茵陈、山栀、郁金、虎杖等。慢性病例，可用柴胡疏肝散合金铃子散加茵陈、山栀、蒲公英、金钱草、虎杖、黄芩等清热化湿解毒之品。
【验案举例】
例1 张某，女，35岁。1992年7月12日初诊。右胁下阵发性疼痛10余天，夜间为重。西医检查为“胆囊炎”，用西药不缓解。症见右胁下剧痛，放射至肩背，白天胀闷不舒，晚间剧痛不已，食欲减少，恶心欲呕，二便尚可；舌苔黄白而腻，舌质淡，脉滑数。湿热蕴结，肝胆热盛。治宜清化湿热，疏理肝胆。方用金钱草60g，生山栀10g，龙胆草10g，柴胡10g，炒川楝子10g，合欢皮30g，赤芍 12g，片姜黄 10g，虎杖 20g，生苡米 20g。4 剂，水煎服。
7月17日二诊：服药后疼痛明显减轻，白天仍有胀闷感，守前方，金钱草加至90g。病人共服药20余剂，症状消失。（田瑜.清化湿热法运用心得［J］.中国医药学报，1995，10（1）：32-34.）
按：本例重用金钱草，意在清热解毒、渗湿利胆。大量的临床实例证明，本品对胆囊炎、胆石症均有良效，尤适合于湿热类型。
例2 王某，男性，39岁。
阵发性寒热，出现黄疸，伴右上腹部疼痛，每隔12～15日发作一次，已达半年余。化验检查：白细胞28 300/mm3，中性93%，淋巴7%；小便尿胆原阳性；总蛋白及白/球比值正常，黄疸指数35U，范登堡反应直接、间接均阳性，脑絮（+），硫酸锌浊度9U，胆固醇200mg%；胆汁培养为大肠杆菌。先后在某医院等住院4次，诊断为慢性胆囊炎急性发作。
现症：近数月来，先时觉腹中隐痛，旋即寒热往来，继而出现黄疸，口苦，恶心，胃纳减退，大便在发病时出现白色，多便秘，小溲黄赤，舌苔中后微黄带浊、前半白腻，脉象弦滑。
辨证：湿遏热伏，胆腑不净，邪气久稽，胃失和降，证属少阳阳明同病。
立法：化湿清热，舒胆和胃。
处方：柴胡、黄芩、茵陈、黑山栀、升麻、元明粉、郁金、枳壳、败酱草、厚朴、半夏、甘草。
服上方30余剂后，基本控制了病情的反复发作，继以原方去厚朴、茵陈，加党参、当归等，连服100余剂，体重增加5kg，恢复工作。追踪观察3年，身体健康。（浙江省中医研究所文献组.潘澄濂医论集［M］.北京：人民卫生出版社，1981.）
按：方用柴胡加芒硝汤化裁，意在和解少阳，兼通腑实，并清化湿热。方中茵陈、山栀、芒硝、郁金等均有利胆作用。
例3 胡某，女，29岁。1977年8月30日初诊。
阵发性右胁疼痛已历二年余。初起每年疼痛二三次，近1年中每月疼痛一二次，痛甚如绞，难以忍受，伴有恶寒发热，呕吐苦酸水液，曾住院治疗，疑为慢性胆囊炎、胆石症，未做胆囊造影。经消炎止痛处理后，疼痛缓解。近日又复发，右胁疼痛，波及胃脘，有时嗳气或呕吐恶心，纳差，神疲，口苦咽干，大便干结，三四日1次，小便短赤。舌尖红，苔根黄腻，脉象弦细。病属肝胆湿热，失于疏泄，阳明燥实内结，腑气不畅。治宜疏肝泄胆，清热通腑。
处方：柴胡 12g，黄芩 10g，白芍 12g，枳实 10g，茯苓 12g，金钱草 30g，栀子10g，大黄 10g，生姜 10g，当归 10g。
1977年9月6日二诊：服上方6剂，右胁疼痛减轻，嗳气呕吐亦除，腑气已通，大便初硬后溏，每日1次，胃已不痛，但有胀满感，小便仍黄，舌尖红，苔转薄白，脉弦细。查肝功能正常。再以原方增删，减大黄之量，去栀子、生姜，加大腹皮、车前子。
1977年9月23日三诊：服上方5剂后，疼痛基本消失，胃脘胀满亦有减轻。自觉上方有效未来复诊，又照原方服6剂后，右胁痛止，胃胀近消，唯纳谷不香，神疲乏力，大便溏薄。去大腹皮、大黄、金钱草，减柴胡，入山药、扁豆、神曲，以健脾胃，巩固疗效。上药又进6剂，诸病痊愈，3个月随访病未复发。（董建华.临证治验［M］.北京：中国友谊出版公司，1986.）
按：本例乃少阳兼腑实之证，故方用大柴胡汤加减和解少阳，兼通腑实，复入金钱草、栀子等清热利胆之品，而获效验。临床实践证明，大柴胡汤对胆囊炎、胆石症中医辨证属少阳兼阳明腑实者，效果显著。
例4 患者，女，45岁，2016年3月10日初诊。
主诉：右胁疼痛伴胃脘胀痛10天。患者10天前因饮食不适出现右胁疼痛牵至后背，伴恶心呕吐，于当地医院行彩超示：胆囊内强回声。给予消炎利胆片、兰索拉唑口服，效差。现症见：右胁痛牵至后背，伴胃脘胀痛，餐后明显，恶心，无呕吐，无发热寒战，口干口苦，纳眠差，大便日行1～2次，质黏腻，小便色黄，伴灼热感，舌红苔黄腻，脉弦滑。就诊后复查腹部彩超报告示：胆囊结石并胆囊炎。西医诊断：急性胆囊炎，胆囊结石。中医诊断：胁痛，证属湿热内蕴。方用清肝利湿汤加减，处方如下：柴胡12g，白芍30g，茵陈15g，金钱草 30g，鸡内金 12g，白术 30g，枳实 30g，青皮 12g，陈皮 12g，甘草 6g。水煎服200ml，日1剂，早晚分服，共7剂。
二诊：患者右胁痛明显减轻，稍有恶心，仍有纳差、眠差，大便质黏，小便可。原方加入炒麦芽30g、炒谷芽30g以健脾消食。
三诊：患者右胁痛较前减轻，后背疼痛明显缓解，食欲好转，眠可，二便调，舌红苔黄，脉弦滑。因患者年近中年，易激动、思虑，情绪波动较大，每因情绪波动而加重。故加玫瑰花12g，延胡索24g，郁金15g以疏肝解郁、行气止痛；酒大黄9g通腑以利胆。7剂，水煎服，配合口服熊去氧胆酸胶囊250mg，1日2次，以增加胆囊收缩功能，促进排石。
四诊：患者自述无明显疼痛感，纳眠可，二便调，舌红，苔淡黄，脉弦。上方去陈皮、青皮，加海螵蛸15g、白及12g以抑酸、保护胃黏膜，继服14剂，熊去氧胆酸胶囊继服2月，巩固疗效。（张檬.王伟明论治胆囊炎经验浅述［J］.中国民族民间医药，2016，25（12）：71，73.）
按：胆囊炎、胆石症常相兼为患。观其清肝利湿汤，是由四逆散加味而成。前后四诊处方，多用疏肝利胆、清利湿热为法。其中，金钱草、郁金、鸡内金为利胆排石的常用之品，鄙意滑石亦可加入，若见腑实证，大黄、芒硝在所必需，《伤寒论》柴胡加芒硝汤、大柴胡汤可随证选用。
例5 袁某，女，76岁，2014年5月20日初诊。
主诉：寒战发热伴恶心呕吐1天。患者神清，精神差，寒战发热伴恶心、干呕，胸胁胀痛，纳少，寐欠安，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：测体温38.5℃，腹壁紧张，有压痛。上腹部B型彩超示：胆囊增大，胆囊壁增厚。查血常规示：白细胞计数12.1×109/L，中性粒细胞89%，红细胞计数1.02×1012/L，血红蛋白浓度115g/L。查心电图示：窦性心动过速。中医诊断为内伤发热，少阳湿热证；西医诊断为胆囊炎。治以清胆利湿，降逆止呕。药用：青蒿、生薏苡仁各30g，黄芩、麸炒枳壳、陈皮、清半夏、碧玉散、茯苓、炒苦杏仁、姜厚朴各10g，竹茹15g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎早晚分服。
服药后诸症减轻，体温降到37.8℃。效不更方，继予5剂，服药后诸症明显减轻，体温正常。（常伟，张景凤.蒿芩清胆汤治疗发热验案2则［J］.山西中医，2015，31（1）：56.）
按：本例的病理症结在于湿热蕴结肝胆，胆热犯胃。治用蒿芩清胆汤化裁，意在清肝利胆、降逆止呕，且清化湿热寓于其中，可谓别具匠心，终收湿热除、胆胃和之良效，厥自瘳。
例6 王某，男，40岁。2012年1月3日初诊。
主诉：反复右胁肋部疼痛伴口苦2年余，每进食油腻食物则痛甚，伴心烦，脘腹痞满，嗳气、恶心欲吐，全身困重，纳呆，大便干结难解，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：右上腹压痛（+），墨菲征（+）。外院B超检查提示：正常大小胆囊，胆囊壁增厚，回声增强，边缘粗糙，伴有胆囊结石高回声。查血、尿淀粉酶（-）。西医诊断：慢性胆囊炎。中医诊断：胁痛，证型为肝胆气滞，湿热内蕴。治当疏肝利胆，清利湿热。处方：青蒿10g，黄芩10g，枳壳15g，竹茹10g，茯苓 10g，法半夏 10g，陈皮 10g，滑石 10g，夏枯草 10g，大黄（后下）10g，龙胆草 10g，川楝子 10g，麦芽 10g，神曲 10g，白芍 15g，甘草 6g。7 剂，每日 1 剂，水煎至250ml，饭后温服。
二诊：1周后复诊，上述症状明显减轻，大便稀溏，日行2次，原方去大黄、枳壳，再服7剂，服法同前。10天后回访症状已全部消失。1个月后复查B超提示：胆囊基本正常。随访未复发。（戴丽莉，林培政.林培政教授运用蒿芩清胆汤治验举隅［J］.广州中医药大学学报，2013，30（2）：253-254.）
按：本案与上例均用蒿芩清胆汤为主方而取效，用药加减虽有所不用，却收异曲同工之妙，值得玩味。
例7 患者，男，45岁。右上腹剧烈疼痛半天余，体温38.8℃，恶心，呕吐，进食即吐，口苦，咽干，巩膜及全身皮肤发黄，尿黄，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：右上腹压痛。B超检查示：胆囊内可见多个强光团伴声影，最大直径0.8cm，胆总管内可见一强光团伴声影，直径约0.7cm，胆囊壁厚0.5cm。西医诊断为胆囊结石合并胆总管结石胆囊炎。中医诊断为腹痛，证属肝胆湿热。治以通腑泻下，清热利湿。处方：大黄（后下）12g，枳实15g，芒硝9g，厚朴12g，青皮、制香附、茵陈、栀子、郁金、清半夏、木通、泽泻、车前子（包煎）各10g，金钱草、蒲公英各30g，水煎服，3剂。1剂后大便通畅，体温下降。继服2剂后体温降至正常，腹痛减轻，胃肠道症状改善，黄疸症状减轻。（黄曼.大承气汤加减在急性胆囊炎急性发作治疗中的应用［J］.光明中医，2012，27（9）：1863-1864.）
按：是患实为湿热蕴结肝胆，兼夹阳明腑实之证，发黄、右上腹剧痛、尿黄、便秘、舌红苔厚、脉滑数，是其明证。“六腑以通为用”“通则不痛”，故用大承气汤合茵陈蒿汤化裁而获效。
【临证备考】
名医俞尚德主任医师经验：对胆囊炎与胆石症，治法宜清热解毒，抗菌消炎，苦寒通降，利气疏郁，促进泌胆，排出结石，通则不痛。其经验方“利胆汤”组成：炒茅术 5～8g，生甘草 8～10g，赤芍 8～10g，姜黄 12～15g，广木香 6～10g，炒枳壳5g，酒大黄5～15g，蒲公英20～90g。病史长久者，加炮甲片、桃仁、苏木等；炎症重及慢性胆囊炎者加银花、酒炒黄柏等；胆总管结石者加四川金钱草、玄明粉、虎杖等；肝内胆管结石者，加红灵丹；不透X线阳性结石者加三棱、莪术、山楂（以上三药可能有碎石作用）等；胆道出血者加大青叶、柿霜、三七粉等；有黄疸者，加茵陈、对坐草等。（俞尚德.俞氏中医消化病学［M］.北京：中国医药科技出版社，1997.）
名医杨继荪主任医师认为急性胆囊炎的病因病机可归纳为“肝胆气滞”“湿热蕴结”，而“湿热蕴结”又可分为热重于湿和湿重于热。热重于湿者，治法为清热除湿、疏肝利胆，兼通腑气。基本方：柴胡10g，黄芩30g，姜半夏10g，川厚朴 12g，茵陈 30g，黑山栀 9g，生白芍 15g，枳壳 12g，生军（后下）9g，玄明粉9g，生姜4片；湿重于热者，治法为温运化湿，疏利肝胆，佐以清热。基本方：制苍术 12g，厚朴 12g，姜半夏 12g，陈皮 9g，柴胡 9g，郁金 12g，过路黄30g，炒黄芩 15g，白蔻仁粉（冲）6g，川连4g，吴茱萸 2g，炒枳壳 12g，广木香6g，生姜4片。（潘智敏.杨继荪临证精华［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1999.）
以清胆利湿汤治疗湿热型慢性胆囊炎102例，结果临床治愈率为19.6%，显效率为47.1%，有效率为20.6%，总有效率为87.3%。清胆利湿汤主要由茵陈、黄芩、栀子、柴胡、元胡、厚朴、半夏、青皮、陈皮、川楝、郁金、白芍等组成，每日1剂，水煎服。获效后改清胆利湿丸，每日3次，每次6g。疗程为4周。（佘靖，张炳厚，刘红旭，等.清胆利湿汤治疗肝胆湿热型慢性胆囊炎的临床及实验研究［J］.中医杂志，1996，37（12）：725-727.）
用生大黄10g，元明粉10g，龙胆草6～10g，开水浸泡5分钟，服上清液。重的1日2次。治疗急性入院的胆囊炎、胆石症116例，结果全部临床治愈。其中12例加用自制胆胰汤（柴胡3g，茵陈15g，黄芩10g，木香10g，枳实10g，地丁草30g，白芍10g），每日1剂。（虞佩英，汪朋梅，马荣庚.硝黄泡服治疗急性胆囊炎胆石症 116 例［J］.江苏中医，1981（4）：49.）
南京铁道医学院附属医院中医科介绍用清胆合剂加外敷法治疗急性胆囊炎53例，取得一定疗效。清胆合剂组方：败酱草30g，枳实10g，黄芩15g，黄连5g，全瓜蒌20g，广郁金10g，广木香10g。水煎服。外用“栀黄散”组方：山栀10g，生军10g，芒硝10g，冰片1g，乳香3g，共为细末，为1次量，加蓖麻油30ml，75%酒精10ml，蜂蜜适量，调为糊状，敷于胆囊区，每天1次，每次可保持8～12小时（其中12例加用外敷）。治疗结果：临床治愈27例，占51%；好转25例，占47%；无效1例，占2%。（南京铁道医学院附属医院中医科.清胆合剂加外敷法治疗急性胆囊炎53例［J］.山东中医杂志，1984（1）：22-24.）
常氏等用疏肝利胆汤治疗慢性胆囊炎肝胆湿热证30例，药用柴胡15g，香附 12g，茵陈 20g，金钱草 20g，川芎 10g，延胡索 10g，川楝子 10g，枳实 15g，陈皮12g，郁金15g，黄芩8g，生白芍12g，炙甘草6g。疼痛较著者加姜黄10g，呕吐甚者加旋覆花（包煎）12g、赭石15g、竹茹10g，腹胀甚者加厚朴10g、莱菔子15g、大腹皮12g、槟榔10g，湿热重黄疸者加虎杖12g、龙胆草6g、山栀10g，大便干结难下者加生大黄6g，有结石者加海金沙12g、鸡内金12g。连续治疗4周为一疗程，治疗2个疗程判定疗效。治疗结果：痊愈9例，显效7例，有效10例，无效3例，总有效率89.7%。（常增伟，高彩霞.疏肝利胆汤治疗慢性胆囊炎肝胆湿热证临床观察［J］.实用中医药杂志，2018，34（2）：164-166.）
雷氏用清利肝胆法治疗慢性胆囊炎肝胆湿热证39例，药用金钱草20g，元胡 20g，白芍 15g，郁金 15g，黄芩 15g，木香 15g，柴胡 10g，川楝子 10g，车前子10g，甘草7g，大黄5g。湿重者去黄芩、大黄，恶心呕吐者加半夏、竹茹。治疗结果：痊愈18例，显效12例，有效6例，无效3例，总有效率92.3%。（雷宇.慢性胆囊炎肝胆湿热证应用清利肝胆法的临床疗效［J］.中国现代药物应用，2016，10（7）：265-266.）
吴氏用五金散加减治疗湿热型胆囊炎30例，药用海金沙（包煎）6g，金钱草 20g，郁金 30g，川楝 20g，鸡内金 6g，柴胡 10g，虎杖 15g，酒制大黄 6g，水煎服，每日服1剂。进行4周的治疗，在用药期间停用其他利胆消炎类药物。治疗结果：痊愈15例，显效5例，有效8例，无效2例，总有效率93.33%。（吴巧灵.用五金散治疗湿热型胆囊炎的临床效果研究［J］.当代医药论丛，2015，13（6）：44-45.）
党氏等用利胆和胃方治疗肝胆湿热型慢性胆囊炎60例，药用金钱草30g，青皮 18g，姜半夏 12g，枳壳 10g，木香 10g，醋元胡 15g，郁金 10g，白芍 15g，炙甘草6g。胁痛剧烈者，加蒲黄、五灵脂、佛手、香橼；胁痛牵引后背者，加姜黄；脘腹胀满者，加厚朴、枳实、大腹皮、炒莱菔子；食欲不振，加焦三仙、隔山消、炒莱菔子；大便溏泄者，加车前子、茯苓、泽泻、炒苡仁；大便干结者，加火麻仁、生大黄。治疗结果：治愈18例，显效24例，有效14例，无效4例，总有效率93.3%。（党中勤，李昆仑.利胆和胃方治疗肝胆湿热型慢性胆囊炎60例临床观察［J］.中国民族民间医药，2014，23（20）：47-48.）
陆氏用柴芩清胆汤治疗肝胆湿热型慢性胆囊炎48例，药用柴胡20g，茵陈 20g，白芍 20g，金钱草 20g，蒲公英 20g，黄芩 15g，枳壳 15g，茯苓 15g，白术15g，香附15g，木香15g，甘草15g，水煎服，1日1剂，分早晚2次服用，连续治疗4周为1个疗程，2个疗程后观察疗效。治疗结果：痊愈26例，显效15例，有效5例，无效2例，总有效率95.83%；胆囊彩超影像显示痊愈25例，显效14例，有效5例，无效4例，总有效率91.67%。（陆剑豪.柴芩清胆汤治疗肝胆湿热型慢性胆囊炎的临床研究［J］.中医临床研究，2014，6（29）：84-85.）
梅氏用清肝利胆汤治疗60例湿热型慢性胆囊炎患者，药用金钱草20g，元胡 20g，郁金 15g，木香 10g，川楝子 10g，白芍 15g，黄芩 15g，柴胡 10g，车前子10g，大黄5g，甘草7g。伴有胆石者加海金沙、鸡内金；湿重者去黄芩、大黄，加砂仁、茯苓；黄疸重者加枳壳、茵陈；纳呆腹胀者加麦芽、山楂；严重恶心呕吐者加半夏、竹茹；烧心、反酸者加水红花子、莱菔子、红豆蔻；大便不爽者去大黄、黄芩，加黄连。水煎服，1日2次，分早晚饭后0.5小时温服。治疗结果：治愈10例，显效32例，有效14例，无效4例，总有效率93.33%。（梅雪峰.清肝利胆汤治疗120例湿热型慢性胆囊炎患者的临床疗效［J］.内蒙古中医药，2012，31（18）：7.）
卜氏用通胆排石丸治疗肝胆湿热型胆囊结石症100例，药用：茵陈40g，栀子 15g，生大黄 15g，柴胡 15g，虎杖 30g，延胡索 15g，枳壳 30g，川楝子 30g，槟榔片 10g，乌梅 15g，焦山楂 15g，麦芽 20g，青皮 10g，鸡内金 20g，金钱草60g，白芍30g，甘草10g。此方共研面，制成小蜜丸，每6丸为1g，1次10g，每日2次，温开水送服。以10天为1个疗程，观察2个疗程，疗程期间停用其他治疗药物。治疗结果：治愈18例，好转80例，未愈2例，总有效率98.0%。（卜滢.通胆排石丸治疗胆石症100例临床观察［J］.辽宁中医杂志，2008，35（6）：894.）