第三节　锁骨两端骨折

一、锁骨远端骨折

锁骨远端骨折与锁骨中段骨折不同，由于涉及肩锁关节，治疗有其特殊性。

（一）分类及病理

最常用为Neer分型。

1．Neer Ⅰ型

附着于骨折近端的瞭锁韧带保持完整。

2．Neer Ⅱ型

附着于骨折远端的喙锁韧带与近折端断裂分离，又分为两个亚型。

（1）ⅡA型：锥状韧带和斜方韧带都保持完整，且两者均位于远端骨折块，骨折常在锁骨中远1/3交界处产生一短斜形骨折线。

（2）ⅡB型：锥状韧带断裂，斜方韧带附着于远端骨折块保持完整，骨折线常在锥状韧带断裂和斜方韧带附着之间，较ⅡA型更垂直锁骨，也位于锁骨更远端。

3．Neer Ⅲ型

骨折累及肩锁关节面。

由于喙锁韧带无损伤，Neer Ⅰ型和Ⅲ型属稳定型骨折。Ⅱ型骨折由于失去喙锁韧带对骨折近端的牵拉，骨折不稳定，易移位，非手术治疗不愈合率为30%，需二期切除锁骨远端以解除疼痛。

4．Neer Ⅳ型

Craig在此基础上又增加了Ⅳ型——儿童远端骨折伴骨膜脱套伤，骨折内侧端从骨膜袖脱出并骑跨重叠，骨膜袖中会填充新骨，锁骨重塑形。

5．Neer Ⅴ型

锁骨远端粉碎性骨折，喙锁韧带与远、近骨折端均不相连，而与粉碎性骨折块相连，较Ⅱ型更不稳定、不愈合率更高。

（二）诊断

除常规前后位及侧位X线片外，还需要判断有无合并韧带损伤。Neer建议在摄前后位片时必须包括双侧肩关节，每侧腕关节悬吊5kg重物，如锁骨近端与喙突间距增大，提示有附着于骨折近端的韧带损伤。X线片不能确诊断时，可用CT扫描进一步明确诊断。

（三）治疗

1．非手术治疗

适用于稳定的Neer Ⅰ型和Ⅲ型骨折，包括手法复位、肩肘吊带或肩胸石膏固定6周。去除固定后行肩部理疗及功能锻炼。对于发生于儿童的Ⅳ型骨折，因儿童锁骨外侧端骨膜鞘大多完整，具有很强的愈合和塑形能力，非手术治疗效果满意，复位后用“8”字带固定3～4周。

2．手术治疗

主要用于不稳定的Neer Ⅱ型骨折和Ⅴ型骨折，非手术治疗后出现肩锁关节创伤性关节炎的Ⅲ型骨折。

（1）单纯骨折固定技术：采用克氏针张力带、小T钢板及锁骨钩钢板固定骨折。术中一般不修复或重建喙锁韧带，骨折愈合即可维持肩锁关节稳定。

（2）喙突锁骨间固定：将骨折近端与喙突坚固固定，从而起到骨折复位作用，可用螺钉、钢丝张力带、微型骨锚等固定，一般不修复或重建喙锁韧带。

（3）喙锁韧带动力性重建：行喙突尖移位重建喙锁韧带（Dewar手术），或术中发现锁骨远端骨折块较小且粉碎严重而无法保留时，可一期行Weaver-Dunn手术，即切除锁骨远端并将联合腱外侧1/2部分进行喙锁韧带重建。

（4）锁骨外端切除术：多用于骨不连或后期合并创伤性关节炎的Ⅲ型骨折。切除锁骨远端1.5cm以内对肩锁关节的稳定性无明显影响。

3．预后

手术和非手术效果均较好，但非手术治疗所致骨折畸形愈合及不愈合率较高。

二、锁骨内侧端骨折

锁骨内侧骨折是由间接暴力作用于锁骨外侧面导致的内侧骨折。如肋锁韧带完整并与锁骨骨折外端相连，骨折移位程度轻或无移位。在常规X线前后位片上，锁骨内侧与肋骨、椎体及纵隔影重叠，常与胸锁关节相混淆。锁骨内侧端骨折易漏诊，尤其是儿童锁骨内侧骨骺损伤，CT扫描有助于诊断。多数患者进行上肢悬吊即可，若合并血管神经损伤行探查时，骨折处应行内固定，以解除血管神经压迫。对锁骨内侧端骨折多数不建议用金属针固定，若针游走，可出现严重后果。

（周　青）