第二节　尺、桡骨骨折

一、应用解剖与生理

尺骨和桡骨构成前臂的骨性结构，近端连接肱骨构成肘关节，远端连接腕骨构成腕关节。尺桡骨之间通过近、远侧关节及骨间膜相连接，在旋前和旋后时两者为联动关节，当尺桡骨中一骨发生成角骨折或移位时，通常伴随着另一骨的骨折或脱位。尺骨和桡骨大体可看作是相互平行、指向相反的两个圆锥体，尺骨相对较直，桡骨行程弯曲。

（一）尺桡骨

桡骨头表面被覆软骨，其上方的杯状关节面与肱骨小头构成关节，环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成上尺桡关节。上述两个关节均为肘关节的一部分。桡骨头被包绕在环状韧带中间做旋转运动。屈曲肘关节，手心朝上，大拇指朝外，前臂处于旋后位；逐渐将手掌翻转朝下，大拇指朝内，前臂处于旋前位。这个过程中，桡骨头围绕尺骨近端旋转，而尺骨几乎保持不动。

尺骨全长位于皮下，尺骨近端的冠状突和鹰嘴突围成的半月切迹与肱骨滑车相关节，称为肱尺关节。尺骨远端变成圆形称为尺骨小头，它不与腕骨相关节，尺骨与腕骨之间是三角纤维软骨盘。

尺桡骨在近端由肘关节囊和环状韧带连接，远端通过腕关节囊、掌背韧带及三角纤维软骨复合体相联系。

上尺桡关节由桡骨头的柱状唇与尺骨的桡骨切迹组成。环状韧带与尺骨的桡骨切迹围成一个纤维骨环，包绕着桡骨头的柱状唇。环状韧带约占纤维骨环的3/4，可适应椭圆形桡骨头的转动。上尺桡关节的下部是方形韧带，其前后缘与环状韧带相连，内侧附着于尺骨的桡骨切迹下缘，外侧连接至桡骨颈。桡骨头的运动范围受方形韧带的制约：前臂旋前时，方形韧带的后部纤维紧张；前臂旋后时，其前部纤维紧张。

下尺桡关节由尺骨头的侧方关节面与桡骨的尺骨切迹组成。在尺骨茎突的基底部与桡骨的尺骨切迹之间有三角纤维软骨复合体附着。后者是下尺桡关节最主要的稳定结构。旋转活动中三角纤维软骨复合体在尺骨头上做前后滑动，前臂旋前时其背侧缘紧张，前臂旋后时其掌侧缘紧张。

（二）前臂的肌肉

按功能，前臂旋转肌分为两组，即旋前肌组旋前方肌和旋前圆肌；旋后肌组旋后肌和肱二头肌。

按结构特点也分为两组：一组为短而扁的旋转肌——旋前方肌和旋后肌。它们的止点在桡骨的两端，前臂旋转时，一肌收缩另一肌放松，属静力肌。另一组为长肌——旋前圆肌和肱二头肌，它们的止点在曲柄状桡骨的两个突出点上，肌肉收缩时，桡骨沿着前臂的旋转轴进行旋转，属动力肌。

桡骨骨折位于旋后肌与旋前圆肌止点之间时，肱二头肌和旋后肌共同产生使近骨折段旋后的力量。骨折位于旋前圆肌止点以远时，旋后力量被一定程度地中和，近骨折段通常在轻度旋后位或中立位。因此，在对前臂骨折进行闭合整复调整旋转力线时，桡骨骨折的部位可帮助判断桡骨远骨折段需要纠正的旋转程度。

此外，起于前臂尺侧而止于腕关节及手部桡侧的肌肉，如桡侧腕屈肌，产生使前臂旋前的力量；起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉，如拇长展肌、拇短展肌和拇长伸肌，产生使前臂旋后的力量。

（三）前臂的旋转轴

前臂的旋转轴，在尺骨保持固定的情况下，由桡骨头的中心到达三角纤维软骨盘附着处及尺骨茎突基底部。沿此轴心，在上尺桡关节，桡骨头在尺骨的桡骨切迹做自转运动，在下尺桡关节，桡骨在尺骨切迹围绕尺骨头做公转运动。桡骨由旋后位至旋前位运动时，尺骨也在肘关节同时向背、桡侧做弧线运动。

二、常见受伤机制

（一）直接暴力、间接暴力与扭转绞压

直接暴力与间接暴力均可造成桡、尺骨干单骨折。桡、尺骨干单骨折时，因为有对侧骨的支持，一般无严重移位；由于骨间膜作用，骨折断端容易向对侧骨的方向移位，但当移位加大超过一定范围时，就会合并上或下桡尺关节脱位，即孟氏骨折或盖氏骨折。成人桡骨干上1/3的骨折，当骨折线位于旋前圆肌止点近端时，由于附着于桡骨结节的肱二头肌及附着于桡骨上1/3的旋后肌的牵拉作用，会使骨折的近段向后旋转移位；附着于桡骨中部及下部的旋前圆肌和旋前方肌的牵拉，使骨折远段向前旋转移位。桡骨干中1/3或中下1/3骨折，当骨折线位于旋前圆肌止点远端时，由于肱二头肌与旋后肌的旋后倾向被旋前圆肌的旋前力量相抵消，骨折近段往往处于中立位；骨折远段因受旋前方肌的牵拉而向前旋转移位。桡、尺骨干单根骨折在幼儿多为青枝骨折。

扭转暴力跌倒时，手掌着地，躯干过分向一侧倾斜，使前臂过度旋前或旋后扭转，造成尺、桡骨螺旋形骨折。尺、桡骨骨折线方向一致，多数是由内上方斜向外下方，但骨折线的平面不同，尺骨干骨折线在上，桡骨干骨折线在下。

（二）桡、尺骨干双骨折

桡、尺骨干双骨折较为多见，儿童占多数。桡骨上段包括桡骨头和桡骨颈，由上向下逐渐粗大，下端与腕骨相连接构成腕关节的主要部分。桡骨有一个向桡侧的生理弧度，尺骨近端与肱骨构成肘关节的主要部分。尺、桡两骨均向背侧有一个生理弧度，两骨之间有致密的纤维膜称为骨间膜，骨间膜上下松紧一致，对稳定上下桡尺关节及维持前臂旋转功能起重要作用。当前臂在中立位时，骨间隙最大，骨间膜上下一致紧张。而当前臂旋前或旋后时，骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，两骨间的稳定性降低。所以，在处理桡、尺骨干双骨折时，为了保持骨间膜的最大宽度和前臂旋转功能，预防骨间膜挛缩，在骨折复位后，应将前臂置于中立位。桡骨、尺骨干双骨折的外因有3种。直接暴力：一般造成横断或粉碎骨折，两骨折往往在同一或相近平面上；间接暴力：两骨折线多不在同一平面，桡骨骨折线在上，以横断、短斜形为多，尺骨断面较低；扭转暴力：骨折线向一侧倾斜，桡骨干骨折线在下，尺骨干骨折线在上，以螺旋骨折多见。

三、桡骨头骨折

桡骨头骨折是临床较常见的骨折之一，多发生于青壮年。在我国，孤立性桡骨头骨折约占全身骨折的0.8%，占肘部创伤的11%。由于桡骨头具有特殊的解剖形态、血流供应和生物力学特点，其治疗存在一些争议及不确定性。桡骨头位于肘关节囊内，无任何韧带、肌腱附着，其血供主要来源于桡动脉返支和骨间上动脉所形成的骨膜动脉网以及髓内血供。因而，桡骨颈骨折或桡骨头粉碎性骨折时易造成桡骨头缺血致骨不连或桡骨头坏死。

（一）损伤机制及病理

跌倒时肘伸直，前臂旋前位手掌撑地，暴力由桡骨下端向上传达，使桡骨小头直接撞击肱骨小头，桡骨小头即受挤压发生骨折。由于肘伸直支撑时常伴有肘外翻现象，所以桡骨小头的外缘承受较大冲力，多发生塌陷性骨折，甚至小头的外缘一半被撞裂而下移。桡骨小头骨折可表现为：①桡骨颈骨折，桡骨小头向外侧倾斜；②桡骨小头内有一裂纹，没有移位；③桡骨颈嵌入桡骨小头内；④桡骨小头的一部分塌陷；⑤粉碎骨折。为了便于治疗，桡骨小头骨折分为3型。

Ⅰ型：桡骨头或颈骨折无移位或移位小于2mm，前臂旋转无机械阻挡，因疼痛不能旋转，保守治疗效果好。

Ⅱ型：桡骨头或颈骨折移位大于2mm，前臂旋转有机械性阻挡或适合性差，骨折可修复，需要手术复位固定。

Ⅲ型：桡骨头和颈严重的粉碎性骨折，无法复位固定，需要切除桡骨头。

（二）症状及诊断

关节肿胀、外侧疼痛及前臂的旋转受限，尤其是旋后受限更明显。桡骨小头部压痛，用一只手的拇指触桡骨小头，另一只手使前臂旋转，常可以感到桡骨小头不圆，不光滑，且旋转至某一角度时触痛明显。X线片可确诊。但要注意，有时普通正位X线片会造成漏诊，一般最好根据患者受伤当时的姿势，拍摄前臂旋前或旋后的肘正位像。

（三）治疗

一般用手法整复和手术切开复位。治疗原则可根据改良Mason分型来掌握。1型骨折（包括嵌入性骨折斜度在30°以下，或塌陷性骨折占周径1/3以内）局麻下手法整复，石膏后托固定。闭合复位失败者或骨折粉碎不严重的应手术切开复位。切口多从肘后肌下缘与伸肌之间进入，撬拨将骨折复位。不稳定者，可以细小的钛质螺钉固定。术后以石膏托固定3周。塌陷性骨折超过周径1/3者，或粉碎骨折，应手术将桡骨小头切除，术后2周开始活动。

1．手术体位与入路选择

单纯桡骨头骨折的手术，无论是切开复位内固定，还是人工桡骨头置换术，都可取肘关节外侧入路，即Kocher入路。这也是桡骨头骨折手术的常用入路。该入路患者一般取仰卧位，前臂屈曲并充分旋前位置于胸前。切口起自肱骨外上髁，沿皮纹方向向下，直接越过桡骨头至尺骨嵴，长5～6cm；深层分离沿肘肌与尺侧腕屈肌间隙牵开。这两块肌肉在远侧界限较清楚，近侧几乎融为一体，难以分开。一般还需要在肱骨远端剥离部分肘肌起点，纵向切开关节囊可显露桡骨头、桡骨颈及环状韧带。

2．切开复位内固定

单纯桡骨头骨折的切复内固定一般用外侧入路。当存在合并损伤，如合并鹰嘴骨折或冠状突骨折时，可根据需要选择后侧或后外侧入路。术中显露桡骨头并不困难，但应注意勿过分暴露环状韧带远端或过度牵拉旋后肌以免损伤桡神经深支。若术中需要切开环状韧带向远端显露，则纵行切口需稍偏后，且始终保持前臂旋前位，尽量远离桡神经深支。

（1）螺钉固定。骨折复位后可选用微型螺钉、Herbert螺钉、可吸收螺钉或3.0mm空心钉固定骨折块；如果桡骨头骨折合并桡骨颈骨折，可选用T型或L型微钢板固定；克氏针固定易发生松动，导致退针和内固定失败，一般不宜作为永久内固定物。与克氏针固定相比较，微型螺钉的固定作用把持力强，可将碎骨块横形固定在桡骨头上，常须2～3枚螺钉固定才可获得足够的稳定性。但是，因为微型螺钉的长度有限，桡骨头骨折若合并桡骨颈骨折时，微型螺钉常无法斜向下朝桡骨颈下方皮质固定。考虑到桡骨头的转动，螺钉尾帽若不在“安全区”则需埋进软骨面内。另外，螺钉对骨折面固定时，加压作用小。鉴于螺钉固定的上述不足。近年来，有学者用空心螺钉或Herbert螺钉替代微型螺钉。这两种螺钉的共同特点都是中空钉，都可以对骨折端加压，固定更可靠。其中，Herbert钉的尾帽可完全埋进软骨平面以下，对于桡骨颈骨折必要时还可以纵向加压固定。无桡骨颈骨折时，先予骨折块复位，用3枚以上导针临时固定，然后根据需要将导针逐一更换成可加压的空心钉或Herbert钉。如果桡骨颈有骨折线，至少有2枚螺钉穿过骨折线交叉固定到对侧的皮质才可能足够稳定。螺钉固定时术中须注意：骨块要足够大，否则钻孔时可能会劈裂，导致骨折块粉碎，甚至无法有效固定。另外，骨折端加压固定过程中骨折块可能因骨缺损而再移位，所以不必追求过度加压。

（2）钢板固定。当桡骨头骨折合并桡骨颈骨折时，用钢板固定连接桡骨头和桡骨颈，其固定作用较螺钉等更可靠，可保持桡骨头的高度，防止桡骨头旋转，但手术难度明显增加。钢板必须安放在安全区内，前臂旋转时钢板的前后缘均不与尺骨近端的上尺桡切迹碰撞。理论上，桡骨头上存在106°～120°的安全区，可以放置一块钢板，手术中最关键的是如何确定安全区的位置。简单的临床定位为桡骨头上相当于桡骨茎突与Lister结节间的区域垂直向上在桡骨头上对应的部分。实际手术操作过程中，下面的方法可以帮助准确定位安全区：第一，将桡骨头正确复位，当伴有桡骨颈骨折时，远近端骨折线的犬齿都不太锐利，解剖复位比较困难，且时常伴有骨缺损，桡骨头可任意旋转。此时，确定桡骨头的解剖方位特别重要。辨认桡骨头方位最重要的特征是上尺桡关节的软骨面。桡骨头平面下方围绕一圈软骨面，一般面向尺骨形成上尺桡关节的那一面明显较高，为8～10mm，而不形成关节的那一面较低，为5～6mm，术中很容易辨认清楚；第二，桡骨头初步复位以后，用克氏针临时固定，然后将前臂极度旋前和旋后，分别标记安全区的前后缘。通过以上这两步，可确定钢板要放置的安全区。

钢板一般都需先塑形，骨折远端和近端一般都要求分别固定3枚螺钉，有时还需配合使用钢板以外的螺钉固定骨块以达到稳定固定的目的。钢板固定的优点是稳定可靠，符合早期功能锻炼的要求；对于桡骨颈有部分缺损的患者来说，这比螺钉固定有明显的优势。但其缺点也显而易见：首先，钢板必须放在安全区而不能根据骨折线任意调整位置，当桡骨头的骨折线与钢板垂直或接近垂直时则无法用经过钢板的螺钉固定骨块，所以，微型钢板用于桡骨头骨折的适应证是有限的，主要是用于桡骨颈骨折；其次，钢板固定的手术难度相对较大，由于需要切开环状韧带并牵开，容易造成桡神经深支损伤，二次手术取出内固定时同样也比较复杂。

复位固定中可能碰到的困难：①术中经常发现实际骨折比影像学表现更粉碎，有时常难以有效固定。对于骨折块多于3块者，切开复位内固定术的失败率较高，常需延期行桡骨头切除术或桡骨头置换术。即使如此，一般也不应一期切除桡骨头，如果术前没有准备人工桡骨头假体置换，再困难也要修复桡骨头。因为粉碎性桡骨头骨折常伴有肘关节内侧副韧带损伤，一期切除桡骨头将导致严重的肘关节外翻不稳定。即使知道内固定后桡骨头坏死可能性很大，也要将其固定在原位，起到临时支撑的作用。缝合后仍需坚持早期功能锻炼的原则，此时常需要铰链外固定支架的辅助，待肘关节内侧副韧带功能恢复，肘关节已获得满意的活动度时，若发现桡骨头坏死或内固定失效，再二期行桡骨头切除或桡骨头置换术。术中可将桡骨头碎片取出在体外用细克氏针逐一固定，恢复桡骨头的解剖形状，然后再植回体内与骨折远端固定。术中注意尽量不让小的碎骨块或内固定物松动脱入关节腔内，以免影响日后功能锻炼。②有些小骨块无论用什么方法都无法可靠固定时，可以考虑切除，只要切除的骨块不超过桡骨头上表面的1/3，一般不会影响关节的稳定性。③桡骨颈短缩，伴有桡骨颈骨折的Ⅲ型骨折有时会短缩，当缩短大于2.5mm，将影响肘关节的稳定性，须植自体骨填充，恢复桡骨长度。植骨一般是就近取尺骨鹰嘴的松质骨。④钢板固定后，可能环状韧带修复困难。实际上，环状韧带也不是非修复不可。因为虽然环状韧带对桡骨近端活动有一定的限制作用，但桡骨相对尺骨的稳定性主要依靠前臂骨间膜，只要骨间膜完整，即使环状韧带完全切开，桡骨相对尺骨也会很稳定。相反，如果勉强缝合环状韧带，可能会使环状韧带过紧，反而影响前臂的旋转活动。

3．桡骨头切除

桡骨头切除的前提是内侧副韧带无损伤和前臂骨间膜完整。术前物理检查和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查可帮助确诊上述两种结构有无损伤，有两者之一损伤就不宜做桡骨头一期切除。对于单纯粉碎的桡骨头骨折，切除之后远期疗效常满意，很少发生肘关节外翻不稳定或下尺桡关节损伤。桡骨头切除手术比较容易，常规取肘关节外侧入路，先摘除关节内所有的碎骨块，包括带有软组织的撕脱骨块，然后切除桡骨近端约2cm，不可太少，以免肘外翻时残端碰撞肱骨远端关节面。

部分Ⅲ型的桡骨头骨折，粉碎的骨块约占桡骨头的1/2，不伴有桡骨颈骨折，但骨块因粉碎而无法内固定时，有人试图部分切除碎裂的骨块，尽量保留残余的桡骨头，以期起到部分机械阻挡的作用。但是后来发现残留的桡骨头与肱骨小头对合不佳，会引起骨擦感和肘部疼痛仍需要再次进行切除。因此，不建议桡骨头部分切除。当骨块的面积小于1/3桡骨头时，若无法固定，可以考虑切除；若术前CT片显示骨块粉碎达1/2关节面，则术中发现可能会更粉碎。因此，这种手术要同时准备切开复位内固定和人工桡骨头置换两套方案。

4．人工桡骨头置换术

适用于部分Ⅲ型桡骨头骨折。可采用肘后外侧、后侧或后正中切口入路，于尺侧腕伸肌和指总伸肌之间或尺侧腕伸肌和肘肌之间进入，切开桡侧副韧带和环状韧带，去除骨折块，根据骨折向远端延伸情况用摆锯垂直切除桡骨头和头颈结合部。用髓腔锉扩髓并根据切除的头、颈大小来决定假体的直径和厚度。髓腔准备好后置入试验性假体并术中检测肘关节的活动度和稳定情况，选择适宜的假体并正确置入，术后修补桡侧副韧带和环状韧带。假体置入过程中，需要注意的几个问题：①假体大小，以最适合的假体为佳，宁小勿大。如果无法判断假体大小时，宁愿选择小一号假体，以免关节腔内填塞。②假体高低，以伸直位接触肱骨小头为佳，宁低勿高。假体位置不宜过高，宁愿低1mm为宜。③早期多数桡骨小头假体置入时要使用骨水泥，以增加假体的稳定性。目前，越来越多的学者倾向于不使用骨水泥。非水泥型假体与水泥型假体疗效相当，但前者最大的好处是若假体不合适，二次取出特别方便，一般也不用翻修；而水泥型假体若不合适需要取出时有一定的困难。④现代的桡骨头假体大多为金属型，单极或双极，过去曾经使用的硅胶假体因材料失效及微粒性滑膜炎等并发症现已逐渐弃用。双极金属头假体使用较广泛，它能方便地在术中调整桡骨头的高度，避免了因肱桡关节压力过高而发生术后肘关节疼痛和活动受限的情况，也减少了因假体高度不够造成的肘关节外翻不稳定；若使用单极头，须注意将倾斜面向外侧，与肱骨小头相关节。

四、尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，成人多见。除少数尺骨鹰嘴尖端撕脱骨折外，大多数病例骨折线波及半月状关节面的关节内骨折。由于肘关节伸、屈肌的收缩作用，骨折很容易发生分离移位。因此，在治疗时，恢复其关节面的正常解剖对位和牢固固定早期活动关节是获得良好功能的重要措施。如果关节面对合不整齐，日后可能引起创伤性关节炎，导致关节疼痛和功能受限。

（一）致伤原因

1．间接暴力

当跌倒，手掌着地时，肘关节呈半屈状，肱三头肌猛烈收缩，即可将尺骨鹰嘴造成撕脱骨折；或在肘部着地时，肱骨下端直接撞击尺骨半月切迹关节面，和肱三头肌向相反方向的牵拉，致鹰嘴骨折。甚者可造成肘关节前脱位伴鹰嘴骨折。

2．直接暴力

打击所致骨折可能是粉碎性骨折。只要在骨折发生的瞬间，肌肉收缩力量不是很强烈，骨折移位并不明显。

（二）致伤机制

尺骨鹰嘴骨折后，其正常解剖关系遭受破坏，骨折近侧段和远侧段骨折端分别受到附着的伸、屈肌收缩牵拉作用，失去生物力学平衡。止于尺骨近端喙突的肱肌和附着尺骨鹰嘴的肱三头肌，分别司肘关节伸、屈运动的动力。尺骨鹰嘴关节面侧为压力侧，鹰嘴背侧为张力侧，在两者之间是中心轴，既无压力也无张力。骨折后，通常以肱骨远端（滑车部）为支点，致骨折背侧张开或分离。这种骨折的应力特点是治疗中的注意点。

（三）临床表现

尺骨鹰嘴背侧表浅，骨折后局部肿胀明显。由于肘关节内积血，使肘关节两侧肿胀，隆起。压痛比较局限，有时可触及骨折线。肘关节呈半屈状，伸屈功能障碍。X线片可见明显骨折，骨折类型和移位程度。

（四）手术治疗

1．手术适应证

对于无移位的尺骨鹰嘴骨折和较小的撕脱骨折，可以采取伸直位石膏固定，定期复查X线片。大多数涉及关节面的移位骨折，因为肱三头肌的牵拉作用，骨折块容易向近侧移位，应按照关节内骨折的治疗原则处理，即解剖复位，坚强内固定。对于有移位的尺骨鹰嘴骨折，国内外多数学者主张应切开复位内固定，早期功能锻炼。

粉碎性尺骨鹰嘴骨折并不少见。多由于严重创伤或高能量损伤时直接暴力作用于前臂近端后侧，同时肱骨滑车对鹰嘴的阻挡，致使鹰嘴滑车切迹粉碎性骨折，关节面塌陷，导致肘关节的稳定性丧失。手术的目的在于恢复关节面的完整性，恢复尺骨近端的长度和力线，坚强固定，以便早期活动，最终恢复肘关节的屈伸和前臂的旋转功能。

2．术前准备

（1）准确判断伤情。除常规的正侧位X线片外，关节内骨折通常需要电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，能发现X线不易显示的骨折，还可显示关节面的压缩程度，便于更准确地判定骨折的具体情况。

（2）检查神经功能。术前检查尺神经的感觉和运动功能，有尺神经症状是切开探查的指征。

（3）警惕骨筋膜室综合征。尽管尺骨鹰嘴骨折合并前臂骨筋膜室综合征并不多见，但偶有发生，一旦发生，后果严重，一部分患者可能会出现迟发性Volkman缺血性肌挛缩，将导致永久性致残。因此，术前要特别关注。

（4）评估患者的一般状况。做常规的术前胸部X线片、心电图、凝血时间、肝肾功能等各项检查，评估患者的一般状况。特别是对老年患者，骨折系低能量损伤，但可能伴有较严重的内科基础疾病，有些患者手术时间比预计的长。因此，术前充分评估患者的一般状况非常重要。

（5）充分重视软组织条件。尺骨鹰嘴表面皮肤菲薄，常是暴力的直接作用部位，因此可伴有严重的软组织挫伤。术前应观察皮肤肿胀情况，手术应避开外伤性水肿高峰期，软组织损伤严重时，术前设计切口要避开损伤严重的皮肤和组织。

3．手术体位和入路选择

尺骨鹰嘴手术可将患肢屈曲置于胸前，上臂中上段缚气囊止血带。该手术体位常用，术者及助手都易于操作，但术中透视不太方便，常需将患肢外展至手术床边缘之外进行透视，有增加感染之嫌。有学者建议较复杂的肘关节手术使用侧卧位，前臂消毒后可自由摆动，术者操作方便，显露清晰，兼顾麻醉管理和术中透视方便，值得推荐。

尺骨鹰嘴骨折常取后正中弧形切口入路，避开尺骨鹰嘴骨突，以免压迫瘢痕造成切口的并发症。术中切开皮肤及皮下组织就可清楚显露骨折端。由于尺骨鹰嘴位置表浅，一般无须向两侧剥离过多软组织；多数学者建议术中常规分离保护尺神经，术前有尺神经症状者，应行尺神经探查松解术；若术前检查没有尺神经症状且骨折线简单，术者手术技术好和对解剖非常熟悉时，可以不用常规显露和保护尺神经。如果术前设计的切口要经过张力性水疱或软组织损伤严重的区域时，应偏内侧或外侧，避开危险区域，形成皮瓣掀开，仍可清楚显露骨折端。

4．张力带钢丝

AO组织所倡导的张力带钢丝技术已广泛应用于治疗尺骨鹰嘴骨折，并取得了良好的临床效果。它的作用原理在于对抗肱三头肌、肱二头肌和肱肌在肘关节屈伸过程中产生的张力，并将其转换成压力，以促进骨折愈合。经典的AO张力带钢丝技术要点是首先显露骨折端，用巾钳复位并临时固定，再用两根平行的直径为1.5～2.0mm克氏针沿尺骨纵轴方向将鹰嘴骨折块固定于尺骨干上，并要求克氏针尖穿过对侧骨皮质，增强把持力，减少退针的发生；然后在骨折线以远40～50mm处横向钻直径2.0mm的孔，以直径为0.8～1.0mm的不锈钢丝穿过，并从肱三头肌在尺骨鹰嘴附着点下方穿过，进行“8”字固定。手术注意事项：①由于尺骨近端纵轴与前臂纵轴方向并不完全一致，而是向桡侧偏斜呈5°～10°夹角。因此，钻入克氏针时也要略桡偏一些，以保证克氏针沿尺骨近端纵轴方向走行，但也不可太偏，以免接近或钻入桡骨近端而影响前臂旋转。②克氏针要想穿过对侧皮质，须从软骨下走行，透视非常重要，切忌穿入关节腔内。若骨折线偏近端，即鹰嘴骨块小，克氏针要穿入对侧皮质可能很困难，此时不必强求一定要穿过皮质，反复穿针可能造成小骨块的碎裂而导致无法有效固定。③克氏针穿出对侧皮质不宜过多，以免造成软组织损伤和影响前臂旋转功能。④较细的钢丝可以用双股，但不建议拧成一股绳，不易取出。近年来，有学者用钢缆替代钢丝，其抗张强度更大，操作也更容易。⑤近端的钢丝须在肱三头肌附着点深面，贴近骨面，不可走行在肱三头肌腱浅面，以免造成局部肌腱缺血和肌肉收缩时内固定松动。⑥克氏针尾端宜纵向折弯后敲进鹰嘴内，不要弯在肌腱表面，否则容易松动和刺激皮肤。⑦钢丝的接头处也应折弯后深埋于软组织内，既不能在皮外可触及，又要方便下次手术取出。

张力带钢丝技术的优点在于价廉、手术不必广泛剥离骨折周围软组织、拆除时创伤小。但是因为张力带钢丝固定时，尺骨近端必须承受压力。因此，使用张力带钢丝内固定技术必须满足：①内固定物承受张力；②骨骼承受压力；③对侧皮质有完整的支撑三项基本条件。对于简单的尺骨鹰嘴横形骨折最适合使用这种内固定技术；对于斜形骨折，复位后在使用张力带之前，通常要先使用一枚垂直于骨折线的拉力螺钉，然后再使用张力带技术；对于有较大骨块的粉碎性骨折，如果较大骨块可以先用螺钉牢固固定，将粉碎性骨折转变成简单的横形或短斜形骨折，仍可按照张力带的原则固定；而对于严重的粉碎性尺骨鹰嘴骨折，由于鹰嘴滑车切迹粉碎，无法将关节面及其软骨下骨转变成稳定的并且可对抗压应力的连续骨皮质，因此不能够承载压力负荷。若用张力带固定粉碎性尺骨鹰嘴骨折时，容易造成骨折断端的压缩，使得尺骨近端长度缩短，鹰嘴切迹与肱骨滑车的匹配性丧失，后期可能导致创伤性关节炎。因此，张力带钢丝不适于固定严重粉碎的尺骨鹰嘴骨折。

5．解剖型钢板内固定

由于张力带钢丝技术不能完全满足尺骨鹰嘴骨折内固定的需要，尤其是部分涉及软骨面的粉碎性骨折，不适合使用张力带钢丝内固定。因此，尺骨近端解剖型钢板固定发挥了重要的作用。解剖型钢板根据解剖结构设计，与尺骨近端背侧的外形吻合，固定时可很好地包容鹰嘴部骨质。固定于背侧也有张力带效应，同时对尺骨远端横向骨折线有加压固定的作用，使坚强固定和弹性固定相结合。尺骨近端的解剖型钢板分为普通钢板和锁定钢板两种类型。普通钢板的优点是可以通过螺钉孔随意调整螺钉方向实现对骨块的固定作用，但没有内支架的支撑功能，骨折块需通过螺钉压在钢板上才有固定作用，若有骨皮质缺损则难以有效固定。锁定钢板最近端的拉力螺钉穿过骨折线并与其他螺钉呈90°交角，局部固定可靠，可增加钢板抗旋转、张力、剪切力及拉力。因此，特别适用于粉碎性骨折，支持早期功能锻炼。然而，使用锁定钢板内固定的不足之处在于：①螺钉孔位置固定，不能随意调整螺钉方向去适应骨块位置，造成部分骨块游离在钢板之外；②锁定钢板的最近端部分压迫肱三头肌在尺骨鹰嘴上的附着部分，影响伸肘装置，可能影响肘关节的伸直能力，或造成肱三头肌损害；③手术切口较长，术中需要有较广泛剥离软组织，发生异位骨化的可能性大；④费用较高。使用解剖型钢板固定的注意事项包括：①骨折近端要固定3枚以上螺钉，以期获得足够的稳定，满足早期功能锻炼的需求；②钢板近端与尺骨鹰嘴贴服，螺钉不高于钢板表面，以免内固定拱顶皮肤，反复刺激而影响功能锻炼，甚至磨破皮肤造成内固定外露；③骨缺损较大时，应结构植骨，推荐自体髂骨，同时避免骨折块脱落至关节内，形成关节内异物；④有的骨块不能用钢板固定时，应单独在钢板外使用克氏针或小螺钉固定。

6．重建钢板内固定

重建钢板是近年来发展的粉碎性尺骨鹰嘴骨折的内固定技术，可以弥补解剖型钢板的部分不足之处。解剖型钢板虽然是按照尺骨近端的解剖结构设计，但是通常是放置在背侧的尺骨嵴上，钢板与螺钉的位置固定，不能适应千变万化的骨折线固定的需要，也不能折弯或改变螺钉方向及位置以适应骨折块的要求。因此，对粉碎性骨折的固定作用也是有限的。有学者用3.5系统的重建钢板固定复杂的尺骨近端骨折，有时甚至需要配合使用第2块2.7系统的小钢板以达到稳定固定的目的。重建钢板固定一般不像锁定钢板那样放在尺骨嵴上，而是放在两侧的平面区域，经塑形后与骨面贴服。采用重建钢板治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折具有独特的优点：①重建钢板可塑性强，与锁定钢板相比能横行折弯和纵轴扭曲，使其符合骨面的弧度，更好地贴服于骨折区域的骨面，固定后可对抗弯曲应力和旋转应力，对尺骨近端相对不规则的骨面尤其适用。②重建钢板有一定的弹性，具有缓冲和减弱钢板对骨折端的生理应力传导的干扰的能力，能最大限度地传递骨的轴向应力载荷，使重建钢板固定后的骨折端仍保持骨骼原有的生物力学性质。骨组织在感受到允许范围内的应力刺激作用时，可引起骨痂的生长，符合生物学固定的原则。③术后一般不需要外固定辅助治疗，患者可以早期开始屈伸康复训练，恢复肘关节的功能。④从侧方固定鹰嘴骨块，不影响伸肘装置，可早期功能锻炼，也不影响后期肘关节功能。其主要缺点在于，重建钢板的螺钉孔距离较远，当骨折近端较小时，很难固定3枚螺钉，通常只能固定1～2枚螺钉，且螺钉很容易穿在骨折线内或接近骨折线。因此，重建钢板对骨折端固定的稳定性并不十分可靠，通常需要在对侧使用第2块钢板，或与张力带钢丝一起配合使用才能获得足够的稳定性。

7．张力带钢丝与钢板内固定

尽管上述的克氏针和钢板固定可以使绝大多数尺骨鹰嘴骨折获得稳定的固定，但仍有少部分严重的粉碎性尺骨鹰嘴骨折不能获得有效的固定。有学者将张力带钢丝与钢板固定技术同时应用，也取得了满意的疗效。这种固定的技术要点是先复位较大骨块，缺损较大处植自体髂骨，张力带的克氏针临时固定，通常需要多枚克氏针临时固定；然后用钢板固定，构建较稳的尺骨近端解剖结构，术中预计取出克氏针固定可能不够牢固，骨折块有可能移位时，可将克氏针留置体内，尾端预弯，最后将钢丝“8”字固定于钢板上，获得预期的稳定性。

尺骨鹰嘴骨折的固定方式多种多样，但都是基于张力带钢丝和钢板固定两个最基本的内固定原则。对于简单的骨折张力带钢丝固定简便易行、疗效可靠、经济实用。对于粉碎性骨折，单纯用张力带或钢板一种内固定方式常不能获得满意的固定，内固定失败率高。有时需要配合使用钢板外的螺钉或克氏针，甚至需要使用张力带和钢板同时固定才能获得足够的稳定。总之，解剖复位永远是第一位的，内固定的方式可在关节内骨折内固定原则下灵活运用。

（五）尺骨鹰嘴开放性骨折

尺骨鹰嘴位置表浅，常是暴力直接作用的部位，容易出现开放性损伤。尺骨鹰嘴的开放性骨折还常伴有肘关节的开放伤，彻底清创的原则适合任何开放性骨折，同时兼顾开放性关节伤的处理。需要注意的是，过去清创的观念是一期彻底清创，清除污染和可疑的坏死组织，包括污染的骨块，以获得洁净的伤口，减少感染的机会。目前的观点不主张一期清除过多的软组织，提倡反复多次清创，保留可疑的组织，保留较大的碎骨片，为二期修复创造条件。

对于简单的开放性骨折，污染不严重时，可清创后一期使用张力带内固定；一期无法用张力带固定的粉碎性骨折可以先闭合伤口，等待2周左右，软组织修复后二期做内固定；对于污染严重且骨折块特别粉碎的尺骨鹰嘴开放性骨折，可予一期清创，尽可能缝闭伤口；需要反复清创的伤口在第一次清创2～3天后再重复清创，直至伤口清洁。可以使用负压吸引装置辅助伤口引流。骨折端不予内固定，外固定架临时制动，等待创面感染控制以后再择期行内固定和闭合伤口的修复手术。

五、桡骨颈骨折和桡骨头骨骺分离

桡骨颈骨折大多发生在骨骺尚未闭合的少年和儿童。因此，为桡骨头骨骺分离。相反，儿童极少发生桡骨头骨折。桡骨头骨化中心通常出现在4～5岁，闭合时间为16～20岁。良好的复位，对日后形态和功能无明显影响。

（一）致伤机制

跌倒时肘关节屈曲，前臂旋前位。自下向上和自上而下的暴力传至肘部，导致肱骨小头与桡骨相互撞击，并由内后向前外侧产生剪切力，引起桡骨小头骨骺分离。骨骺部常伴有骺板和干骺端三角形骨片一并分离或移位，其外侧有骨膜相连。

（二）临床表现

（1）肘部疼痛，肿胀及功能障碍。压痛局限于肘外侧。

（2）X线片显示桡骨颈骨折或桡骨头骨骺分离。这种骨骺分离呈“歪戴帽”状，与桡骨干纵轴呈30°～60°，甚至达90°。

（三）治疗

1．手法复位

手法复位对多数病例可获良好效果。局麻或无麻下，将肘关节伸展或屈曲90°，前臂内收，使肘关节外侧间隙加大或减少压应力。术者以拇指在桡骨头部按压，并使前臂反复旋转，桡骨头即可复位。然后将肘关节屈曲90°，上肢石膏固定。桡骨头骨骺分离复位后，对桡骨近端的发育没有太大影响，如果有轻度的移位，在日后生长发育过程中常能塑形改造。因此，不必反复使用粗暴手法，以避免加重软组织损伤。

2．手术复位

（1）适用于移位明显，成角超过30°以上者，或手法复位失败者。

（2）手术取肘后外侧纵向切口，显露桡骨远端及桡骨头。清除血肿，细心保护骨膜，已分离的桡骨头拨正复位。复位一般比较稳定，不需做内固定。如果复位不稳定，可用丝线贯穿缝合，或应用细克氏针贯穿肱骨小头、桡骨头和桡骨近端。克氏针尾端外露于皮外，上肢屈90°，石膏固定，3周后拔除克氏针。在拔除克氏针之前不准许患儿伸屈活动肘关节，以防克氏针折断，影响治疗效果，增加手术取克氏针的痛苦。

六、尺桡骨骨干骨折

前臂骨折的解剖复位和内固定可以有效促进功能恢复，现在已经是前臂骨干骨折治疗的标准方法。这被在很多研究中的硬板固定取得的好效果所支持。过去一直使用动力学压迫板。在尝试保护骨内血管中，一种减少骨和板接触的新托板发明了。螺钉固定的新想法也被引入到前臂骨折托板固定的治疗中。

（一）受伤机制

桡骨和尺骨骨折的受伤机制多种多样。一般来说，前臂骨折前一定有高能量的创伤。多数前臂骨干骨折都是由于从高处跌下的直接打击或者交通事故。造成直接打击损伤的原因包括患者被硬物打击前臂。出于本能，患者会抬起前臂防御攻击者的打击来保护自己的头部。此时前臂就成了暴力的承受者。这种直接打击可以造成单纯尺骨骨折，通常叫作劫路骨折，可以发生在尺骨的任何部位。这种骨折通常比其他的前臂骨折更稳定，尤其是当骨间膜损伤较小，移位少于50%时。

前臂开放骨折可引起严重的功能障碍，并伴有软组织和神经损伤。常见的开放伤原因是枪伤。除了神经和软组织损伤还常伴有骨缺损，导致愈合延迟并需手术治疗。

（二）症状和体征

桡尺骨骨干骨折通常伴有移位。这通常是由于造成成人骨折的严重外力以及前臂肌肉造成的骨折碎片的牵拉都会加重移位。由于移位和不稳定，从症状和体征可以很容易地诊断，包括疼痛、畸形和功能障碍。劫路骨折中，沿尺骨皮下触诊经常会引出骨折水平的触痛。由于导致损伤的外力和损伤发生的时间几乎都会出现不同程度的肿胀。

身体检查应该进行详细的运动和感觉神经功能检查，包括桡神经、尺神经和正中神经，尤其是开放伤和贯通伤通常合并有神经和大血管损伤。如果前臂出现肿胀或紧张，可能出现或发展成为骨筋膜室综合征。这种情况下，会出现被动拉伸的疼痛和神经麻木。当确诊为骨筋膜室综合征后，应测量筋膜室压力并立即进行筋膜切开术。

（三）非手术治疗

前臂骨干骨折移位保守治疗的功能恢复通常很差，因为桡骨和尺骨的解剖关系非常重要，并且很难保持满意的复位。报道中，92%的患者对闭合复位和石膏固定的功能恢复不满意，通常是由于连接不正、骨不连或骨融合。大多数非手术治疗的书籍出版于1960年前，说明现代治疗方法发明后，闭合复位和石膏固定的治疗方法被有效地废除了。

Sarmiento报道了前臂双骨折患者动力支具治疗的恢复情况。44例中的13例以手法复位并石膏固定，15天后改用动力支具。最后，这些患者旋前功能平均丧失12°，旋后功能平均丧失19°。愈合时间从9～33周，平均为15周。

单纯尺骨骨折或者劫路骨折，可通过石膏固定成功治疗。其更稳定的原因可能是由于完整桡骨的夹板作用。Dymoncl指出如果骨折移位少于骨头宽度的50%，则骨间膜基本完整，可通过肘下石膏固定。De Boeck指出他们46例单纯尺骨远端骨折的患者，肘以下石膏固定的满意率可达89%。Gebuhr报道通过随机试验发现，以预制的动力支具治疗的患者，腕部功能的恢复明显比那些以整条胳膊石膏固定治疗的患者好得多。Cochrane Review试图评估各种治疗方法对于单纯尺骨干骨折的疗效，但目前的数据中没有得出结论。

总之，如果骨折的位移小于骨骼宽度的50%、角度＜10°，则不需要闭合或手法复位，可通过石膏固定或动力支具治疗。这类骨折，Sarmiento等报道愈合率达结果优良率超过96%。此外，当尺骨干出现不连接时，早期固定并没有使发病率减少。我们认为，如果骨折移位很明显或者需要尽早恢复功能，那么可以进行开放复位或加压固定等手术治疗。

（四）手术时间选择

一般来说，前臂闭合骨折的内固定在受伤后越早进行越好。多数情况下，没有必要等肿胀的软组织消退。延迟固定和术中骨骼血管阻断都会增加骨折复原的难度。开放性骨折中，应进行紧急清创术并进行内固定或外固定。

如果患者有多处创伤或一般情况很差，如主要脏器损伤或其他严重骨折，如骨盆骨折和股骨骨折，可以延迟手术，直到患者情况稳定。如果入院延迟患者准备进行的切口周围出现水疱或伤口感染，也应该推迟复位直到软组织情况改善。

（五）开放复位和钢板固定

1．手术入路

手术入路应根据骨折及合并软组织损伤的特殊需要进行选择。前方的Henry入路是桡骨常用的方法，但是在特殊情况下背外侧的Thompson入路是有用的选择，如软组织损伤需要背侧切，进行彻底清创。如果为了达到准确的解剖复位而需进行骨膜剥离，应限制在骨折末端1～2mm。沿着钢板长度剥离骨膜是不允许的，因为会导致延迟愈合并增加感染风险。现代锁定钢板由于和骨接触面小而可以保存骨膜。

2．复位和固定

为了保护骨血管和其周围的软组织，可采取间接复位技术，如通过外固定器械进行连续纵轴牵引或者直接通过钢板加压装置。

但是，除非是伴有严重粉碎性骨折的AOC型骨折，我们不把这种治疗方法作为常规方法。

单纯的横行、螺旋形或伴有大骨块的边缘骨折，我们建议通过直接复位方法来达到解剖学复位。由于前臂骨的形状，大多数骨折断端都可通过小型的钳状骨针轻松固定和操作。复位在直接视野下沿纵轴进行。根据骨折结构不同，复位过程可能需要牵引或旋转动作。骨间锐利的边缘也应该在骨折两端对齐，以作为准确复位和旋转轴复位的界标。横行骨折不需要螺钉，可使用动力学加压钉。

螺旋形或斜形骨折，一旦达到复位，使用第三对钳状骨针完全闭合骨折裂口并暂时固定骨折端以利于螺旋钉钉入。根据我们的经验，2.7mm钉非常适用于固定小骨折断端，而3.5mm不适用。然后用平衡板提供整个骨-植入片结构的稳定。

如果是粉碎性骨折，且骨折断端太小不能用螺钉固定，应该避免为了达到骨折断端的解剖学复位而过度切除软组织。如果进行间接复位，骨折点无法暴露，并且被骨折断处周围的大量软组织所覆盖。复位的目的是恢复前臂骨的长度和曲度。因此，在手术过程中应通过加强影像学检查来确定前臂骨弓和桡尺关节远端和近端转轴的正确复位。

3．植入物的选择

Anderson和Chapman的加压钢板所得出的优秀结果为前臂骨折钢板固定设定了标准。为了保证确实固定，在每个主要骨折断端采用3个皮质钉至少穿过6～7层骨皮质。数量可能会因为解剖学原因或骨质量而增加或减少。

不同设计的钢板显示出了很好的效果，包括动力加压钢板、限制性接触动力加压钢板、PC-Fix和LCP。一般作者更喜欢用锁定加压钢板，可以提供更多的灵活性。LCP在骨质疏松骨和网状骨干骺端结合处也能提供更好的固定。每个螺钉孔，或者“联合孔”，都可以插入传统螺钉和锁头螺钉，因为孔洞同时具有两种螺钉孔洞的特点。

4．伤口闭合与处理

闭合伤口应当极为谨慎，避免伤口边缘有过度张力，以免导致伤口坏死或开裂。总的来说，由于可能会导致前臂骨筋膜间室压力的增加，因此筋膜层没有必要缝合。反之，应当仔细缝合以闭合伤口，用软组织覆盖骨以及金属内置物。若患肢出现严重的肿胀，致使不适合或不能够一期闭合伤口，可以不缝合桡骨表面的伤口，因为桡骨有前臂肌肉所覆盖。待消肿后再进行二期伤口闭合。如果钢板固定合适并且达到预期的稳定，那么术后无须用夹板或石膏固定。嘱患者抬高患肢，术后第1天即可进行腕、肘关节的早期活动。术后2～3周可以恢复普通日常活动，但是患者应当避免使用受伤的手臂进行体力劳动和体育活动，直至12～16周后骨折愈合。

5．经验与教训

（1）优先原则：有研究者会优先选择破坏程度低的，从而获得更正确的解剖学复位，能够有更多机会保留正常长度和旋转。如果尺骨和桡骨粉碎程度相同，那么优先选择桡骨，因为在前臂掌侧向上时，更容易进行手术。接下来，屈肘进行尺骨手术。

（2）骨移植的需求：前臂粉碎性骨折是否需要骨移植仍存有争议。Anderson等推荐在粉碎程度超过骨骼周径1/3以上的粉碎性骨折时应用骨移植。但是，Ring等报道，使用骨移植物并不能提高骨愈合率。

正常情况下，我们没有必要找到原始自体骨。唯一例外的是如果是粉碎性骨折，有很多失去血管供养的骨皮质碎片，不能够用螺钉进行良好的固定时。在那样的情况下，应该用桥接钢板固定恢复原有长度和弯曲度。骨缺损处用自体同侧尺骨鹰嘴或髂骨来源的多孔骨移植物填充。特别要注意的是移植物不能放在骨间隙中以免发生尺桡骨融合。

（钟　刚）