第二章
骨盆与髋臼骨折
第一节 骨盆骨折
骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外，同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要结构的功能。骨盆骨折属于高能量损伤中较严重的类型，多为强大的外力所致。骨盆骨折虽不如四肢骨折多见，仅占全身骨折的1.5%左右。由于骨结构坚固以及骨盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。
一、解剖
骨盆环由2块无名骨和1块骶骨组成。后方由左右骶髂关节连接，前方由耻骨联合连接。无名骨由髂、耻、坐骨通过三面放射软骨融合而成。从侧面看髋骨成插座样，由髂、耻、坐三骨共同组成。由骨性骨盆围成的腔可分为2个亚腔，由一条弓形连线区分，这条线后方与骶骨岬连接，前方与耻骨上部连接而形成骨盆的一个缘。真骨盆（小骨盆）是在此缘之下，包含了真正的盆腔脏器，假骨盆（大骨盆）是在此缘之上，并组成了部分腹腔。
骨盆的一个功能是在站立时将体重由脊柱传导至髋臼，并在坐位时将体重由脊柱转导向坐骨结节。骨骼在负重线上加厚，体重由第5腰椎传至骶骨上3个节段，跨越骶髂关节后到达髂骨的厚支柱部分，此处形成坐骨大切迹的顶部，然后传至髋臼顶部或坐骨结节。
（一）骨盆环的骨性部分
1．髂骨
髂骨作为半骨盆的主要组成部分，是在直立位将体重由脊柱传至下肢的主要结构元素。此骨在由与骶骨上3节段关节结合部分向前延续构成坐骨大切迹的顶部，再到达髋臼软骨下顶部以及向后至髂、坐骨交界处，这一部分最厚。
2．坐骨
坐骨是在坐位时体重传递的终点，并构成髋臼的不到2/5。坐骨大结节作为最远端，是腘绳肌的起点（半膜肌、半腱肌、股二头肌的一头）。在坐骨大结节之上的坐骨部分构成坐骨小切迹的边缘。小切迹在坐骨嵴处与大切迹分开，其内有闭孔内肌走行。坐骨的最上端部分构成了坐骨大结节与髂骨相联处的下部边缘。坐骨是参与髋关节的活动的各肌肉的起点，它是髋外旋小肌的近端附着点，包括上下孖肌、闭孔外肌和股方肌。内收大肌起于几乎坐骨耻骨支的全长。除髋关节活动涉及的这些肌肉外，尾骨肌和肛提肌也止于坐骨嵴的内侧面。
3．耻骨
耻骨体构成了闭孔前内侧边缘，耻坐骨支是下肢内收肌的起点。耻骨内侧缘是耻骨联合，在此一侧耻骨通过一纤维软骨盘与对侧耻骨相连接。在上方，耻骨内侧部有一个清晰的边，此棘是腹直肌的远端止点。此棘向外侧止于突出的耻骨结节，此结节为腹股沟韧带的内侧附着点。
4．骶骨
骶骨构成骨盆环的一部分，并是负重时体重由躯干传至下肢或坐骨的传导路径的一部分。正如前描述，体重由躯干传至骶椎的上三节，此三节椎体与髂骨相关节。骶骨是一块大的三角形骨，像一个楔子一样插于两块髂骨间。它的上部或基底部与L5相关节；它的顶端与尾骨相关节。从侧面看，当骨盆环处于解剖位置时，骶骨相对于髂骨是倾斜的。
骶骨有前后2个侧面及上面（基底）和下面（顶端）。前面在纵轴及横轴上皆为凹陷状。有4条棘横行穿越骶骨体，指示原先骶骨为分开的5个椎体。在每条棘的末端，与椎间盘相类似，是骶前孔（每侧4个），这与椎体间孔相类似并指向前外侧。
骶骨后面为凸起状，并较前面窄一些。后面的中线标志是已退化棘突的结节，第一个最突出，最远端的一个常参与构成骶棘的内侧。前三节的后板常发育得很好，而后两节则不完全。骶骨外侧面近端宽远端窄而形成一个薄边或一点。外侧面关节部分为一条曲线，耳状面上覆有关节软骨，此代表了上三节骶骨并与髂骨相关节。在“关节面”之后的余下的骶骨外侧部分，与后方的一个深在而不平的平面形成一个边，为骶髂韧带提供一个附着点。
其上面是基底部，由上面观，其中心部分形似一个腰椎的体部，外侧结构（外侧部或翼）的上部在此投射方向上显著。
5．尾骨
尾骨常由4节融合的椎体构成，事实上已退化，无椎板并且有很小的突。在最头侧节段通过一个小盘与骶骨尾侧部分相关节，并有一个角，相当于椎弓根。其上关节突向上方突出，通过韧带与骶骨角相连接。尾骨第一节段可能有一个小的已退化之横突。
（二）韧带
骨盆环的韧带参与2个功能：通过L5～S1关节连接脊柱和骨盆环以及与骨盆环相关节的一些直接相关的功能。与骨盆环相关节的直接相关的韧带将骨盆各骨连接在一起，并被分为4组：①连接骶骨和髂骨。②连接骶骨和坐骨。③在耻骨联合处连接2个耻骨。④连接骶骨和尾骨。尽管这些结构在功能上与连接L5～S1关节的韧带相似，并且对骨盆环完整性的维持无决定性作用。
骶髂关节的韧带有前（腹侧）和后（背侧）骶髂韧带以及骨间韧带。骨间韧带在后骶髂韧带深面并且接连骶骨结节与髂骨。Tile与其他作者认为骨间韧带是后韧带结构组合体的一部分，因两者皆位于关节面的后方。骶髂后韧带形成骶骨与髂骨间主要连接带，此韧带位于骶髂骨间凹陷处，它由向不同方向跨越骨的几束组成；上部几乎是水平方向；下部或远端是斜行的，在S3水平与髂后上棘间穿行，骶髂前韧带（腹侧韧带）由许多细条索组成，这些条索连接骶骨外侧前方平面与髂骨的相应面。
骶结节韧带与骶棘韧带连接骶骨和髂骨，它们对骨盆环结构的完整性非常重要，由此对其功能和位置的理解对骨盆骨折的正确诊断与治疗至关重要。骶结节韧带是一个平的扇形的纤维组合体，附着于骶、尾骨外侧面的尾部（并且有部分附于髂后下棘），止于坐骨结节之内侧。此韧带在骶、坐骨处的连接呈扇形，但末端向中心会集而形成一个较厚的索带。此韧带的最尾侧部分“延续为股三头肌起点之肌腱，并且许多人都认为此部分是股二头肌腱的近端止点，其间有坐骨结节突出其内”。此韧带近端纤维与骶髂后韧带的长斜部分的一些纤维相邻。此韧带的后方平面是臀大肌的部分起点；在前方，它与骶髂后韧带的后部平面直接相接触。它的上面形成了坐骨大小孔的后方边界。
和骶结节韧带相似，骶棘韧带也为一个平坦的结构。此2条韧带共同附着于骶、尾骨的外侧缘。骶棘韧带以相对较窄的索条向远端止于坐骨棘。它在前方与尾骨肌，在后方与骶结节韧带紧密相接触。它的上缘形成坐骨大孔的底边，它的下缘形成坐骨小孔的部分边缘。
耻骨联合韧带维系该关节并使之成为可动关节，并也维持整个骨盆环结构的完整性。其韧带结构是耻骨间盘、耻骨上韧带和耻骨弓韧带（耻骨下韧带）。耻骨间盘是连接两侧耻骨关节面的无滑膜的纤维软骨性结构。耻骨上韧带在外侧连接耻骨的上面与耻骨结节。耻骨下韧带连接耻骨的下部与下耻骨支，由此形成耻骨弓的边界。
（三）盆腔
1．盆腔脏器
盆腔是指小骨盆上下口之间的腔隙。前壁为耻骨联合及耻骨支部分，后壁为骶尾骨与髂肌及腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。
（1）盆腹膜腔：腹膜腔的延续部，相当于大盆腔部位，其内有进入盆腔的小肠与结肠及腹膜内直肠。
（2）盆腹膜下腔：大体上相当于小盆腔，其上界为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱、直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部，男性有前列腺、输精管盆部与输精管壶腹，女性还有子宫颈与阴道的上部。腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。
（3）盆皮下腔：位于盆筋膜和会阴部皮肤之间，前为尿生殖器官，后为直肠末端。
2．盆腔内血管
盆腔内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内动脉在髂骶关节部从髂总动脉分出后，在坐骨大孔上缘分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。壁动脉支贴盆壁而行，主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与臀下动脉及阴部内动脉。脏动脉支较小，其分支有膀胱上动脉、膀胱下动脉和直肠动脉，在女性另有子宫与阴道动脉。此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉，以及来自肠系膜下动脉和痔上动脉。贴盆壁而行的血管，在前、后和两侧相互吻合成环，并和腹主动脉、髂外动脉及股动脉的分支相连通，形成丰富的侧支循环。
盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛，后者的面积为动脉的10～15倍，且相互连通。由于盆腔内外有密布的血管，而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。
3．盆腔内神经
盆腹下腔的神经非常丰富，主要为骶神经丛和自主神经系统的骶支。骶丛为腰骶干（由L4神经下部和L5神经组成）和S1～3前支与S4前支的一半构成，贴于骨盆后壁，分支有坐骨神经、阴部神经，臀上、下神经等。坐骨神经由坐骨大孔出盆。阴部神经由梨状肌下缘出盆，并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠窝。上述神经在盆内的移动性小，骨盆骨折移位时可因牵拉致伤，骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤的发生率特别高。盆内脏器由盆内脏神经支配。
二、损伤机制
平时骨盆骨折多发生于交通意外事故，骨盆部被撞击砸压或辗轧，患者在刹那间受伤，不易明确受伤机制，特别是近代高速交通意外致高能量损伤非常严重。而在自然灾害，例如夜间地震，患者在睡梦中被倒塌的建筑物砸伤。
（一）前后暴力
前后暴力可造成半骨盆的外旋。后方暴力的结果是骨盆环打开，铰链位于完整的背侧韧带。这种暴力使骨盆底和骶髂前韧带破裂。由于背侧韧带复合体完整，无垂直不稳定。
（二）侧方压迫暴力
侧方压迫暴力是骨盆骨折最常见的作用机制。侧方压迫暴力通常直接作用于髂骨翼的侧面，平行骶骨的骨小梁。这种损伤造成骶骨骨松质的压缩。若压迫暴力接近骨盆背侧，骨折常发生于骶骨。由于暴力平行于韧带纤维及骨小梁，骨盆内移时背侧韧带松弛，软组织损伤小，骨折为稳定性。侧方暴力的第二种机制是暴力直接作用于髂骨翼的前半部。暴力将骨盆向内旋转，轴心位于骶髂前关节和前翼。然后骶骨的前半部骨折，接着骶髂背侧韧带复合体损伤。由于背侧骨间韧带结构的断裂，此损伤为不稳定的。然而，骶棘韧带及骶结节韧带完整，最重要的是骨盆底完整，限制了水平方向的不稳定。暴力继续将骨盆推向对侧，使对侧骨盆外旋。这一系列机制造成一侧的压迫暴力损伤，对侧的外旋损伤，还有骶髂关节前方纤维的损伤。骨盆前方的损伤可能是骨盆某支的骨折或经过耻骨联合的骨折脱位。最终暴力终止于大转子区域，也可以造成侧方压迫损伤，通常合并横向的髋臼骨折。
（三）外旋外展暴力
摩托车车祸最常见。这种损伤中下肢被固定以后施以外展外旋暴力，一侧骨盆从骶骨上撕脱。
（四）剪切暴力
剪力骨折是高能量损伤的结果，通常是垂直于骨小梁的暴力。这种暴力导致不同程度的垂直不稳定骨折。可以发生于经过骨盆韧带结构及腰椎横突的撕脱骨折。如果损伤了骶棘韧带、骶结节韧带，受累的一侧骨盆会出现垂直方向的不稳定。具体骨折机制依赖于暴力的大小及骨、韧带结构的强度。对于骨质疏松或老年人，骨的强度下降，低于韧带的强度，首先出现骨损伤。相反，年轻人骨强度高，通常先出现韧带损伤。
三、分型
由于骨盆环骨折的解剖学复杂性，以及骨折的严重程度不一，为判断伤情和指导治疗，大多根据骨折的位置、稳定性或是否涉及骨盆后环的承重部分、损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类，分类方法较多。目前，比较常用的方法有Tile、Young、Burgess和Letournel等的分类方法。Tile将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和垂直不稳定性损伤3型，并进一步分成亚型。Young和Burgess根据损伤机制，即外力作用于骨盆上的方向，将骨盆损伤分为前后挤压伤、侧方挤压伤、垂直剪切伤和联合损伤。Letournel根据损伤部位，将骨盆损伤分为前环和后环损伤。
（一）按骨折部位与数量分类
1．骨盆边缘撕脱性骨折
骨盆边缘撕脱性骨折发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。
2．骶尾骨骨折
（1）骶骨骨折：可以分成3个区，Ⅰ区在骶骨翼部；Ⅱ区在骶骨孔处；Ⅲ区在正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。
（2）尾骨骨折：往往连带骶骨末端一起骨折，一般移位不明显。
3．骨盆环单处骨折
骨盆环单处骨折一般不会引起骨盆环的变形。包括：①髂骨骨折；②闭孔处骨折；③轻度耻骨联合分离；④轻度骶髂关节分离。
4．骨盆环双处骨折
骨盆环双处骨折为较大暴力（如交通事故）所致，导致骨盆变形，骨盆环失去稳定性。包括：①双侧耻骨上、下支骨折；②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。
（二）按损伤暴力的方向分类（Young分类）
1．暴力来自侧方的骨折（lateral compression，LC骨折）
侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤。此类骨折包括：①LC-Ⅰ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；②LC-Ⅱ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折；③LC-Ⅲ型：耻骨支横形骨折，同侧髂骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。
2．暴力来自前方（anteroposterior compression，APC骨折）
APC骨折可分为三型。①APC-Ⅰ型：耻骨联合分离；②APC-Ⅱ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整；③APC-Ⅲ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半侧骨盆很少向上移位。
3．暴力来自垂直方向的剪力（vertical shear injuries，VS骨折）
VS骨折通常暴力较大，在前方可发生耻骨联合分离或耻骨支垂直性骨折，骶结节和骶棘韧带均断裂，骶髂关节完全性脱位，半侧骨盆可向前上方或后上方移位。
4．暴力来自混合方向（combined mechanical injuries，CM骨折）
CM骨折通常为混合性骨折，如LC/VS或LC/APC。各类骨折中以Ⅲ型骨折与VS骨折最为严重。
（三）按骨盆环的稳定性分类（Tile分类）
Tile分型分为A、B、C三型，每型又分为若干亚型。Tile认为，作用在骨盆上的暴力分为外旋暴力，内旋暴力和垂直剪切力3种。外旋暴力常由于外力作用于髂后上棘或作用于单髋或双髋上的强力外旋力所造成，并引起“开书型”损伤。内旋暴力或侧方挤压力可由暴力直接作用在髂骨上而造成半骨盆向内旋转或所谓“桶柄式”骨折。垂直剪力为纵向暴力，可造成骨盆的纵向明显移位和广泛重要韧带的破坏。外旋力造成的“开书型”损伤在外旋位是不稳定的，而内旋力或侧方挤压伤所造成的“桶柄式”损伤在内旋位是不稳定的，但两者在垂直平面上是稳定的，除非混合有剪式应力将后侧韧带撕裂。如骶髂后复合结构同时撕裂，则垂直也不稳定。根据损伤机制及骨盆环稳定性，Tile将Pannal等人的分类改良，按A、B、C三型分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转与纵向均不稳定三型，是目前被广为认可的骨盆骨折分类法。
A：稳定。①A1：不累及骨盆环的骨盆骨折；②A2：骨盆环轻微移位的骨盆骨折，耻骨坐骨支骨折；③A3：骶尾骨骨折。
B：旋转不稳定。①B1：“开书型”外旋损伤，后方结构完整；②B2：侧方压缩（同侧）性骨折；③B3：侧方压缩（对侧）性骨折。
C：旋转垂直不稳定，骨盆底破裂。①C1：单侧垂直不稳定性骨折；②C2：双侧垂直不稳定性骨折；③C3：C2型伴有髋臼骨折。
四、诊断
（一）临床检查
骨盆骨折多为高能量创伤所致，如高处坠落伤或车祸伤。局部肿胀、淤血、疼痛，骨盆挤压及分离试验阳性。常合并血尿或会阴流血，可见会阴、腹股沟等处皮下瘀斑，可有下肢感觉障碍与运动障碍。
骨盆环损伤的物理检查是非常重要的，视诊可了解出血的情况。例如，腹股沟和臀部的挫伤及肿胀说明存在非常严重的损伤，其下方有出血。阴囊出血常伴前环的损伤。骨盆的触诊可揭示较大的出血或骨折脱位区域的损伤。骨盆骨折的潜行剥脱，Morel-Lavallée损伤（大转子部软组织损伤）在损伤初期并不明确，但随时间延长可变明显。骨盆前环损伤要高度怀疑尿道损伤。
在潜在骨盆环损伤患者的初诊，首先要证实潜在的不稳定和畸形。诊断骨性的稳定要用双手按两侧髂棘给予内旋、外旋、向上及向下的应力，任何超量的活动均视为异常。患者清醒时由于疼痛检查时非常困难，最好在麻醉下或镇静剂下检查。一旦检查证实骨盆环存在不稳定，禁忌重复检查，因为反复检查可造成进一步出血。存在半骨盆不稳定而有活动性出血的患者，需尽快手术使其达到稳定。对清醒患者耻骨联合与骶髂关节的触诊可证实其真实损伤；同时还要检查畸形情况，包括肢体的长度差异和双侧髋关节旋转不对称。
不要漏诊开放的骨盆骨折。重视会阴及直肠部的软组织检查以及骨盆后部的软组织缺损。对不稳定型损伤推荐使用肛镜，对妇女有移位的前环损伤有必要使用阴道镜检查。骨盆的开放骨折有很高的致残率和病死率，早期积极治疗、即刻清创，稳定骨盆及开腹探查是治疗的基本原则。
（二）辅助检查
X线片可显示骨盆骨折及其移位情况。应力X线检查有助于判断骨折稳定程度，CT检查及三维重建可明确骨盆骨折类型并避免遗漏。伴神经损伤症状时，可行腰骶部MRI检查，以排除脊髓神经根损伤、压迫。
1．骨盆骨折的X线诊断
波及骨盆带结构的骨折通常由交通事故或高处坠落伤所致。尽管这些损伤较少见，但其致残率和病死率很高。由于骨盆骨折的临床体征不明显，所以X线诊断相当重要。X线诊断包括X线片和CT片，其他辅助技术如血管造影、膀胱造影、骨扫描及MRI等可用于判断伴随的软组织损伤及骨盆内器官的损伤。
作为全面了解骨盆损伤的正位X线片在急诊复苏时常用。然而，单独依靠正位X线片可造成错误判断，因为骨盆的前后移位不能从正位X线片上识别。一个重要的解剖学特点是在仰卧位骨盆与身体纵轴呈40°～60°角倾斜。因此，骨盆的正位片对骨盆缘来讲实际上是斜位。为了多方位了解骨盆的移位情况，Pennal建议采用入口位及出口位X线片检查。
骨盆骨折标准的X线片评估包括正位、入口位、出口位、Judet位和轴向CT。
（1）正位：正位的解剖学标志为耻骨联合、耻坐骨支、髂前上棘、髂前下棘、髂骨嵴、骶骨棘、SI关节、骶骨岬、骶前孔及L5横突。前弓主要诊断耻坐骨支骨折，耻骨联合分离或两者并存。后弓则存在骶骨骨折，髂骨骨折及骶髂关节脱位，其骨折移位的程度可作为判断骨折稳定与否的指标。其他骨折不稳定的情况也应注意，如L5横突骨折常伴有骨盆垂直不稳定。如存在移位的坐骨棘撕脱骨折，说明骶棘韧带将其撕脱，骨盆存在旋转不稳定。正位相可评价双侧肢体长度是否一致，这可通过测量骶骨纵轴的垂线至股骨头的距离来判断。除此之外，也可见骨盆的其他骨性标志，如髂耻线、髂坐线、泪滴、髋臼顶及髋臼前后缘。
（2）出口位：患者仰卧位，X线球管从足侧指向耻骨联合并与垂线呈40°角。这种投射有助于显示骨盆在水平面的上移，也可观察矢状面的旋转。此位置可判断后半骨盆环无移位时存在前半骨盆环向上移位的情况。出口位是真正的骶骨正位，骶骨孔在此位置为一个完整的圆，如存在骶骨孔骨折则可清楚地看到。通过骶骨的横形骨折，L5横突撕脱骨折及骶骨外缘的撕脱骨折也可在此位置观察到。
（3）入口位：患者仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线呈40°角。为了充分了解入口位，认识S1前方的骶骨岬（即隆起）非常重要。在真正的入口位，X线束与S2、S3的骶骨体前方在同一条线上。在此条线上S2、S3的前侧皮质重叠，在骶骨体的前方形成一条单独的线。此线在骶骨岬后方几毫米代表骶髂螺钉的最前限。
入口位显示骨盆的前后移位优于其他投射位置。近年来，研究表明，后骨盆环的最大移位总是出现在入口位中。外侧挤压型损伤造成的髂骨翼内旋，前后挤压造成的髂骨翼外旋以及剪式损伤都可以在入口位中显示。同时入口位对判断骶骨压缩骨折或骶骨翼骨折也有帮助。沿着骶骨翼交叉线细致观察并与对侧比较，可发现骶骨的挤压伤及坐骨棘撕脱骨折。
2．骨盆骨折的CT检查
CT可增加诊断价值。例如，CT诊断后侧骨间韧带结构非常准确，这对于判断骨盆是否稳定非常有意义。CT对判断旋转畸形和半骨盆的平移也很重要。例如，骶骨分离、骶孔骨折及L5至S1区域损伤等只有在轴位CT片上才能发现。骶髂关节前后皆分离的损伤可通过X线片证实，但对于开书型骨折、骶髂关节前方损伤而后方完整的情况，只能通过CT来诊断。CT检查也可诊断伴随的髋臼骨折，如耻骨支骨折可影响髋臼下面的完整性。最后，CT检查对于识别骶骨翼骨折及嵌插骨折也有非常重要的意义。
五、治疗
骨盆骨折的危险性主要来源于顽固性出血和某些伴发伤。随着复苏水平的普遍提高以及介入技术的广泛应用，绝大多数患者能够顺利度过生命危险期从而进入骨折治疗的决定性阶段。Tile根据其骨折分类系统确立了相应的治疗原则。①稳定型骨折（A1、A2、A3）：一般采取保守治疗。②分离性旋转不稳定型骨折（B1）：可使用外固定器或前方钢板、松质骨螺钉固定。③压缩性旋转不稳定型骨折（B2、B3）：应视伤情而定。骨折相对稳定者，只需卧床休息；骨折失稳者，前后方应同时手术固定。④旋转及垂直均不稳定型骨折（C1、C2、C3）：前环损伤可使用外固定器或前路钢板固定。后环骨折通常有三种处理方法：骶骨骨折者，可采用骶骨棒或经皮加压螺钉固定；骶髂关节脱位者，可选择前路经腹膜外钢板固定或后路加压螺钉固定；髂骨翼骨折者，应采取标准切开复位钢板固定。
（一）急救
后腹膜出血和骨盆后静脉出血是骨盆创伤的主要并发症，伴发此并发症的患者需要大量液体输注。休克的早期处理应包括抗休克充气衣（pneumatic antishock garment，PASG）。PASG的优点大于缺点，唯一较显著的缺点是无法进行腹部操作。充气衣不能立即放气。在逐步放气的同时应仔细监测血压。收缩压下降大于10mmHg以上是进一步放气的禁忌证。其他重要指示包括充气时先充腿部后充腹部，而放气是顺序相反。
骨折固定属急诊复苏期处理范畴之内。越来越多的证据表明应用简单的前方外固定架，即可实现其他介入性疗法很少达到的减少骨盆后静脉出血及骨质出血的作用。因此，应早期进行骨盆骨折的固定。目前，有一种可在急诊室应用的、不论是否进行骨盆直接固定的骨盆钳。希望此器械能通过使骨盆恢复正常容积，从而发挥骨性骨盆的压塞效应以帮助停止静脉出血来减低病死率。
Tile发现对此类患者的治疗方法中骨盆血管栓塞的价值很小。在他的创伤中心只限于出血主要来源于诸如闭孔动脉或臀上动脉等小口径动脉的患者应用此方法。此方法对于存在髂内血管系统中主要血管大量出血的血流动力学不稳定的患者无甚价值，因为血管栓塞并不能控制此种类型的出血，并且患者可能在施行过程中死亡。同样，对静脉性及骨性出血也无价值。
当患者在应用了上述措施如输液、抗休克充气衣和早期骨盆骨折固定后，休克得以很好地控制，但当输液量减少又重新回到休克状态时，应考虑小口径动脉出血的可能。在这种情况下，当患者达到血流动力学稳定后将患者转移至血管中心进行动脉造影，若发现小口径动脉存在破裂，则用栓塞材料栓塞。
直接手术方法控制出血一般很少应用，且常不易成功。手术的主要适应证是开放骨盆骨折合并主要血管损伤而导致低血容量休克的极危重患者。
开放骨盆骨折的病死率很高，但是开放骨盆骨折的类型，是后侧还是外侧对于预后的判断十分重要。由此开放骨盆骨折并不能如此笼统地放在一起讨论。必须看到一些骨盆骨折实际上相当于创伤性半骨盆切除，并且在极少数情况下完成此半骨盆切除可能挽救生命。
若患者处于重度休克状态（即血压低于60mmHg并对输液无反应），必须采取紧急措施以节省时间。若排除了胸腔、腹腔出血则应怀疑后腹膜出血。腹腔镜探查及镜下主动脉结扎可为进行正确方法的止血和血管修复争取时间。
（二）非手术治疗
对骶髂关节脱位行骨牵引，对耻联合分离行骨盆悬吊。
1．骶髂关节脱位
在三种脱位形式中，经真正关节及韧带关节脱位与经第1～2骶骨侧块骨折脱位均很不稳定。牵引重量应大，占体重的1/7～1/5为宜，一般无过牵，且6周之前不应减重，以免在韧带完全愈合前又向上脱位。牵引应不少于8周。重量轻、减重早是再脱位的主要原因。经髂骨翼后部斜行骨折脱位由于骨折线斜行，又是海绵骨创面，复位之后有一定稳定性，牵引时间可短至6周。
伤后1周内可以手法协助复位。对压缩型需避免骨盆悬吊，因悬吊挤压伤侧髂骨翼内翻，加重向对侧扭转变形。下肢牵引通过髋臼牵拉髂骨向外翻，对压缩型正适合矫正其髂骨翼内翻。对分离型则应避免单纯牵引，必须加以骨盆悬吊才能克服髂骨翼外翻。因下肢牵引可加重髂骨翼外翻，但为矫正或保持骶髂关节复位又必须以牵引维持，故需加悬吊，由侧方挤压矫正髂骨翼外翻。Watson-Jonse指出，髋关节伸直位牵引将增加耻骨联合分离的趋向（即牵引髂骨外翻），而髋关节屈曲20°放在勃朗架上或以枕垫股后部进行牵引，则可减少耻骨联合分离。故在压缩型，应在髋关节伸直位下牵引，而对分离型则髋关节屈曲20°进行牵引，更为合理。
2．骶髂关节韧带损伤型骨盆骨折
治疗主要是纠正骨盆扭转变形，使骶髂关节韧带在恢复原位下愈合。因此，对压缩型应手法矫正，腹带固定，卧床6～8周或下肢牵引6周，以后者为可靠。对分离型，手法侧方挤压矫正，骨盆悬吊6周，或下肢内旋矫正髂骨翼外翻后内旋位石膏裤固定6周。
3．骶孔直线骨折
其特点是向上错位大及海绵骨骨折愈合快，故以早期闭合复位并骨牵引维持为恰当的治疗方法。治疗延误1周以上将难以复位，牵引重量要大，达体重近1/5为好，牵引6周，不减重以防再移位。对压缩型或分离型的骨盆固定同骶髂关节脱位的同型者。
4．髂骨翼后部直线骨折
移位一般不大，髂骨内翻或外翻畸形也较轻，故复位较易。用牵引复位并保持。对压缩型及分离型的矫正同骶髂关节脱位的同型者，但矫正力不必过大，以防过度。海绵骨折愈合快，牵引维持6周即可，复位不完全者后遗疼痛也不多。
5．耻骨联合分离
合并于骨盆后环损伤的耻骨联合分离有上下分离与左右分离两种，后者见于分离型损伤中，于整复骨盆后环骨折脱位时，耻骨联合的分离即行复位。单纯耻骨联合的分离均系分离型骨折。对于耻骨联合左右分离，以手法侧方挤压复位并用骨盆悬吊保持或用环形胶布加腹带固定，多可成功。但均需在早期施行。
（三）手术治疗
1．外固定架固定
外固定器是骨盆骨折损伤重要的治疗手段。作为临时固定以稳定骨盆，减少出血，有利于休克的复苏。作为肯定治疗，则受到一定限制。使用外固定架有几点需要注意：一是进针要牢固可靠，有较强的把持力；二是为方便护理，应尽量避免从骨盆后方进针；三是进针点要避开切开手术内固定时的切口；四是外固定没有复位功能，安放外固定架前最好经过牵引或手法复位，使骨折能基本复位。从生物力学看，外固定架对不稳定垂直移位骨盆骨折，不能使之复位与保持固定，需配合牵引或手术内固定。外固定架适用于Tile B型及旋转不稳定骨折，如分离型（开书型）与压缩型损伤，无骶髂关节向上脱位者，选用针粗应达5mm直径，最少要3mm。第一针在髂前上棘后2cm，向后隔1cm为第二针，每侧应有三根针，深约3.5cm。在髂嵴上钻孔后打入针应插至髂内外板之间。也有将两针插入髂前上下棘之间的凹部者，连以固定架。对于骨盆的压缩或分离变形，可以手法与调整外固定架纠正。固定6周，带外固定架可移动躯干，稳定后可下地活动。需注意防止针孔感染，有报道引起髂骨骨髓炎者。
2．内固定手术
由于非手术治疗卧床时间长，复位不尽满意。近些年来，主张用切开复位内固定治疗不稳定骨盆骨折。尤其是伴有移位的骶骨骨折和骶髂关节脱位的患者，使用保守治疗经常效果不好。手术的目的不但是为了固定，更重要的是复位。
（1）适应证：对于旋转不稳定但垂直稳定（Tile B型）的骨折伴有耻骨联合分离大于2.5cm，耻骨支骨折伴有大于2cm移位，或其他旋转不稳定的骨盆骨折伴有明显的下肢不等长大于1.5cm的，或不能接受的骨盆旋转畸形，均宜手术复位和稳定。骶髂关节脱位＞1cm，髂骨、骶骨骨折移位明显，均应手术复位。手术时机选在全身情况稳定之后，即伤后5～7d时间。
（2）切开复位内固定的优点：①解剖复位和坚强固定能维持骨盆环的良好稳定性，使患者无痛护理更容易进行；②目前，良好的内固定技术和内固定器材应用于骨盆大面积骨松质可帮助防止畸形愈合，减少不愈合。
（3）切开复位内固定的缺点：①切开后丧失了闭合盆腔的压塞作用，容易使原来已经停止出血的部位再发生大出血；②增加了感染的概率；③有发生医源性神经损伤的可能。
3．常用内固定手术
1）耻骨联合分离
标准的方法是用4～6孔4.5mm钢板进行固定，对于身材较小的患者也可改用3.5mm钢板或重建钢板固定。为了达到稳定的固定效果，钢板螺钉的方向应该处于头尾方向，使螺钉在耻骨中固定距离最长。手术采用标准的Pfannesteil切口，在耻骨联合上方两横指处做长7～12cm横切口，显露腹壁及腹直肌筋膜，男性需要保护输精管。劈开腹直肌筋膜后无须过多暴露即可显露损伤。一般腹直肌的止点仅在一侧发生撕裂，置放接骨板时不需要剥离另一侧腹直肌止点。如果腹直肌没有从耻骨体撕脱，则需要先将腹直肌止点剥离才能显露耻骨联合。复位方法可用大钳夹住耻骨联合两侧闭孔缘复位后固定，或床边用骨盆挡挤住骨盆复位，也可在两侧耻骨上各拧一枚螺钉，通过螺钉用复位钳复位把持力更强。将耻骨联合分离复位至间隙≤5mm，钢板放置在耻骨联合上方，将手指放在耻骨联合后方指引螺钉拧入。当耻骨联合分离的力量较大时，也可以在耻骨联合前后再放一块钢板加强固定。在复位和固定期间，应在Retzius间隙里置放一顺应性好的拉钩以防止膀胱的损伤。关闭切口时，常规于该间隙内置放闭式引流。还要注意将腹直肌缝回止点上，这时需要放松腹直肌，必要时可以将手术台屈曲以利于缝合。腹外斜肌也必须缝合。如果打开了外环，也要修复防止疝出。对骶髂关节与耻联合均有损伤分离较大者，则先将耻联合复位钢板内固定，再做骶髂关节复位内固定。根据生物力学测试及临床观察，对于骨盆前环与后环破裂者，需分别固定前环与后环，仅固定骶髂关节不能使耻骨联合稳定，同样仅固定耻骨联合也不能使骶髂关节稳定。
术后，后方稳定的耻骨联合分离4～7天可以下地，允许患肢负重15kg，8周后完全负重。
2）耻骨、坐骨支骨折
单纯的耻骨、坐骨支骨折很常见，一般不需要行内固定手术。耻骨支合并髋臼骨折前柱骨折时，可以通过髂腹股沟切口将髋臼前柱和耻骨支同时固定，能够增加髋臼骨折固定的牢固程度。耻骨骨折不稳定合并耻骨联合分离时，耻骨支也需要固定。耻骨联合分离的固定方法同上。耻骨支可以采用长螺钉在X线监护下穿入耻骨支来固定，以防止螺钉穿入髋关节。
3）骶髂关节骨松质螺钉固定术
患者俯卧，沿髂翼后骶髂关节弧形切口，显露骶髂关节至坐骨大切迹。将臀大肌从髂嵴后部及其起点处掀起并牵向外下方，可以看到梨状肌的起点。剥离梨状肌即可显露髂嵴的后侧部分，继续向内分离即可显露骶骨。剥离梨状肌后可以达到骨盆的前面。注意梨状肌上方坐骨大切迹处的臀上动脉及其分支。在患侧肢体牵引下，以骨起子撬拨髂骨则可使脱位复位，如关节内有撕裂韧带阻挡可切除之。以示指自坐骨大切迹上缘插入骶髂关节前，触摸该关节是否平整完全复位。对完全复位者，行骨松质螺钉固定，选6.5mm或4.5mm直径长100mm骨松质螺钉自髂骨后面拧入。其定位标志是在坐骨大切迹顶至髂翼顶缘分为三个等份，上1/3与中1/3交界处为第一螺钉入点，横向直至S1椎体中；中1/3与下1/3交界处为第二螺钉进入点，入S2椎体中，需在C形臂X线机监视下拧入骶骨体中。宋连新、彭阿钦等在尸体标本上测得第二螺钉的进钉点在坐骨大切迹顶点向上（2.9±0.2）cm，向后（2.22±0.15）cm处，距骶管外缘的距离为（4.25±0.28）cm。另一瞄准方法是于S1及S2后孔处各插入一小拉钩板，使螺钉进入方向在骶后孔之间。
4）透视下经皮骶髂关节螺钉固定术
后侧切口骶髂关节复位固定术可以直视下复位及固定，比较直观，但创伤大，感染及皮肤坏死不少见。现在选择更多的是微创经皮固定。这种新方法适合于骶髂关节脱位和骶骨骨折。
（1）适应证：①伤后1周内，时间较长则闭合复位困难；②术前牵引已经使骨折或脱位复位。
（2）禁忌证：①闭合复位失败；②用C形臂不能看到骶骨后侧及外侧结构；③存在骶骨解剖变异；④骨质疏松。
（3）手术方法：选择透光的手术床，且C形臂可以自由旋转比较清晰地照出骨盆正位、侧位、入口位和出口位像。患者可以俯卧位，也可仰卧位，取决于医师的习惯。螺钉从髂骨翼进入，穿过骶髂关节进入S1椎体。进钉点位于股骨干轴线与髂前上棘垂线交点下方2cm处。切开皮肤，将克氏针插入到髂骨后外侧。正位像显示导针指向S1椎体并垂直于骶髂关节；侧位像证实导针位于S1椎体中央；入口位显示导针方向能够在骶骨体内行走并指向骶骨岬；出口位显示进针方向位于S1神经孔上方S1椎体上下方向的中央。沿此方向逐步进针，并不断重复上述位置的X线检查，以确保进针方向正确。导针进入到髂骨体近中线处即可。透视导针进入到合适位置时，即可选择合适长6.5mm或7.3mm直径空心钉沿导针拧入。不必过度加压，以防止出现神经受压的并发症。如果需要，可以在S1拧入第二枚螺钉，或在S2椎体按上述方法拧入一枚螺钉。van Zwienen等通过尸体模型验证单在S1拧入一枚螺钉不如在S1上拧入两枚螺钉牢固，而在S1拧入两枚螺钉与在S1、S2各拧一枚牢固程度没有明显差别。骶髂螺钉的植入有一定的盲目性，即使在透视下手术，危险仍较大。目前，新兴的计算机导航技术的应用为该手术的顺利进行提供了极大的帮助。
5）骶髂关节前路固定
Olernd与Hamberg报道前方入路整复及固定骶髂关节脱位的方法，因在新鲜骶髂关节脱位，从后方触摸及观察是否复位受到髂后上棘部遮盖的限制。患者平卧，患侧髋关节屈曲90°并内收，以松解髂腰肌及神经、血管束，由髂嵴切口向前延长4～5cm至腹股沟韧带，将腹肌起点自髂嵴上切下，找出股外皮神经。然后骨膜下分离髂肌，显露髂骨内板及骶髂关节前面，向内侧牵开髂肌和腹腔脏器，暴露骶髂关节。骶骨侧显露约1.5mm宽，髂骶骨膜前为L4、5神经根但未显示于视野中，以2～3mm直径克氏针插到骶骨中做牵开用。复位时，通常需要一边向远端牵引腿部，一边内旋半侧骨盆，不可剥离关节的软骨面。复位较困难的陈旧脱位可以用骨盆复位钳进行复位。检查骶髂关节情况，掉下的软骨予以取出，在直视下搬动活动的髂骨，使骶髂关节复位，可自臀部经皮插入克氏针将骶髂关节暂时固定。固定可以用两块2～3孔加压钢板或一块方钢板跨过骶髂关节固定。注意钢板在骶骨侧只可拧入一枚螺钉，否则有损伤L5神经根的危险。
6）骶骨棒固定
适用于单侧骶骨骨折，是一种对骶骨的间接固定。此方法要求一侧骨盆环稳定及双侧后结节完整。骶骨棒选择直径至少6mm的全螺纹棒，从一侧髂骨后结节穿入，从另一侧髂骨后结节穿出。一般使用两根骶骨棒固定才能得到比较稳定的固定效果。第一根棒高度在L5～S1间盘水平，经过骶骨后方而不穿过骶骨，然后从另一侧髂骨后结节穿出，两侧分别安放垫片及螺母并拧紧。第二根棒在第一根下方3～6cm处，并与之平行。此方法只对骶骨骨折起间接固定，双侧骶髂关节仍会有一定的活动。此技术要求既对骶骨骨折起到固定作用，又不能过度加压而造成神经的卡压。在透视复位及固定均满意后，剪断螺母外侧多余的骶骨棒。使用骶骨棒同样要求在安放前复位骨折，或者骶骨骨折错位较小可以接受。也有人将该技术用于双侧不稳定骨折，这要求用骶骨钉或钢板固定一侧的骶骨骨折，然后再使用骶骨棒。
7）后路钢板固定
Pohlemann报道了一种钢板固定技术。允许小钢板直接固定骶骨。患者俯卧位，背侧单一切口。皮肤切口的重要标志是L4和L5棘突，后方髂嵴和臀肌裂隙。单侧骶骨骨折的皮肤切口位于髂棘与后方髂棘连线的中间。为了暴露双侧骶骨翼，切口可以稍偏向骶棘外侧。靠近骶棘切开腰背筋膜并从骶骨上剥离附着的肌肉，暴露单侧的骶骨骨折。如果需要更广泛的暴露，可以完全将竖脊肌远侧和外侧部分从骶骨表面和髂嵴后方剥离。在双侧使用此入路可以暴露双侧骶骨。只要不被骶髂韧带妨碍，钢板应尽可能靠近骶髂关节，外侧的螺钉固定于髂骨翼，内侧的螺钉固定于骶孔之间。在骶髂关节内插入导针指导外侧螺钉平行骶髂关节植入，从而保证安全。S1骨翼螺钉绝对不能穿出前方皮质，因为前面有髂内血管和腰骶干。对于骶骨外侧骨折，螺钉方向应在矢状面上并且平行于头侧骶骨板。对于经骶孔的骨折，螺钉在水平面上成向外的20°，且在矢状面和额状面上平行于头侧骶骨板。S2～S4内侧螺钉入点在经骶孔的纵行线上，在两相邻骶孔中点，方向垂直于骶骨后椎板。每条骨折线必须由两块钢板固定，最后在S1、S3或S4水平。如果骨折线向外延伸得过远，可以将钢板延长到髂骨。如果不能使用内侧螺钉，就需要使用动力加压钢板横跨中线固定于两侧骶骨翼。
8）髂骨翼固定
对于有明显移位的髂骨翼骨折，有时也需要固定。手术入路与骶髂关节前入路相同。一般情况下骨盆内壁的固定多在髂嵴下方，这里骨质较厚，利于固定。髂骨翼中部骨质薄，不适于钢板固定。如果必须在此安放钢板，则选用长钢板较为合适。
9）π棒固定髂骨骨折
南京医科大学第一附属医院发明的π棒由CD棒和髂骨棒骨栓经接头装置组合而成，由CD棒近端与椎弓根螺钉相连，远端插入接头装置，呈倒π字形。由于有CD棒的纵向支撑对抗骶骨的垂直移位，骶骨棒无须加压过紧，其压缩固定作用可以根据骨折的不同情况调节。π棒固定在脊柱后柱，CD棒插入接头装置内深达16mm。当腰椎中立位和后伸时起静力固定作用，前屈时两侧CD棒和健侧屈时患侧CD棒均可在接头装置孔洞内滑移2～3mm起动力作用，而不影响CD棒与接头装置联结的稳定性。因此，无须行二次手术去除内固定，术后6周患者即可活动腰骶部。因此，π棒固定后既可促进骨折愈合，又不会使L4～5和L5～S1椎间盘产生退变。对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，可使用在骶骨棘内侧的螺帽防止过度加压，从而避免损伤骶神经。故π棒可适用于各种类型的骶骨骨折。
（周 青）