第三章
肩关节周围骨折
第一节 肩胛骨骨折
肩胛骨是一扁而宽的不规则骨，周围有较厚的肌肉包裹而不易骨折，肩胛骨骨折发病率约占全身骨折的0.2%。一旦发生骨折，易同时伴发肋骨骨折，甚至血气胸等严重损伤，在诊治时需注意，并按病情的轻重缓急进行处理。25%的肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位，称为浮肩损伤。
一、肩胛体骨折
（一）致伤机制
肩胛体骨折多由仰位跌倒或来自侧后方的直接暴力所致。暴力多较强，以肩胛体下部多见，可合并有肋骨骨折，甚至伴有胸部并发症。
（二）临床表现
（1）疼痛：限于肩胛部，肩关节活动时尤为明显，其压痛部位与骨折线多相一致。
（2）肿胀：需要双侧对比才能发现，程度根据骨折类型而定。粉碎性骨折者因出血多，肿胀明显易见，甚至皮下可有瘀斑出现。而一般的裂缝骨折则多无肿胀。
（3）关节活动受限：患侧肩关节活动范围受限，并伴有剧痛而拒绝活动，尤其是外展时。
（4）肌肉痉挛：包括冈上肌、冈下肌及肩胛下肌等因骨折及血肿刺激而出现持续性收缩样改变，甚至可出现假性肩袖损伤的症状。
（三）诊断
（1）外伤史：主要了解暴力的方向及强度。
（2）X线片：一般拍摄前后位、侧位及切线位。拍片时将患肢外展，可获得更清晰的影像。
（3）其他：诊断困难者可借助于CT扫描，并注意有无胸部损伤。
（四）治疗
（1）无移位：一般采用非手术疗法，包括患侧上肢吊带固定，早期冷敷或冰敷，后期热敷、理疗等。制动时间以3周为宜，可较早地开始肩部功能活动。
（2）有移位：利用上肢的外展或内收来观察骨折端的对位情况，多采用外展架或卧床牵引将肢体置于理想对位状态固定。需要手术复位及固定者仅为个别病例。
（五）预后
肩胛骨骨折一般预后良好，即使骨块有明显移位而畸形愈合的，也多无影响。除非错位骨压迫胸廓引起症状时才考虑手术治疗。
二、肩胛颈骨折
（一）致伤机制
肩胛颈骨折主要由作用于手掌、肘部的传导暴力所引起，但也见于外力撞击肩部的直接暴力所致。前者的远端骨片多呈一完整的块状，明显移位少见；后者多伴有肩胛盂骨折，且骨折块可呈粉碎状。
（二）临床表现
（1）疼痛：局限于肩部，肩关节活动时疼痛加重。压痛点多呈环状，并与骨折线相一致。
（2）肿胀：见于有移位骨折，显示“方肩”样外形，锁骨下窝可完全消失，无移位骨折则变形不明显。
（3）活动受限：一般均较明显，尤其是有移位骨折活动受限更严重。如将肩胛骨下角固定活动肩关节时除剧痛外，还可闻及骨擦音；对一般病例无须行此种检查。
（三）诊断
（1）外伤史：一般均较明确。
（2）临床症状特点以肩部症状为主。
（3）X线片能够较容易地显示骨折线及其移位情况。伴有胸部伤，或X线片显示不清的，可行CT扫描检查。
（四）治疗
（1）无移位：上肢悬吊固定3～5周。X线片证明骨折已临床愈合时，可逐渐开始功能锻炼。
（2）有移位：闭合复位后行外展架固定。年龄超过55岁者，可卧床牵引以维持骨折对位，一般无须手术治疗。对于移位超过1cm及旋转超过40°者，保守治疗效果较差，可通过后方Judet入路行切开复位重建钢板内固定术。术中可在冈下肌和小圆肌间进入，显露肩胛骨外侧缘、肩胛颈及肩关节后方。术中需防止肩胛上神经损伤。
（五）预后
肩胛颈骨折患者预后一般均良好。
三、肩胛盂骨折
（一）致伤机制及分型
肩胛盂骨折多由来自肩部的直接传导暴力，通过肱骨头作用于肩胛盂引起。视暴力强度与方向的不同，骨折片的形态及移位程度可有显著性差异，可能伴有肩关节脱位（多为一过性）及肱骨颈骨折等。骨折形态以盂缘撕脱及压缩性骨折为多见，也可遇到粉碎性骨折。
常采用Ideberg-Gross分型。
（1）Ⅰ型：关节盂缘骨折，又分为ⅠA型：前方关节盂缘骨折，ⅠB型：后方关节盂缘骨折。
（2）Ⅱ型：关节盂横断骨折，骨折线分为横形或斜形，累及关节盂下方。
（3）Ⅲ型：关节盂上方骨折，骨折线向内上达到喙突基底，常合并肩峰骨折、锁骨骨折及肩锁关节脱位等肩关节上方悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的损伤。
（4）Ⅳ型：关节盂横断骨折，骨折线向内到达肩胛骨内缘。
（5）Ⅴ型：Ⅳ型伴Ⅱ、Ⅲ型或同时伴Ⅱ和Ⅲ型。
（6）Ⅵ型：整个关节盂的粉碎性骨折，伴或不伴肱骨头半脱位。
（二）临床表现
由于骨折的程度及类型不同，症状差别也较大，基本症状与肩胛颈骨折相似。
（三）诊断
除外伤史及临床症状外，主要依据X线片进行诊断及鉴别诊断。X线拍摄方向除常规的前后位及侧位外，应加拍腋窝位，以判定肩盂的前缘、后缘有无撕脱性骨折。CT平扫或三维重建有助于判断骨折的移位程度。
（四）治疗
肩胛盂骨折是肩胛骨骨折中在处理上最为复杂的一种。依据骨折类型的不同，治疗方法有明显的差异。
（1）非手术治疗：适用于高龄患者，可行牵引疗法，并在牵引下进行关节活动。牵引持续时间一般为3～5周，不宜超过6周。Ⅵ型骨折应采用非手术治疗。
（2）手术治疗：手术治疗目的在于恢复关节面平整，避免创伤性关节炎，防止肩关节不稳定对关节盂移位大于2mm、骨头存在持续半脱位或不稳定者，合并SSSC损伤者可行手术切开复位内固定术。根据不同的骨折类型，选择前方及后方入路，用拉力螺钉固定骨折。关节内不可遗留任何骨片，以防继发损伤性关节炎。关节囊撕裂者应进行修复。术后患肢以外展架固定。
（3）畸形愈合：以功能锻炼疗法为主。畸形严重已影响关节功能及疼痛明显的，可行关节盂修整术或假体置换术。
（五）预后
肩胛盂骨折患者一般预后较佳，只有关节面恢复不良而影响肩关节活动的，多需采取手术等补救性措施。
（周 青）