毛某，男，10个月。1993年7月3日初诊。患儿于出生第4天即发生呕吐，内容物为清水稀涎，间有乳凝块，每日数次至十余次不等，进食不久即吐，吐后饥饿欲吮，呈渐进性加重。大便二日一行，较稀，小便不利，少腹拘急，颈转欠灵，形寒怯冷，舌淡滑。检查：体温36.8℃、脉搏130次/分，呼吸32次/分，营养不良，神清，消瘦，皮肤弹性差且干燥，上腹软，肝剑下1cm，脾未扪及。脑超声波提示：中线段无移位。肝功化验正常。血常规：血红蛋白：90g/L，白细胞：10.8×10 ⁹/L，淋巴细胞：0.4，中性粒细胞：0.59，单核细胞：0.01。西医诊断：①消化不良；②上消化道不全梗阻；③营养不良Ⅰ度；④佝偻病。经过对症治疗呕吐未止。

四诊合参，证属热陷太阳水腑，膀胱气化失司之水逆证。治宜化气行水，平冲降逆。拟以五苓散加味：

茯苓9g、猪苓6g、桂枝9g、泽泻15g、白术9g、生姜9g。1剂，水煎，头二煎混合共150ml，不拘时少量频频温服，服药期间慎风寒，节饮食。

服上药后，小便利，少腹软，呕吐明显减轻。药以中的，勿需易辙，拟原方加太子参9g，继进2剂，如前法。

药进1剂，呕吐即止，二剂后诸症若失。遂疏早服金匮肾气丸1/4丸，晚服参苓白术散1/4包。均以乳汁化服，以善其后。

本例患儿出生10个月，呕吐10个月，临床实属罕见。“必伏其所主，而先其所因”。详询病史，患儿生于冬季，初产感寒，外邪未解，内陷太阳水腑，致膀胱气化失司，寒郁于表则经气不利，故恶寒项强；邪陷水府则阴凝州都，气化不及，故少腹拘急，小便不利；水邪内蓄，水气不归正化，势成格拒，故呕吐不止，多为清水稀涎。《伤寒论》75条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”正合此证，故一诊以五苓散加生姜，化气行水，平冲降逆。二诊遵“吐泻之余，定无完气”之说佐以太子参，益气固本，扶正达邪。三诊温肾以从治于太阳之里，健脾以杜水泛之源。仅三诊而告愈。

考五苓散在仲景书中凡八见，《伤寒论》有“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”等六条。在《金匮要略》有“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”等二条。

五苓散方：猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮），上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

从五苓散制方与服法可以看出，该方主要功能是化气行水，四苓为行水，唯独桂枝温通阳气，亢奋血运，在外可化气蒸汗开玄府，在下可化气利尿通州都。其促进气化可彻内彻外，可见桂枝为本方的关键药物。《中药大辞典》：“据药理研究桂枝有显著利尿作用，故认为桂枝是五苓散中主要利尿成分之一。”另外本方按原义为散以白饮和服后，多饮暖水，这也是十分重要的。此处药后多饮暖水，与桂枝汤服后啜热粥有异曲同工之妙，啜热粥可助药力，多饮暖水不仅助药力，而且还可助气化以发腠理，借汗出而愈顽疾。

另外，仲景在《伤寒论》太阳篇中专设此方，颇有精义。足太阳乃膀胱经也，《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这里的“气化出”则是五苓散化气行水功能的体现。足太阳膀胱的“藏津液”“出气化”功能可以使人体气机与三焦、腠理、毫毛相应，与手太阳小肠的“受盛”“化物”功能形成阴升阳降的气化格局。这一气化格局对于人体水火的既济有着重要影响。因为太阳经包括手太阳和足太阳，而心与手太阳小肠相表里，肾与足太阳膀胱相表里，而手足少阴为同名经，其气感应相通，所以手太阳和足太阳的阴升阳降的气化格局就直接关乎着心（火）、肾（水）的升降交通。而在五苓散方中，取桂枝辛温入心通阳；用泽泻、猪苓苦甘入肾泄浊；唯茯苓甘平入心、脾、肾，宁心健脾泻膀胱；推白术苦甘入脾胃，崇土制水斡旋上下。实为帅军之剂。

另外，五苓散的化气行水作用具有双向调节性，譬如临床上遗尿、多尿、尿意频急，虽见症不同，但均表现出膀胱气化无权的病机特点。老人多尿与小儿遗尿更是如此，每用五苓散对应加味，使膀胱气化功能复常，二病均可速愈。

《中医药研究参考》指出：“实验证明，五苓散对于健康人并无利尿作用，单味茯苓更有导致尿量减少的倾向。但是当机体出现水液代谢障碍时，绐予五苓散才可利尿，并促进局限性水肿的吸收。”另外，在对五苓散的使用上，按仲景方剂量配制，利尿效果最好，否则利尿效果将大打折扣。