三、医疗保障制度城乡统筹模式

医疗保障制度城乡统筹发展的模式主要有两类：一是城乡统一模式，代表国家包括北欧福利国家和巴西、古巴、墨西哥等部分发展中国家，这些国家通过税收筹措医保基金，全体公民在医疗服务与保障方面享有平等权利；二是制度分立模式，主要以公民的就业状况为标准设计不同的医保制度，各制度筹资水平和给付水平存在差距，代表国家是日本和法国。

（一）城乡统一模式

即对全体居民实行普遍保障，无论城乡、地域都实行统一的医疗服务待遇补偿标准，由国家通过税收筹集医疗资金，构建医疗卫生服务体系，公共医疗费用支出占医疗费用支出的大部分。实行这一模式的福利国家和部分发展中国家的主要区别在于保障水平的不同。

1.福利国家全民医疗保障制度

英国和瑞典都是北欧福利国家的代表。福利国家以税收为主要筹资来源，构建完善的医疗卫生服务体系，按全国统一标准建立全民医疗保障制度。例如，瑞典的“国家卫生保健服务制度”，实行普遍保障制度。通过立法规定，所有瑞典公民无论其经济状况如何，无论其居住地是农村还是城市，在医疗方面都享有平等权利。瑞典居民只需缴纳很小部分的费用，就可享受到必要的医疗保健服务，个人医疗服务的获得与其缴费之间没有直接联系。国家卫生保健服务资金来源于地方税收、国家社会保险基金和政府预算资金等，其中50%—60%的资金来源于地方税收。瑞典90%以上的医疗服务由政府举办的医疗机构提供。

2.部分发展中国家的全民免费医疗制度

巴西构建了“统一医疗体系”，并将其写入了宪法，明确规定：每一个巴西公民，不论种族、地区、宗教信仰和社会经济状况，都有权得到政府举办的各级医疗机构的免费治疗。在“统一医疗体系”面前，人人平等，按需要进行治疗，同时要满足不同地区、不同人群的特殊医疗服务需要（妇女、土著人、老年人），因地制宜、因人而治。印度宪法明确规定：所有国民都享受免费医疗。免费的项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗急诊抢救的一切费用，甚至还有病人的伙食费。

巴西、印度等部分发展中国家实行的全民免费医疗制度面临着巨大的压力和挑战，由于政府对医疗服务提供方的补偿水平较低，不少医院难以为继。公立医疗服务机构效率低，服务质量难以提高，全民医疗保障水平较低。

（二）制度分立模式

制度分立模式主要根据不同人群的就业状况来设计不同的医疗保障制度，各制度间由于筹资标准不同，保障水平也有差距，但通过政府对低收入人群的补贴、调整缴费水平等措施，制度间保障水平差距正在逐步缩小。

1.以职业和地区为标准分立的制度模式

日本医疗保障制度是这一模式的典型代表。日本医疗保障体系主要包括：雇员健康保险制度、国民健康保险制度、特殊行业健康保险制度、老年卫生服务计划和私人医疗保险制度。其中，雇员健康保险制度是与就业挂钩的保险型制度，凡有工资收入者及其家属必须参加。它分为政府管理的雇员健康保险和企业管理的雇员健康保险，前者覆盖中小企业雇员，后者覆盖大企业雇员。保险费率为个人平均工资标准的8.2%，由用人单位与雇员各承担50%，征缴办法为事先强制性从工资中扣除。雇员健康保险的待遇水平比较高，报销补偿水平一般能达到80%。国民健康保险是以非就业人员为主要对象，所有未参加雇员健康保险的农民、渔民、自营业者等都强制加入国民健康保险。国民健康保险以地区为单位来组织实施，不分城乡界线，由基层地方政府负责管理，主要资金来源为被保险人缴纳的保险费、国家和地方政府的财政补贴及该项基金的投资收益。国民健康保险的保险费根据各个家庭收入水平的不同缴纳的标准也不同。为了保证国民健康保险的持续运营，国家和地区一般都给予补助。

2.以职业为标准分立的制度模式

法国医疗保障是根据不同的职业划分的多元分立的制度模式，分为工商业医疗保险（含公务员）、农业医疗保险（将农民当作从事农业生产的工人）、自由执业者医疗保险、学生医疗保险以及行业医疗保险（如铁路、煤矿和海运行业），其中，工商业医疗保险覆盖了全部人口的80%。医疗保险资金按工资一定比例由雇主和雇员共同缴纳，雇主承担大部分，政府几乎不提供任何资金。在医疗保障待遇给付上，除铁路和海运等特殊行业外，各类医疗保险开始融合，在全国范围内成立了医疗保险联盟，各类保险大多采取相同的医疗服务保障范围和标准，并统一与医师工会进行协商，确定统一的医疗价格与医疗费用支付流程。

（三）启示

打破城乡居民身份限制，按参保人群的就业状况来分设医保制度。大多数国家按照参保人群的就业状况不同来设立不同的医保项目，且各国往往都是从在职人群的医疗保险开始，逐渐扩展为全民医保。保险型医疗保障制度国家均把农民作为农业生产者，并考虑农业生产的特殊性，将其与自由职业者、个体经营者纳入统一的医疗保险制度。由于农民、自由职业者、个体经营者收入普遍较低，中央或地方财政一般都对覆盖这类人群的医疗保障制度给予补助。

医疗制度改革是手段，目的是改善居民健康水平。医保管理体制改革的最终目的就是，在有效利用医保资金的前提下，最大限度地改善居民健康。目前医保管理体制使得相关政府部门之间存在利益博弈和制衡，必须通过一定的体制机制来加强部门之间的统筹协调。

[1]封进，刘芳，陈沁.新型农村合作医疗对县村两级医疗价格的影响［J］.经济研究，2010（11）.