第二节　锁骨骨折

锁骨为长管状骨，呈“S”形架于胸骨柄与肩胛骨之间，成为连接上肢与躯干之间唯一的骨性支架。因其较细及其所处解剖地位特殊，易受外力作用而引起骨折，属于门急诊常见的损伤之一，约占全身骨折的5%；幼儿更为多见。通常将锁骨骨折分为远端（外侧端）、中段及内侧端骨折。

一、损伤机制

多见于平地跌倒手掌或肩肘部着地的间接传导暴力所致，直接撞击等暴力则较少见。骨折部位好发于锁骨的中外1/3处，斜形多见。直接暴力所致者，多属粉碎性骨折，其部位偏中段。幼儿骨折时，因暴力多较轻、小儿骨膜较厚，常以无移位或轻度成角畸形多见。产伤所致锁骨骨折也可遇到，多无明显移位。成人锁骨骨折的典型移位所示：内侧断端因受胸锁乳突肌作用向上后方移位，外侧端则因骨折断端本身的重力影响而向下移位。由于胸大肌的收缩，断端同时出现短缩重叠移位。个别病例骨折端可刺破皮肤形成开放性骨折，并有可能伴有血管神经损伤，主要是下方的臂丛神经及锁骨下动、静脉，应注意检查，以防引起严重后果。直接暴力所致者还应注意有无肋骨骨折及其他胸部损伤。

二、临床表现

（一）疼痛

多较明显，幼儿跌倒后啼哭不止，患肢拒动。切勿忘记脱衣检查肩部，否则易漏诊，年轻医师在冬夜值班时尤应注意。

（二）肿胀与畸形

除不完全骨折外，畸形及肿胀多较明显。因其浅在，易于检查发现及判断。

（三）压痛及传导叩痛

对小儿青枝骨折，可以通过对锁骨触诊压痛的部位来判断，并结合传导叩痛的部位加以对照。

（四）功能受限

骨折后患侧上肢运动明显受限，特别是上举及外展时因骨折端的疼痛而中止。

（五）其他

注意上肢神经功能及桡动脉搏动，异常者应与健侧对比观察，以判定有无神经血管损伤；对直接暴力所致者，应对胸部认真检查，以除外肋骨骨折及胸腔损伤。

三、诊断

（一）外伤史

多较明确。

（二）临床表现

如前所述，应注意明确有无伴发伤。

（三）X线片

不仅可明确诊断，还有利于对骨折类型及移位程度的判断；有伴发伤者，可酌情行CT或MR检查。

四、治疗

（一）青枝骨折

无移位者以“8”字绷带固定即可，有成角畸形的，复位后仍以“8”字绷带维持对位。有再移位倾向较大的儿童，则以“8”字石膏为宜。

（二）成年人无移位骨折

以“8”字石膏绷带固定6～8周，并注意对石膏塑形以防止发生移位。

（三）有移位骨折

均应在局麻下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定，操作要领如下：患者端坐、双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处（或双肘外侧）朝上后方用力，使其仰伸挺胸；同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，这样可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行“8”字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压，在绕缠石膏绷带全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中、示指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中、示指绕缠，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。

（四）开放复位及内固定

1．手术适应证

（1）有神经血管受压症状，经一般处理无明显改善或加重。

（2）手法复位失败的严重畸形。

（3）因职业关系，如演员、模特儿及其他舞台表演者，需双肩外形对称美观者，可放宽手术标准。

（4）其他，包括合并胸部损伤、骨折端不愈合或晚期畸形影响功能或职业者等。

2．手术病例选择

（1）中段骨折钢板固定：目前应用最广泛，适用于中段各类型骨折，可选用锁骨重建钢板或锁定钢板内固定，钢板置于锁骨上方或前方。钢板置于锁骨上方时钻孔及拧入螺钉时应小心，防止过深伤及锁骨下静脉及胸腔内容物。

（2）髓内固定：适用于中段横断骨折，多用带螺纹钢针或尾端带加压螺纹帽的钛弹性髓内钉经皮固定骨折，以防术后钢针滑移，半数患者可闭合复位内固定。现已较少用克氏针固定锁骨中段骨折，因为其易滑移，向外侧移位可致骨折端松动、皮下滑囊形成。文献曾有克氏针术后移位刺伤脊髓神经、滑入胸腔的报道。

（3）MIPO技术即经皮微创接骨术，考虑肩颈部美观因素，通过小切口经皮下插入锁定钢板进行内固定。

3．术后处理

患肩以三角巾或外展架（用于固定时间长者）制动，并加强功能锻炼。

五、预后

除波及肩锁、胸锁关节及神经血管或胸腔受损外，绝大多数锁骨骨折患者预后均佳。一般畸形及新生的骨痂多可自行改造。

（周　青）