王某，男，42岁，职工。2008年因左胸痛收住天水某医院心内科住院治疗，经24小时心电监测，心脏彩超、胸透均未见异常，唯心肌酶稍高，因治疗疗效不理想而出院来诊。刻诊：患者一般情况良好，除左胸前区疼痛外，唯一可寻者是半夜全身微出汗、口苦，二便正常，纳寐均可，舌淡红，苔薄白，脉微弦。

据该患者讲，去年曾在西安某大医院住院治疗，胸痛时作时缓，终究未愈，这次因天水机厂筹建事宜而住天水机厂多日，苦于劳累而发胸痛。

胸阳不展，气机痹阻，因发胸痛。

夜半属子时，乃阴阳相交之分，口苦属邪郁少阳，责于少阳当治枢机，自汗出乃营卫不和，阴阳不相偕，故治当和解少阳，调和营卫，宣通胸阳，疏利痹阻。拟柴胡桂枝汤加味：

柴胡9g、黄芩9g、生姜9g、姜半夏9g、党参9g、炙甘草6g、大枣5枚、桂枝9g、白芍9g、降香6g（后下）、炮附片9g、枳实12g、淮小麦30g。三付，水煎服。

服上药后，夜半汗明显减少，胸痛未作。药已中的，上方续进五剂。

诸症若失，唯近日大便干结，休息不便，患者欲索方返回咸阳，遂书：

柴胡9g、枳实12g、白芍15g、炙甘草6g、淮小麦30g、大枣5枚、柏子仁15g、百合24g、肉苁蓉15g、桃仁6g。五剂，水煎服。

三月后的一天，该患者又来疗诊云：上方服了二十多付一直稳妥，近日因故又有痛感，但均轻于前，特专程前来复诊，予仍以三诊方加炮附片9g、全蝎3g。服如前法。

本例左胸痛两年，曾多次住院未愈，曾在当地中医院所服中药多为瓜蒌薤白汤一类方及活血化瘀之剂。我根据汗出时间这个不引人注意的症候进行了辨证，而弃除胸痛这一主证，却收到了显效。弃主证巧愈胸痹，凭次证歪打正着。自汗出乃营卫不和，阴阳不相偕。汗出时间在夜半属子时，乃阴阳相交之分。而口苦当属邪郁少阳，枢机不利。阴阳相交之分而自汗出，不是柴胡桂枝汤证者何？当以和解少阳，调和营卫，宣通胸阳，疏利痹阻为治。方中柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫；炮附片温通胸阳，降香活血通痹，枳实开胸中痰结，淮小麦宁心而和营。药证相符，效若桴鼓。

杜某，男，40岁，教师。2011年9月初诊。

左胸痛一年余，近半年常辗转就诊于兰州西安多所医院，但疗效不稳定，时好时坏，近来病情加重，经人介绍前来就诊。刻诊：颜面轻浮，头重颠眩，胸痛气短，左胸痛甚时上身半转侧不利，口干不思饮，若饮则必热而少量。另据患者讲，每次左胸痛时胃脘和两胁就不舒服，并见呕逆、吐苦水；二便尚可，舌淡胖苔白微腻，脉沉弦。翻阅以前检验报告，心电图：左束支不完全传导阻滞；心脏彩超未见异常；胸部X线片：肺纹理增重；B超：慢性胆囊炎，肝、脾、胰、双肾均正常；胃镜检查：慢性浅表性胃炎。中医辨证属饮邪上犯，胸阳痹阻，胆胃不和，升降失司。治宜散寒蠲饮，宣阳通痹，清胆和胃，升清降浊。拟《外台秘要》延年半夏汤：

姜半夏12g、鳖甲12g、党参9g、槟榔6g、桔梗6g、枳壳6g、柴胡9g、吴茱萸6g、生姜6g、桂枝9g、茯苓9g。三剂，水煎服。

上方服后，胃及左胸痛明显好转，自觉全身有一种前所未有的放松感。既效，拟上方更进五剂。

胸痛再未发作，肿散脑清，诸恙大瘥。嘱上方加炒枣仁9g，取七剂，两天服一剂，水煎服。

后随访近两月内一直未见胸痛。

延年半夏汤出自唐·王焘《外台秘要》的半夏汤。《外台秘要》（癖及痃癖不能食方条）本方主治：“腹内左肋，痃癖硬急，气满不能食，胸背痛者。”

日人矢数道明《临床应用汉方处方解说》云：本方“用于慢性之胃病，主诉左季肋下或左乳房下疼痛，左肩背酸痛者。”

根据上述症状，延年半夏汤的适应证颇与本例吻合。另外本例患者有3个表现又一次提供了使用本方的依据：①每次左胸痛时胃脘和两胁就不舒服，而且出现呕逆、吐苦水的见症。②情绪不佳时亦可出现胸、胃脘和两胁疼痛。③有时用手指触压身体某一部分时可见呃逆现象。

可见应用本方除了具备主证之外，还要有饮邪阻滞、胸阳痹阻、肝（胆）胃失和的病机，而且对于有心因性原因的患者疗效会更加明显。

田某，男，43岁，工人。2008年12月初诊。

胸痛及背，左肩臂麻木，脘腹窒塞，气短无力。自己舌下含硝酸甘油并吞服速效救心丸，十数分钟后胸背痛渐渐缓解，但余症依旧，遂邀余往诊。刻诊：颜面发青，头汗出，畏寒肢冷，说话无力，胸闷憋气，左肩臂麻木，脘腹窒塞，舌淡胖，边有紫斑，苔白腻，脉弦紧。家人拿出前几天心电图检查报告示：心肌梗死（ST段改变）。证属胸痹。病机：心阳虚馁，阴寒上乘，痰浊壅塞，气血瘀阻。治则：温阳通痹，泄满降逆，豁痰开结，理气活血。方拟仲景枳实薤白桂枝汤加味：

枳实15g、厚朴12g、薤白12g、桂枝9g、瓜蒌15g、红参9g、炮附片15g、山茱萸15g。一剂，令开水急煎5分钟后，一边煎一边用小勺频频喂服。

上药边煎边服，约1小时许，头汗止，肢温身暖，嘱上午本方服完，下午原方加童子便200ml，继服。

两剂尽，诸症大为缓解，谈笑自如，能喝大半碗稀粥。拟上方增损更进：

白人参15g、炮附片9g、白术9g、干姜6g、瓜蒌15g、薤白9g、枳实12g、厚朴15g、黄连6g、肉苁蓉15g、降香6g。三剂，水煎服。

无不舒，以三诊方加味，制大其服，共末缓图。

白人参30g、炮附片9g、白术9g、干姜6g、瓜蒌15g、薤白9g、枳实12g、厚朴15g、黄连6g、肉苁蓉15g、山茱萸15g、降香6g、桂枝9g、茯苓15g、红景天15g、黄精15g、鹿角胶15g、鸡内金15g、炒杜仲15g、苦参15g、熟地30g、当归9g、丹参15g、麦冬15g、五味子6g、陈皮6g、生龙齿15g。五剂，共碾细末，每服6g，一日两次。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》曰：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”何谓胸痹？“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”本例除胸背痛，胸满，心中痞气，短气等胸痹见证之外，尚有颜面发青，头汗出，畏寒肢冷等阳气衰微的表现，而且发病时间是冬季凌晨。这无疑揭示了胸痹发病的时间特征，即好发于阳气不充的时段，这正好与患者心阳虚馁遥相感应，从而诱发胸痹发作。所以一诊在使用枳实薤白桂枝汤的同时伍以红参、炮附片以回阳救逆，山茱萸防止阳气散失；用开水边煎边服，这是我多年临床总结出的对待危重病人的给药方式，疗效非常可靠。再说枳实薤白桂枝汤，此方是仲景为胸痹出现阴寒内结，痰浊壅滞，气饮上冲、横逆时所设；用通阳开结，泄满降逆之法治疗；方中枳实消痞除满，厚朴宽中下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结。二诊方用童子便，咸寒坚阴，活血通脉，并兼制大队温热之弊。待病情稳定后，即集温阳益气、通阳宣痹、活血理气、豁痰蠲饮、平冲降逆、补肾健脾诸品，制大其服而缓图远功。

马某，女，68岁，1997年5月初诊。

患胃病20余年，胸脘痞闷，胸骨后下段隐痛，反复发作加重两月。心电图提示：窦性心动过速，窦房传导阻滞，ST段改变。胃镜检查：慢性萎缩性胃炎。刻诊：神倦乏力，胸痛频发，胸脘痞闷，伴嗳气、心悸、胸闷、不寐、纳差，舌质黯红，苔黄微腻，脉滑数，时见结代。病名胸痹。证属心血瘀滞，痰热中阻。病机分析：心气不足，心血瘀滞，胸络痹阻故胸骨后下段隐痛；痰热中阻，枢机不利，斡旋失司则脘痞胸闷；胃不和则不寐，阳明逆则嗳气，气虚则神倦，血不足则心悸，乃心胃同病。治宜清热豁痰，和胃消痞，益气活血，通络宣痹。拟半夏泻心汤加味：

姜半夏9g、干姜6g、黄芩9g、黄连6g、太子参9g、炙甘草6g、大枣5枚、瓜蒌15g、薤白6g、旋覆花9g、茜草15g、青葱管7茎、鸡内金12g。3剂，水煎服。

上药服后脘腹舒坦，嗳气消，能入睡，自觉胸痛也有所减轻。既有小效拟上方稍事调整继进。

姜半夏9g、干姜6g、黄芩9g、黄连6g、太子参9g、麦冬15g、五味子6g、炙甘草6g、桂枝9g、降香3g（冲服）、瓜蒌15g、薤白6g、鸡内金12g。6剂，水煎服。

胸脘痞闷若失，胸痛未作，脉律整，能料理家务。根据其平时易感冒，结合心胃宿疾，拟配散剂缓服。

熟地50g、黄芪50g、黄精50g、天冬30g、麦冬30g、琥珀10g、芡实30g、茯苓30g、山药30g、西洋参30g、制首乌30g、黑芝麻50g、紫河车20g、珍珠10g、三七20g、鸡内金30g、神曲20g、陈皮6g、桂枝15g、炙甘草9g、合欢皮20g。3剂，共为细末，每服6g，一日两服。并嘱节制饮食，食勿用饱。

随访，自述自从服药面以来，感冒明显减少，胸痛偶犯，但较前轻微许多，瞬息即安。

嗣后常以此方加减缓服，情况甚好。

本例胸痹的特点为心胃同病。治疗上首重中焦，突出了脾胃的斡旋枢机作用。因为脾胃同居中焦，乃上焦（心肺）与下焦（肝肾）气机运行的枢纽，脾胃斡旋有制则上下得通，升降有序，三焦不病。马某罹患胃病20余年，中气虚馁可知，每当水饮食滞，寒热中阻，气机壅塞，遂致中焦痞坚，枢机窒壅，上下不得交泰，如斯则胸阳痹阻，窒塞不通，故胸痛屡作。所以用仲景半夏泻心汤辛开苦降，使中焦“大气一转”，上焦方可“其气乃散”；胃气因和，上焦得通，心胃皆安。

斯人年届古稀，久恙羸弱，素易感冒，稍食即积，属阴阳气血诸不足，心肾脾胃皆失健，往往临床虚实互见，寒热错杂，见证多端，每难入手。这次辨证另辟蹊径，以中焦为突破口，摒弃以往见心治心之惯例，初获小效。当病获转机即以施今墨之“补固神气精血方”扶正固本以增强机体免疫力，再根据个体特点加入消食和胃，温通心阳之品，制大其剂缓服之，果显寸功，若能持之以恒，必臻安途。

考“补固神气精血方”乃北京四大名医施今墨先生早年所制，由熟地、黄芪、黄精、天冬、麦冬、制首乌、紫河车、琥珀、黑芝麻、山药、芡实、茯苓、西洋参、珍珠等药组成，功用健脾益气，调补脏腑，补肾填精，安神定志，养血润肺，扶正匡邪。久服调元固本，轻身延年。有资料云，上世纪以本方制剂“健延龄”胶囊曾荣获“国字一号”保健品。本方在大病之后恢复期缓服，疗效显著。

丁某，男，45岁，营业员。2008年12月5日初诊。

患者心绞痛已五年之久。素胃冷肠鸣多年，纳少便溏，曾被某大医院诊断为①心绞痛；②冠心病；③胃肠道自主神经功能失调。每次心绞痛发作时，总觉胸中怯冷，畏寒肢凉，脘窒胸痛，痛不可忍，心下如物堵塞，胁下撑胀，气短无力。好发于冬季寒冷之节，每周约发作1～2次，每发必含硝酸甘油片方可缓解。刻诊：此次发作因急含硝酸甘油及速效救心丸心绞痛已缓解，但手足冰凉、畏寒气短尚未改变，胃脘仍觉窒塞，胁下撑胀。舌质淡、水滑苔，脉沉弦。证属脾肾阳虚、阳气虚馁、痰浊上犯、胸阳痹阻。治宜益气通痹、破阴回阳、豁痰止痛为法。通脉四逆汤合枳实薤白桂枝汤：

炮附片20g（先煎60分钟）、干姜9g、炙甘草6g、红参9g（另煎兑服）、枳实15g、厚朴9g、桂枝9g、薤白9g、瓜蒌15g。2剂，水煎频服。

药后手足转温，不畏寒，胃脘窒塞大减，气短减轻。舌脉同前。症状虽缓解，然病因未消除，拟上方调整继进。

炮附片10g、干姜9g、白术10g、炙甘草6g、红参9g（另煎兑服）、枳实10g、厚朴9g、桂枝9g、薤白9g、瓜蒌15g、茯苓20g、荜茇5g。3剂，水煎频服。

胃冷肠鸣轻多，大便微成形，知饥，胸未痛。说明阳气来复，心脾肾元阳稍振。予二诊方加黄精20g。七剂，水煎服。嘱服药期间食勿用饱。

服药期间心痛未曾发作，气已不短，身暖胃温，情况大有好转。拟三诊方增损。

炮附片10g、干姜9g、白术10g、炙甘草6g、红参9g（另煎兑服）、枳实10g、厚朴9g、桂枝9g、薤白9g、瓜蒌15g、茯苓20g、荜茇5g、黄精20g、合欢皮15g、茯神12g、琥珀3g、鸡内金10g。7剂，水煎频服，两日一剂。

因生气曾小犯一次，即加服硝酸甘油，但轻微，稍痛即逝。余时均安。拟以四诊方为基本方制大其剂缓图。

炮附片5g、干姜5g、白术10g、炙甘草6g、红参9g、枳实10g、厚朴9g、桂枝5g、薤白9g、瓜蒌15g、茯苓15g、荜茇5g、黄精20g、合欢皮15g、茯神12g、琥珀3g、鸡内金10g、紫河车10g、炒枣仁10g、丹参15g、砂仁3g、白檀香6g、荷叶10g、百合20g、苦参12g。10剂，共杵粗末，分包30包，每日水煎一包，分早晚2次温服。

此后以五诊方为基本方进退，隔日续服半载，心绞痛从未发作，多年的胃肠道自主神经功能失调亦逐渐痊愈。

本例心脾同病，心痛下利并见，故主用仲景通脉四逆汤，《伤寒论》317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草和中补虚，实为回阳救逆之要方。本例虽未见里寒外热、面色赤、干呕、咽痛等格阳现象，但胸中怯冷、畏寒肢冷、胸痹心痛、气短无力、胃冷肠鸣、纳少便溏则为主要见症，故用其以温肾回阳、燠中散寒。合枳实薤白桂枝汤者，针对其心下痞气、胃脘窒塞，胁下撑胀使然。因为枳实薤白桂枝汤长于下气消痞散满。根据仲景旨意，胸背痛，心下痞，胁下逆抢心，脉沉弦为使用本方的辨证眼目。

二方合用益气通痹、破阴回阳、豁痰止痛、心脾同治，使几年屡治屡犯的心绞痛得到了有效控制。

我们发现冠心病心绞痛患者中，日常心绞痛发作时，伴有胃肠道症状者临床并不少见。究其原因，临床观察有心胃同病者亦有心脾同病者。这种情况若单纯注重心绞痛则疗效不佳，如果心胃（脾）同治则立竿见影。因为脾胃同居中焦，而中焦乃三焦之枢机，脾胃系五脏之枢纽，中焦（脾胃）输转正常则五脏元真通畅，三焦气机和达；一旦中焦（脾胃）痞塞，则上下二焦气机悖逆，心肺肝肾失之交泰，故胸痹心痛势在难免。除此而外心绞痛中还有心肺同病、心胆同病、心肾同病、心肝同病等见症者，临床不可不辨。