第四节　胫腓骨骨干骨折

胫腓骨骨干骨折在长骨骨折中最常见，占全身骨折的12%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系遭受直接暴力的机会多，又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。骨折粉碎、污染严重及软组织损伤严重是本症的特点。

一、解剖概要

胫骨骨干密质骨厚而坚固，抗压能力强。胫骨上1/3横断面大致是三角形的，胫骨中、下1/3交界处，是三棱形与四边形骨干形态移行部，为骨折多发部位胫骨前缘的锐性骨嵴是骨折复位的标志。胫骨的髓腔呈不规则的三角形，髓腔的狭窄部在中、下1/3交界处。

胫骨的滋养动脉由胫骨上端外侧穿入，向远近端走行，并与干骺端的血管相吻合。骨膜动脉沿途分出垂直小支穿入密质骨外层。此外，胫骨中上段的前外侧有丰富的肌包绕，肌与骨膜之间侧支循环丰富。骨折移位破坏滋养动脉的血供，如果外周软组织也被严重剥离，会导致血供的丧失，影响骨折的愈合。

骨间膜将胫骨的外侧嵴和腓骨的前内侧缘连接起来，它的主要纤维向下外走行。胫骨单独走行时，腓骨借骨间膜的联系，对胫骨骨折有支撑作用，但腓骨因屈从作用向外侧弯曲，胫骨上折段有向下内方滑移的趋势。胫腓双骨折采用内固定时，若将腓骨骨折同时，固定则更可靠。腓骨的远端在维持踝关节的结构完整性方面有重要的地位，它通过韧带联合以及骨间膜与远端胫骨紧密相连。这些韧带的断裂将使腓骨失去对距骨的支持。胫骨干骨折任何方向的移位，都会使踝关节承载的应力异常。

小腿骨间膜、胫腓骨、深筋膜及肌间隔形成四个界限清楚的筋膜室，其中包含有肌肉、神经及血管：前侧筋膜室内走行胫骨前肌、趾伸肌。外侧室为腓骨肌。后侧浅室为小腿三头肌，是最大的骨筋膜间隔室。后侧深室为趾屈肌。小腿骨折并发血管及严重软组织损伤可引起骨筋膜室综合征。

二、病因

（一）直接暴力

胫腓骨骨干骨折以重物打击、踢伤、撞击伤或车轮碾轧伤等多见，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。两骨折线常在同一平面，如横断骨折，可在暴力作用侧有一三角形碎骨片，骨折后，骨折端多有重叠、成角、旋转移位。因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能极大。如果暴力轻微，皮肤虽未穿破，如挫伤严重，血运不良，也可发生皮肤坏死，骨外露发生感染。骨折部位以中下、1/3较多见，由于营养血管损伤、软组织覆盖少、血运较差等特点，延迟愈合及不愈合的发生率较高。

（二）间接暴力

由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折，特别是骨折线多呈斜行或螺旋形，腓骨骨折线较胫骨骨折线高，软组织损伤小，但骨折移位骨折尖端穿破皮肤形成穿刺性开放伤的机会较多。骨折移位取决于外力作用的大小、方向、肌肉收缩和伤肢远端重量等因素。

（三）应力性骨折

多见于运动员、战士或长途行走者，胫骨发生率较腓骨高。新兵训练所致的应力性骨折以胫骨上1/3最多见。腓骨应力性骨折多位于踝关节的上部。发病原因为多次重复的较小暴力作用于骨折部位，使骨小梁不断发生断裂，但局部修复作用速度较慢，最终导致骨折。

三、胫骨骨折的分类

目前常用的为改良Ellis胫骨骨折分类，见表1-1。

单纯腓骨干骨折较少见，多由直接暴力打击小腿外侧所致。在骨折外力作用的部位，骨折线呈横行或粉碎。因有完整的胫骨作为支柱，骨折很少移位。但腓骨头下骨折容易损伤腓总神经。一般的腓骨骨折如不影响踝关节的稳定性，均不需复位及手术治疗，用石膏托或者夹板固定4～6周即可；如骨折轻微，只需弹力绷带缠紧，手杖保护行走，骨折即可愈合。

四、临床表现与诊断

（一）病史

了解受伤时间、机制、暴力种类、处理情况。一般疼痛、功能障碍明显，但儿童青枝骨折及成人腓骨骨折后可负重行走。

（二）体征

伤后局部肿胀明显，压痛明显，常见畸形，反常活动及功能障碍。除骨折体征外，特别要注意软组织损伤的严重程度、有无血管及神经的损伤。胫腓骨骨干骨折直接合并血管、神经损伤者较少见，但无论什么部位的胫腓骨骨折的患者都必须检查足背动脉和胫后动脉有无搏动，足背动脉搏动存在及肢端温暖不能排除小腿血运障碍。可疑时，应测骨筋膜室内压及超声检查，必要时行动脉造影检查。此外，还要检查其他有关体征，如毛细血管充盈、肌肉收缩力、皮肤感觉及痛觉等。

（三）X线检查

明确骨折的部位、类型、移位、病理。拍摄应包括膝和踝关节，以便更好地了解骨折的具体情况，了解上下关节面，不但可分析骨折的暴力、发现可能遗漏的骨折，而且对骨折的复位也有一定帮助。一般行胫腓骨正侧位片即可确诊，必要时也可加摄内侧、外侧斜位片。在照片时要选好拍摄角度，有些骨折不一定能在X线片上显示清楚，可疑时应结合临床查体，必要时行CT扫描检查。

五、治疗方法选择

（一）保守治疗

无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的横断骨折、短斜行骨折等，可在麻醉下行手法复位及外固定，即长腿石膏固定。膝关节应保持20°左右轻度屈曲位，3～4周后可开始部分负重行走。

斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿刺牵引，复位后持续牵引3周左右。待纤维愈合后，除去牵引，用长腿石膏继续固定直至骨愈合。

石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑形，固定确实。缺点是固定范围超越关节，固定时间长，常可影响膝、踝关节活动功能。为此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成时，改用小夹板固定，开始关节活动，以减低延迟愈合及不愈合的发生率，并使膝关节功能及早恢复。

（二）手术治疗

胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，可能发生骨折再移位。因此，对不稳定性骨折采用开放复位内固定者日渐增多，并可根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法。

单纯螺钉固定：适用于胫骨长斜行或螺旋形骨折。长斜行者主要是控制短缩移位，而螺旋形骨折者主要是控制外旋及短缩移位。螺钉固定时可垂直于骨干纵轴固定或垂直于骨折面固定，但螺钉必须通过骨折块的中心部。如腓骨同时，有骨折，采用接骨板固定后可大大增强胫骨骨折复位后的稳定性。但无论腓骨是否有接骨板固定，术后均需石膏外固定。

接骨板螺丝钉固定：斜行、横断或粉碎性骨折均可应用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄。因此，接骨板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。但应注意以往临床常用的加压接骨板，由于压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长，且可使骨的生理应力消失，发生应力保护作用。骨皮质可因而萎缩变薄，拆除接骨板后易发生再骨折。目前，此类接骨板已较少应用。近年来，接骨板内固定有了较大发展，符合BO原理的接骨板已较成熟，如锁定加压接骨板。锁定加压接骨板的螺钉锁定于接骨板上的孔内，提供了更好的稳定性，减少了接骨板与骨质的接触，减少了对骨的血运破坏，特别是采用微创经皮钢板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术，其锁定孔与结合孔、单皮质与双皮质的灵活运用，使固定后的力学分布更加合理，应用范围也更加广泛，尤其适用于近干骺端的骨折及粉碎性骨折。

髓内钉固定：用于固定胫骨骨折的髓内钉有多种，主要有以下几种：①Ender髓内钉；②矩形髓内钉；③Lottes钉；④带锁髓内钉。自20世纪90年代初，带锁髓内钉的出现，积极扩大了髓内钉在胫骨骨折的应用。临床用于治疗各种类型胫骨骨折，取得了良好效果。可行闭合穿针，避免了进一步损伤软组织，固定牢固稳定，可同时处理腓骨骨折，予以解剖复位及内固定。带锁髓内钉临床上分为两种：一种是需扩髓腔的髓内钉，另一种是不需扩髓的髓内钉。两种髓内钉各有优缺点，临床上扩髓的髓内钉使用广泛。

外固定架：有皮肤软组织开放性损伤的胫腓骨骨折，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤。十分严重的开放性骨折，软组织广泛挫裂伤或脱套伤；粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可以维持肢体的长度，有利于晚期植骨，往往是唯一的固定方式。开放性骨折越严重越是能显示出外固定架的优点。外固定架既可作为开放性骨折的临时固定，二期再改接骨板内固定，也可作为最终固定。外固定架还用于骨折内固定术后感染对骨折进行复位固定。外固定架因不美观，护理不方便，钉道感染，术后容易发生骨折不愈合等影响了其广泛应用。

（三）开放性胫腓骨骨折的处理

小腿开放性骨折的软组织损伤情况轻重不等，可发生大面积皮肤剥脱伤、组织缺损、肌肉坏死、血管神经损伤、粉碎性骨折和严重污染等。早期处理时创口开放或是闭合、采用什么固定方法均必须根据具体情况做出正确的判断。对Gustilo Ⅰ型或较清洁的Ⅱ型伤口、预计清创后可一期愈合者可行一期缝合；对污染严重、皮肤缺损或缝合后张力较大者，均应清创后令其开放。如果骨折需要固定，也可在固定后用健康肌肉覆盖骨折部分，使皮肤创口开放。炎症局限后二期处理。对于有血管神经损伤的患者，通常需采用外固定架固定骨折，对血管神经进行一期吻合，神经损伤也可留待二期予以修复。对于污染严重或失去清创时机、感染可能性大的患者，单纯外固定不能维持骨折对位时，可行跟骨牵引，一般不应一期内固定。

六、经皮微创接骨板固定

（一）适应证

有移位的胫骨近端和远端1/3不稳定骨折，严重胫骨干粉碎骨折。

（二）禁忌证

软组织挫伤严重或有组织缺损者慎用。

（三）术前准备

开放骨折术前应静脉滴注抗生素；准备透视及术中拍片，如骨折粉碎、短缩，要拍摄健侧全长X线片。

（四）应用解剖

大隐静脉及隐神经位于小腿远端1/3内侧，远端切口时勿损伤之。

（五）麻醉

硬脊膜外阻滞或全麻。

（六）体位

仰卧位。

（七）操作步骤

1．切口

根据骨折、皮肤软组织情况及接骨板拟安放的位置决定手术切口，切开时应直达深筋膜而不需要分离皮下组织。以胫骨远端骨折接骨板置于内侧为例，根据骨折范围决定接骨板长度，并按照胫骨远端内侧的弧形进行折弯。在远离骨折的两端做直切口2～3cm。

2．复位

手法或器械牵引，徒手或使用器械辅助复位，使用影像增强器监视，确保恢复胫骨的长度、轴线和旋转对位，不强求解剖复位。位置满意后也可用外支架或骨折牵开器维持复位。

3．固定

在骨折线的近侧切开皮肤，达骨膜表面，用骨膜剥离器在肌肉下、骨膜上潜行做一隧道，将已塑形的接骨板插入，跨越骨折端。根据骨折类型在接骨板远近两端分别安置3～4枚螺钉，根据需要也可经皮小切口在接骨板中央区安放螺钉，但注意不需要将接骨板所有钉孔均安放螺钉，以避免应力集中造成接骨板折断。根据情况可在近端伤口内置负压引流管，缝合伤口。

（八）术后处理

术后早期即可行持续被动运动（continuous passive motion，CPM）练习，鼓励患者不负重行膝踝活动完全，4～6周后部分负重。根据骨折类型、X线表现及临床检查情况，10～12周后逐步达到完全负重。

七、带锁髓内钉固定

（一）适应证

适用于解剖分区Ⅲ～Ⅳ区骨折，Ⅱ区及Ⅴ区骨折是相对适应证。

（二）禁忌证

感染性骨折不愈合，Ⅰ区及Ⅵ区骨折；Gustilo分型Ⅲ型骨折是相对禁忌证。

（三）应用解剖

同经皮微创接骨板固定。

（四）术前准备

同经皮微创接骨板固定。

（五）麻醉

同经皮微创接骨板固定。

（六）体位

仰卧位。下肢置于骨科牵引架或大腿远端下放置带软垫的长方形木板，使屈膝90°以上。

（七）操作步骤

1．切口

采用髌骨下方正中直行切口长度4～5cm，劈开髌韧带入路或髌韧带内侧切口。

2．显露进钉点

切开皮肤显露胫骨结节以上区域，在胫骨平台平面与胫骨结节上方斜形骨面转折处为入点，向胫骨髓腔轴线方向打入导针，经影像增强器确认后，以专用开口器钻开髓腔。

3．复位

由助手牵引或使用骨折牵开器（但一般并不需要），通过恢复并维持胫骨的长度、对位及轴线实现功能复位。

4．扩髓与插钉

从小号开始用扩髓钻扩髓，直至比所选用髓内钉直径大1～1.5mm，再插入髓内钉。如选择非扩髓方法，则经开口处直接将髓内钉插入。但扩髓有利于骨折的愈合。

5．锁定

通过瞄准器引导，或在C形臂机监视下徒手锁钉，分别放置远近端锁钉。

（八）术后处理

康复训练要在医师指导下进行。术后即可开始不负重功能练习，对横断的稳定骨折，术后5～6周可完全负重，对不稳定骨折术后可部分负重，根据X线摄片6～8周后逐步完全负重。如果术后8～10周仍无明显骨痂，可拆除髓内钉近端动力孔的锁钉而将其动力化，以促进骨折愈合。

八、阻挡钉辅助带锁髓内钉固定

胫骨近端和远端的髓腔宽大，在这些部位髓内钉的方向和位置不容易控制，影响复位的准确性和质量；再则髓内钉的直径无法和髓腔的直径匹配，固定的有效性也成问题，因此需要阻挡钉来辅助复位，并增加固定的稳定性。本节拟以胫骨远端骨折为例，阐述应用阻挡钉辅助带锁髓内钉固定的技术。

（一）麻醉

同经皮微创接骨板固定。

（二）体位

同经皮微创接骨板固定。

（三）操作步骤

1．切口

同经皮微创接骨板固定。

2．显露进钉点

同经皮微创接骨板固定。

3．复位

同经皮微创接骨板固定。

4．扩髓与插钉

同经皮微创接骨板固定。

5．安置阻挡钉

髓内钉插进胫骨远端，C形臂机透视，见胫骨远端内翻移位，难以复位，需要在其中线偏内放置阻挡钉，以引导髓内钉的方向，恢复远端骨片的对线排列于是退出髓内钉，透视下确定阻挡钉的位置，经皮从前至后拧入阻挡钉，重新插入导引针，令其经过阻挡钉外侧通过，透视确定胫骨骨折对线改善，接着顺着导引针插入髓内钉，直达胫骨远端。

6．锁定

同经皮微创接骨板固定。最后拍片确认复位与固定是否满意。

（四）术后处理

同经皮微创接骨板固定。

（钟　刚）