第三节　股骨干骨折

股骨干骨折包括小粗隆下5cm的粗隆下骨折、骨干骨折和股骨髁上部位的骨折。约占全身骨折的6%，多发生于20～40岁的青壮年，其次为10岁以下的儿童。股骨干骨折可单独发生，也可伴有同一肢体，或同一骨干的多处骨折，在近、远端可波及髋和膝的骨折，在治疗方法的选择上应当注意。股骨干骨折病情严重，治疗措施不当可出现这样那样的并发症。因此，股骨干骨折的治疗在基本原则的基础上，个性化的选择是最佳的治疗方案。

一、损伤机制

股骨干骨折多为高能量创伤所致，如撞击、挤压等。一部分骨折由间接暴力所致，如杠杆作用、扭转作用、由高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜形或螺旋形骨折。行人被撞多数合并头部、胸部、骨盆和四肢损伤；摩托车车祸主要合并骨盆和同侧小腿损伤；摔伤很少合并主要器官的损伤；很小的力量即引起股骨干骨折通常是病理性骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折。成人股骨干骨折后，内出血可达500～1 000ml，出血多者在骨折数小时后可能出现休克现象。由挤压伤所致股骨干骨折有引起挤压综合征的可能性。低能量损伤，病理性骨折，常见于老年患者。间接暴力多导致斜形或螺旋形骨折。

二、分型

股骨干骨折常用的分型系统为AO-OTA分型系统，根据AO-OTA分型系统将股骨干骨折分为三型。A型为简单骨折：A1亚型为螺旋骨折，A2亚型为短斜形骨折，A3亚型为横断骨折。B型为楔形骨折，B1亚型为螺旋形蝶形骨块；B2亚型为斜行蝶形骨块；B3亚型为粉碎的蝶形骨块。C型为复杂骨折，C1亚型为复杂螺旋形骨折；C2亚型为节段性骨折；C3亚型为复杂不规则形骨折。

三、诊断

有明显外伤史，伤后患肢疼痛、畸形、有异常活动，局部肿胀，患肢活动障碍。股骨干上1/3骨折时，其近端受髂腰肌，臀、中小肌及外旋肌的作用，造成骨折近端屈、外展、外旋畸形，远端向后上移位。股骨干中1/3骨折时，由于内收肌的作用，骨折端向外成角，移位无明显规律。股骨干下1/3骨折时，由于腓肠肌及关节囊的牵拉，骨折远端向后下移位，易损伤腘血管、胫神经及腓总神经，近端向前内移位。股骨干骨折可合并膝部及粗隆部的损伤，应仔细检查，避免漏诊。X线片可明确骨折类型和移位方向。胸部X线片有助于判断脂肪栓塞综合征及其进展等。

四、治疗

一旦出现股骨干骨折，先就地行外固定。固定时略加牵引既可减轻疼痛，又可部分复位。如无合适的材料，可与健侧下肢捆在一起。对出现休克的患者，应先抗休克治疗，抢救生命。股骨干骨折是危及生命及肢体的严重损伤，在治疗股骨干骨折时首先要处理危及生命的严重损伤，然后再考虑肢体的损伤。

（一）牵引

牵引是一种传统的治疗方法，可分为皮牵引和骨牵引，配合使用各种支架（包括托马斯架及布朗架等）对股骨干进行纵向牵引，来维持它的力线及长度。自从20世纪初Steinmann和Kirschner发明了骨牵引，可通过股骨远端或胫骨近端穿针进行强有力的股骨纵轴牵引，虽经过一个世纪的时间，但在技术上的改进很少。牵引可将下肢在大体上恢复肢体轴线，但不能有效地控制旋转及成角畸形。另外，需要长时间卧床，并可由其带来多种并发症。目前，除儿童及部分患者的全身情况不允许手术治疗外，较少采用牵引治疗，牵引仅作为手术前的准备。

1．悬吊皮牵引

一般3～4岁以下儿童采用。将双下肢用皮肤牵引，双腿同时向上通过滑轮进行牵引，调节牵引重量至臀部稍稍离开床面，以身体重量作为对抗牵引。3～4周X线检查见了骨痂生长后可去除牵引。由于儿童骨骼的愈合及塑形能力强，牵引维持股骨干的骨折对线即可，即使有1～2cm的重叠和轻度的与股骨干弧度一致的向前、向外成角畸形，在生长过程中也可纠正，但要严格地控制旋转畸形。

2．骨牵引

对于4岁以上儿童及成人均可采用骨牵引。注意在儿童由于骨骺未闭合时，采用胫骨上端而不采用胫骨结节牵引。在牵引时要不断进行X线检查，了解骨折的复位情况，并对牵引的重量及方向进行相应的调整。肢体肿胀消退后行夹板外固定，对于儿童可牵引4～6周，成人则需要8～12周，X线检查见有骨痂生长后可去除牵引。

（1）股骨近段骨折：由于在股骨大转子有臀中肌、臀小肌附着，在小转子上有髂腰肌附着，股骨的近段骨折后在上述两组肌肉的作用下，骨折近段出现屈曲、外展及外旋畸形。在行牵引时应使肢体远段外展。

（2）股骨中段骨折：中段骨折后，因股骨周围强有力的肌肉收缩作用，骨折会出现重叠移位，附着在远端内侧的大收肌使骨折有向外成角的趋势。不过外侧的阔筋膜及外侧肌群的张力作用可以部分抵抗向外成角的趋势。因此，在牵引时要注意纠正重叠及向外成角畸形。

（3）股骨远段骨折：在远段骨折时，由于腓肠肌的内外侧头起自于股骨髁的后上方，这会使远侧1/3的骨折有屈曲畸形的趋势。因此，在牵引治疗远段骨折时可以通过屈膝来减少该力对骨折的影响。

（二）手术治疗

1．手术适应证

任何的股骨干骨折，除了无移位的骨裂，都是不稳定骨折。除了不能耐受手术的患者外，所有的股骨干骨折均应手术治疗。

2．多发伤患者的分组处理

（1）病情稳定的患者：采取终极内固定的方法治疗骨折。

（2）病情处于边缘状态的患者：应谨慎采取手术，加强监护，可以采取损伤控制的手段治疗。

（3）病情不稳定的患者：使用创伤控制的方法，仅进行必要的快速挽救性手术，包括肢体的临时固定、止血等，此后尽快地转入重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）进一步稳定和监护；复杂的肢体重建等工作推迟到患者病情稳定，即度过急性免疫炎症反应后再进行。

（4）濒死的患者：该类患者存在无法控制的出血，经复苏后仍然病情危重，甚至存在死亡三联征：低体温、酸中毒、凝血障碍；应立即转送ICU病房进行有创监测，同时开始高级循环、呼吸支持，仅在床旁进行快速地肢体外固定。

3．合并颅脑损伤患者

头部损伤降低大脑对血液供应的自助调节机制，同时损伤后对葡萄糖的需求也有所增加，这就使得大脑对缺血的敏感性增加，伤后12～24h是大脑血液供应下降的危险期；手术中低灌注状态将导致对大脑的二次打击，合并颅脑损伤的患者应请神经外科等相关科室协助评估，并在严密监测下行手术治疗。

4．合并胸部损伤患者

胸部损伤对于手术的影响体现在肋骨骨折和肺挫伤，前者造成肺通气减少和疼痛相关的呼吸限制，可以通过机械通气来治疗；后者为全身的炎症反应，造成肺间质水肿以及换气障碍。伤后数小时内肺损伤情况可以极速变化。因此，除了拍摄胸部X线片和CT片，伤后应定期复查动脉血气。吸氧浓度（FiO2＞40%），氧合指数（PaO2/FiO2＜250），气道压力升高（25～30cmH2O），均提示患者肺部损伤严重。

5．合并盆腔损伤患者

严重的盆腔损伤对患者的影响主要体现在失血性休克，包括盆壁出血、骶前静脉丛以及动脉出血等造成的失血性休克；当合并消化道损伤时感染和脓毒血症的发生率会随之上升；患者病情稳定时可在24～48h行骨盆的终极固定，患者大出血，病情不稳定时，应采用骨盆兜或者外固定架缩小真骨盆容积。

（三）复位固定

1．固定方式

（1）顺行髓内钉：适用于大多数股骨干骨折。

（2）逆行髓内钉：多用于股骨干下1/3骨折，同侧股骨颈、股骨转子间、髋臼、髌骨或胫骨干骨折，双侧股骨干骨折，病理性肥胖患者，怀孕妇女，全膝关节置换术后假体周围骨折，同侧膝关节以远截肢患者的股骨干骨折。

（3）钢板内固定：由于其偏心固定的生物力学缺陷，需要严格把握手术适应证。髓腔狭窄不能或很难行髓内钉固定的股骨干骨折；既往骨折病史，并伴随畸形愈合，再次骨折后很难实施髓内钉固定；因感染或先前的保守治疗出现髓腔闭塞的股骨干骨折；股骨干骨折向远、近端延伸至转子周围或股骨髁区，髓内钉固定受到限制；合并血管损伤的股骨干骨折，探查血管，同时可以实施钢板固定。

（4）外固定适应证：多作为临时固定或者辅助固定，在儿童可以作为最终固定；严重损伤患者，作为损伤控制手术的一部分，为行髓内钉固定前的临时措施；修复躯体同侧的动脉损伤，同时进行外固定稳定骨折；软组织严重污染的损伤，其他固定可能妨碍行二次清创，也可以临时选择外固定治疗。

2．顺行髓内钉内固定技术

（1）体位：手术体位有两种：仰卧位和侧卧位。

①仰卧位：患肢略屈髋术中由助手提供牵引，恢复患肢长度；进钉点的显露方便适用于病理性肥胖患者；通过助手调整远端位置向近端骨折块复位；需在术前测量健侧肢体长度，术中复位后测量患肢长度，避免短缩畸形；侧位透视较为困难，需要一定的经验，仔细避免旋转畸形。

②侧卧位牵引床牵引：行胫骨结节牵引，侧卧于牵引床上，患肢在上，屈髋、屈膝牵引，健侧肢体后伸，术中C形臂透视正侧位。

（2）手术入路：透视下标记出大转子一和股骨干长轴，作为手术切口的参考。沿切口体表投影切开皮肤及皮下组织，沿切口方向切开阔筋膜及阔筋膜张肌近端。切开股外侧肌的筋膜，钝性劈开股外侧肌。在股骨上下方，分别放置拉钩，钝性劈开股外侧肌，一切断、结扎在术野中的肌肉穿支血管。

（3）复位：不借助透视辅助的情况下，可以使用无菌绷带、电刀连线等，自患侧的髂前上棘，髌骨，第1、第2趾间间隙做连线调整力线及旋转。更加精确的调节可以借助透视辅助完成：对于小转子完整的股骨干骨折，将患肢及健肢平放，保证髌骨朝向前方，透视并存储健侧肢体的小转子形状，然后透视患肢的小转子形状并与健侧相对比。如果小转子形态较健侧小，说明近端存在内旋；如果小转子形态较健侧大，说明近端存在外旋。调整旋转角度后，保证患肢髌骨朝向前方，重新透视，双侧小转子形态一致说明旋转畸形已经纠正。对于股骨干的横行骨折，可以透视骨折断端，观察近端及远端髓腔直径和皮质厚度，若骨折两端存在差异，则说明存在旋转畸形。调整角度后断端的髓腔直径和皮质厚度一致，说明旋转畸形已经纠正。对于小转子不完整的股骨干粉碎骨折，可以将患肢和健肢平放，保证髌骨朝向前方，透视健侧肢体的股骨颈前倾角，根据该角度调整患肢的旋转，保证患肢髌骨朝向前方，股骨颈前倾角同患侧相同，说明旋转畸形已经纠正。

复位时除前述技巧外，还可以应用预弯的圆头导针，在透视下协助复位。股骨干骨折顺行髓内钉内固定近端锁定，根据需要和髓内钉的设计不同，可以选择多种锁定方式。

开放髓内钉技术：不常规使用，仅用于闭合复位失败时，因为使用髓内钉技术会破坏股骨髓内部分血供，进行切开、环扎等操作会进一步破坏骨膜的血供，影响骨折的正常愈合。如果采取开放髓内钉技术，则应该相应地延长下地负重时间。

远端螺钉锁定深度：远端螺钉应该穿过对侧皮质2～3个螺纹，这样可以提供较好的把持能力，如果螺钉过短，术后可能发生锁钉松动，甚至退出，造成骨折移位；如果螺钉过长，术后可能会刺激对侧软组织，引起疼痛不适。

粉碎性骨折的髓内钉固定：如果粉碎性骨折为长的斜行或者螺旋形骨折，且主骨块剩余不足2/3环周，则髓内钉失去约束，可能发生移位；此时可以应用阻挡螺钉技术，限制髓内钉的摆动。粉碎性骨折虽然不要求解剖复位，但不等于不要求复位，在术中仍应尽量减少骨块之间的距离，创造更好的愈合条件；在扩髓、插入主钉、置入锁钉时，应注意维持骨折复位；骨折近端向股骨颈或小转子斜行锁定，可以提供更好的稳定性。

3．逆行髓内钉内固定技术

（1）体位及术前准备：术中患者仰卧于透X线的手术床上；垫高膝关节使其屈曲40°～60°，自髌骨下缘正中处做一长2～3cm的纵行切口；可采取纵行劈开髌韧带，也可用剪刀在髌韧带内侧锐性分离后向外侧牵开髌韧带的入路。

（2）骨折复位在扩髓前必须完成大致的骨折复位。

（3）入钉点的选择：股骨髓腔在股骨远端的投影点位于后交叉韧带止点前方。因此，于后交叉韧带上止点正前方，对应股骨长轴打入导针。在X线下，侧位像可以用髁间窝皮质线来指示入钉点，入钉点在髁间窝皮质线的末端前方；正位像应该位于髁间窝正中。置入髓内钉导针、扩髓等操作时，应屈膝40°左右。

（4）髓内钉的置入：骨折线位于股骨干远端的骨折，髓内钉必须通过股骨干峡部；股骨干粉碎性骨折的，可插入至小转子水平；髓内钉远端埋入关节软骨下，避免突出关节面，否则会损伤髌骨的软骨面。根据髓内钉厂商提供的尾帽的长度，不应埋入超过最长的尾帽的深度，以免骨折愈合后难以取出髓内钉。

（5）术后处理：术后第1天，患肢行等长收缩锻炼，膝关节被动功能锻炼。第1～2周，床边非负重下行膝关节功能锻炼。第3～4周，拄拐下地，患肢部分负重，继续行膝关节功能锻炼。骨折固定稳定，术后根据耐受情况逐渐增加负重。静态锁定时，患肢负重不应超过自身体重的50%。影像检查提示愈合后，逐步增加负重。X线片显示骨折愈合延迟时，应延期负重。

4．股骨干骨切开复位内固定术（外侧入路）

（1）体位与术前准备：硬膜外麻醉或全麻，备血，患者平卧于可透视的手术床或牵引床，患侧髋部垫软垫使患侧抬高。

（2）切口体表：投影使用马克笔在大腿外侧，沿股骨长轴做一弧形曲线，在此曲线上做切口，长度根据骨折的具体位置选择。

（3）手术技术：沿体表投影切开皮肤及皮下组织，暴露阔筋膜，纵行劈开阔筋膜，沿阔筋膜向臀侧分离股外侧肌直至外侧肌间隔。注意不要纵行劈开股外侧肌，否则会增加手术出血量。沿外侧肌间隔继续分离股外侧肌，直至达到股骨，注意此过程应尽量紧贴肌间隔，以减少出血。分离至接近股骨时，应注意从外侧肌间隔后部穿入的穿支血管，应在其断裂前予以结扎。对于不同类型的骨折，应该使用不同的理念进行复位和固定：①根据股骨的受力模式，钢板应该安放在外侧，即张力侧，起到类似张力带的作用。②同时作为压力侧的内侧皮质必须保持完整，因此对于B型和C型骨折更强调其内侧皮质骨块的复位。③对于A型骨折，可以选择拉力螺钉+保护钢板固定。④对于B1、B2型骨折可以选择拉力螺钉+保护钢板技术。⑤对于B3及C型骨折，可以选择桥接钢板技术进行。骨折累及的节段不需要解剖复位，但是应当注意恢复患肢的力线、长度、旋转。

（4）术后处理：术后第1天，患肢行等长收缩锻炼和膝关节被动功能锻炼。全程非负重行膝关节主、被动功能锻炼。钢板内固定属于外侧偏心固定，钢板所受牵张应力较大，因此负重时机根据骨折愈合情况确定。

股骨干骨折可合并股骨颈和膝关节韧带损伤，术前应排除股骨颈骨折，手术固定股骨干骨折后，检查膝关节的稳定性。

（钟　刚）