手术是低级别脑胶质瘤的首要及主要的治疗手段。相对于高级别脑胶质瘤，手术治疗低级别脑胶质瘤的策略包括：全切除甚至超全切除（超全切除是指切除肿瘤范围以MRI T ₂像或FLAIR像做切除边界）非功能区脑胶质瘤；最大安全范围切除功能区脑胶质瘤；以诊断为目的肿瘤部分切除/活检。

虽然部分切除或者活检是手术治疗的一种方式，但需要明确的是手术切除程度与疾病预后密切相关。低级别脑胶质瘤中，肿瘤全切除或次全切除优于部分切除或活检，全切除或次全切除不仅能延长在患者生存期，还能降低胶质瘤进展发生的概率。一项1 097例低级别脑胶质瘤患者的回顾性研究发现，切除程度低于50%与切除程度50%~99%，中位生存期分别为10.5年和14年，而全切除的患者，中位生存期超过了15年。

如果术前考虑切除程度不足50%，则可以选择活检。大脑深部尤其是脑干区域的小病灶，广泛弥漫，多发病灶，或者有开颅手术的禁忌证，都可以考虑活检。常见的活检方式包括立体定向或导航下活检和开颅手术活检。

低级别脑胶质瘤的手术辅助技术包括神经导航、术中超声、术中MRI、唤醒手术以及脑功能定位（brain mapping）等。前三种技术用于确定肿瘤范围，确保最大范围切除；后两种技术则是为了保护运动和语言等重要脑功能。

将术前得到的结构图像信息融入神经导航，完成参考架及参考点的注册，随后在神经导航的辅助下标出病变的体表投影，适当调整切口。术中可根据导航探针的位置确定手术切除的位置及切除深度。术中MRI技术可以提高低级别脑胶质瘤的切除程度，辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积，明确肿瘤的切除程度。由于术中MRI技术逐渐被推广，所以强烈推荐对于非功能区低级别脑胶质瘤患者使用术中MRI技术辅助肿瘤切除。术中超声具有操作简便、实时性好等特点，不仅能实时对病灶进行定位，辅助术者判断其切除程度，同时还能提供病灶周围及内部的血流情况，对识别肿瘤边界有一定帮助；其缺点是图像易受切面、空气、水肿带等影响（图2-4）。

对功能区脑胶质瘤患者采用术中唤醒配合术中皮质及皮质下电刺激进行功能区定位被认为是判断脑功能区的金标准。术中对运动功能、语言功能、空间忽视、视野进行皮质电刺激监测可有效保护患者相应的功能，在提高肿瘤切除程度的同时有效避免患者出现术后永久性功能障碍。唤醒手术适用于胶质瘤位于功能区，尤其是语言区，且能够理解并能配合唤醒手术的患者。低龄患者（<18岁）、认知障碍以及严重高颅压是应用术中唤醒的禁忌证。具体麻醉及手术操作流程详见第四章“功能区脑胶质瘤的临床管理”。

低级别脑胶质瘤的手术切除后评价包括肿瘤切除程度的评价、术后神经功能的评价以及术后随访的评价。

对于低级别脑胶质瘤切除程度的评估，建议根据术后72h内MRI T ₂/FLAIR像与术前T ₂/FLAIR像相比肿瘤体积的变化确定肿瘤的切除程度。以往习惯将切除程度按切除肿瘤体积分为4个等级：全切除、次全切除、部分切除及活检。虽然不同研究对于这4个等级的具体定义并不统一，但全切除（100%切除）相比未全切除（低于100%），对患者预后和生存期是有影响的。

随访建议在术后1年内每3个月进行MRI检查，第2年内每半年进行，病情有变化随时进行相应的影像学检查。影像学评价建议采用神经肿瘤临床疗效评价（response assessment in neuro-oncology，RANO）标准，可以只用T ₂/FLAIR像进行低级别脑胶质瘤的治疗效果评价，如果出现新发病灶，建议使用T ₁增强像，以判断肿瘤是否向高级别进展。

患者术后神经功能评价包括Karnofsky功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分、语言功能、运动功能及生活质量状态等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。常用的行为量表包括西部失语症检查（WAB）、蒙特利尔认知评估（MoCA）量表、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）等。

随着头部影像学检查的广泛开展，越来越多的小病灶（可疑胶质瘤）被影像诊断。对于这些偶然发现的胶质瘤（incidental glioma），多数是早期的小灶的低级别脑胶质瘤，尚无临床症状，是否立即手术目前还没有明确的定论。主流的观点有三种：①密切观察，如果病变有变化进展，立即手术（wait and see）；②美国加州大学旧金山分校（UCSF）的专家认为，可以根据现有的影像资料，特别是多模态影像，判断病变恶性程度或进展的可能性大小，来决定是否手术（a tailored screening）；③法国Hugues Duffau教授认为，对于偶然发现的可能为胶质瘤的小病灶，应该采取预防性手术切除（preventive neuro-oncological surgery）。

可以肯定的是，在病灶小的时候早期手术，不仅可以扩大切除范围，也有利于脑功能保护，改善临床预后和生存期，还可以防止病灶长大后的肿瘤级别进展。

癫痫是低级别脑胶质瘤患者最常见的临床表现，占所有低级别脑胶质瘤患者的65%~90%，一般从症状出现到临床确诊的时间在6~17个月。胶质瘤患者术前进行癫痫症状评估对制定手术方案及预测患者预后具有重要意义。围手术期要对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四个方面进行客观评估。对低级别脑胶质瘤患者行手术切除治疗，可有效控制患者伴发的癫痫症状。与次全切除、部分切除及活检相比，肿瘤全切除对控制或改善患者的癫痫症状往往有较好的效果。根据Engel分级，肿瘤全切除对患者癫痫的缓解率分别可达：完全缓解（Ⅰ级86.4%）、未完全缓解（Ⅱ~Ⅳ级13.6%）。但是，对于肿瘤累及范围之外可能存在的致痫灶，目前尚无明确的手术处理方案。如严重影响患者生活质量，病理分子亚型预后良好，可以进行相关的检查，确定癫痫灶，单纯药物治疗效果不佳，可以考虑再次手术治疗。低级别脑胶质瘤导致的继发性癫痫，通过术后正规服用抗癫痫药物以及定期脑电图评估，可以在部分患者实现癫痫治愈的效果。