二、医疗保障管理模式比较分析

医疗保障制度涉及医、患、保三者之间的关系，医疗保障管理目的是：在医保的不同环节之间以及医疗服务涉及的各个部门之间，建立起既相互制约又相互协调的机制，在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间取得很好的平衡。医疗保障管理的核心是医保基金的结算管理。政府对医保的管理存在三种模式：

（一）卫生部门主管模式

国家医疗保险计划和政策通过卫生部门来实施，卫生部门既负责分配医疗资源又提供医疗服务，统一管理医疗保障和医疗服务。这种模式是目前应用最广的一种医疗保障管理体制，实行这一模式的经合组织国家有24个，包括11个实行国民卫生服务体系的国家，如英国、意大利、澳大利亚等，以及13个实行社会医疗保险的国家，如德国、法国、美国等。

（二）社会保障部门主管模式

社会保障部门负责制定方针政策，社保部门既筹集和管理医疗保险资金，又组织提供医疗服务，以自己拥有的医务人员和医疗设施直接提供医疗服务，也从社会上购买一部分医疗服务。这种模式多见于拉丁美洲及其他发展中国家，实行这一模式的经合国家有土耳其、希腊和墨西哥。墨西哥社会保障协会主管全国私营企业的社会保险，自办医疗单位，实行严格的分级医疗，同时，加强防治工作，注意保健和预防宣传，从源头上节约医疗保险费的开支。

（三）政府调控下的社会保障部门和卫生部门分工合作模式

政府通过制定法律框架，进行宏观调控，社会保障部门和卫生部门在这个框架下享有自主权。社会保障部门负责筹集和管理资金、支付费用；卫生部门负责提供医疗服务。医保双方主要通过签订合同的方式，分工合作，互相协调、制约，共同保障参保人的权益。实行这种模式的国家主要有比利时、匈牙利、卢森堡，德国在2002年改革前也实行这一模式。在德国，政府主要起制定法律、监督、辅助筹资、协调各方利益和控制费用等作用。联邦卫生部主要负责有关医疗保险立法、答复、法律咨询和制定实施措施，并对全国医疗保险的运行进行监督。劳动和社会政策部下属的联邦社会保险局主要负责直接监督管理隶属联邦的近180个医疗保险疾病基金会和所有私人健康保险公司，调节和均衡各疾病基金会的医疗保险基金支付风险。德国2002年把劳动和社会政策部的卫生保障职能与卫生部合并，组成新的卫生和社会保障部。

（四）医保管理模式比较对我国的启示

1.医改方向：医疗服务供求双方的双重“管办分离”

（1）医疗服务供给方——医院或基层医疗机构与其管理部门（卫生部门）的“管办分离”。

政府作为医疗卫生行业的监管人，需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁的公正和有效的监督职能。而我国目前政府卫生部门的主要精力仍然放在对公立医院的微观管理上，所以无法独立公正地对所有医疗服务机构进行行业管理，同时也缺乏一系列手段进行行业监管。在医改革过程中，如何转变政府职能是一个极为关键的环节。如果在向医疗服务供给方放权的同时，政府没有能够承担起有效的监管职能，则放权后的医疗机构很容易只顾自己的经济利益，忽视医疗服务质量和病人利益，无法保证医疗服务的社会职能和公益性。

在基层医疗卫生服务体系的构建上，供方的管办分离更为重要。“强基层”增加基层医疗卫生资源的建设是医改以来取得的成效之一。政府把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，并非由政府直接举办公立医疗机构来提供，完全可采用购买服务的形式，公立、私立医疗机构均可以提供基本医疗服务，只要医保机构支付费用，政府提供必要的资金、税收等支持就可以了。但是，基本医疗卫生的职责由政府履行，在现实中却变成由政府来举办公立医院，基层医院回归事业单位。基层医疗改革“收支两条线”，必然导致医疗机构和人员的积极性下降，服务效率降低。

（2）医疗服务需求方——医保机构与其管理部门（我国现状是城镇主要由人力资源和社会保障部管理、新农合主要由卫生部管理）的“管办分离”。

从国际经验来看，医疗保障制度管理理念已从“第三方支付”向“管理型医疗”过渡。在医保管理中，最重要也是最复杂的是医保基金的结算管理。医疗保障应扮演医疗服务第三方购买者的角色，运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构购买服务，医疗费用结算办法一般由医保机构与医疗单位的契约来约定。但这一理论在运用时却出现了大量问题，以致该制度难以维系。普遍存在的情况是，每一种新的结算办法刚刚运行效果都比较好，但到了第二年，定点医疗机构研究掌握了结算办法的弱点就会采取相应的对策，运行效果就比较差。

医疗服务在引入医保的“第三方支付”机制后，在我国全民医保制度取得显著成效的情况下，医保第三方付费机制的建立尤其重要。从理论上看，医保付费机制主要包括按人头付费、按项目付费、按病种付费、按服务人次付费、多元付费等不同方式。在给付形式上，有总额预付制、病人报销制等。医改以来，医保付费改革不断推进，但总体上仍是以按项目付费为主，医保机构始终忙于核查实际费用。于是，医疗机构一边打包付费，一边查明细，工作量很大。医保机构对医药服务的第三方团购行为甚至也出现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政性费用检查来推进新医保付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱。

在基层医疗卫生服务中，医保付费机制与基层医疗改革的“收支两条线”相矛盾。基层医疗机构“收支两条线”的改革思路使医保制度的探索变得可有可无，医保无法对医疗服务有任何制约，而医保付费机制更是在基层医疗服务“收支两条线”的情况下迟迟建不起来。

医疗保障制度管理从单纯的费用补偿逐渐过渡到费用补偿、质量提高和费用控制三者兼顾。这种转变的核心在于通过推动医疗竞争和建立医疗服务的质量标准，使医疗服务供给方走向有管理的竞争。20世纪70年代中期以来，美国一些健康保险公司开始采用“管理型医疗”开展医疗保险业务，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径进行严格管理，从而将医疗服务提供和基金管理结合在一起，在提高医疗服务质量和降低成本方面进行平衡。一些国家用“管理型医疗”理念来改革本国医保制度，改变以往医疗保险机构单纯强调费用控制，通过医疗保障和医疗服务的统筹管理，在加强费用控制的同时，强调医疗服务质量的提高。

基于上述分析，我国城镇职工、居民医疗保险和新农合都应该实行管办分开，探索由商业保险机构经办。以多元付费方式取代按项目付费制：针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。

2.围绕提高全民健康水平，探索推进同一部门统筹管理

卫生部门和社保部门在管理医疗保障制度上各有利弊（见表4-2）。

社会保障部门长期负责城镇职工医疗保险制度的运行，有非常完善的征缴机制，在医保资金筹集上更有优势，然而，在对医疗服务的监管和医疗资金使用约束上却存在劣势。医疗保障制度改变了传统医疗服务市场供求双方的双边关系，建立了第三方购买机制，运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构购买服务，医疗费用结算办法一般由医保机构与医疗单位的契约来约定。但当这一理论付诸实践时，却出现了大量问题：一是第三方与服务提供方如何在既定医疗费用的前提下保证医疗服务数量、质量和价格的平衡；二是医疗服务方与消费者如何在规定费用下保持服务数量和质量的控制与患者需求愿望之间的平衡。社保部门希望通过建立由医疗专业人士、参保人员代表、社保部门组成的监督管理机制来体现第三方购买的优势，然而，这一机制对医保定点机构的约束手段主要是经济手段，即通过经济处罚取消定点资格，改变结算方法。然而，已有实践证明：各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，任何医保结算方法都有弱点，医院会采取相应对策。特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下，仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。已有实证研究表明：当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格的上涨，从而在一定程度上冲销医疗保险的效果。[1]与此同时，县乡层次政府医疗机制的运行实质上已经市场化（Eggleston，et al.，2008；王绍光，2005；朱玲，2006），而县乡医疗机制还保持着垄断地位（韩俊等，2005；顾昕，2007）。

卫生部门在医疗服务监管和约束医疗机构行为上更有优势，在对医疗保障资金的使用上存在道德风险劣势。卫生部门的监管优势体现在：由于卫生部门长期从事医疗机构的管理和卫生政策制定工作，具备疾病和医疗服务的专业知识，了解医疗资源的分布，可以统筹卫生资源配置与医疗服务提供，因此，与社保部门相比，卫生部门监管医疗机构更具有技术比较优势，更有利于提高医疗服务质量。试点地区经验总结发现，71.4%的试点地区监管医疗机构的工作都交由卫生部门，即使由社保部门管理，也是聘请卫生系统的工作人员进行监管。卫生部门在约束医疗机构行为上更有优势，卫生部门不仅可以采用经济手段，还可采用人事、考核等行政手段。理论上讲，无论是卫生部门还是社保部门在由一个部门统一管理医疗保障制度时，都可能存在道德风险，难以按照规则办事。然而，由于社保部门与卫生部门没有直接利益关系，社保部门组成多方参与机制来实现“第三方购买”，对社保部门的道德风险担忧相对较小，对卫生部门的道德风险担忧相对较大。

“管理型医疗”的发展以及多数国家将医疗保障制度与医疗卫生服务交由同一部门统筹管理，都是从医疗保障制度的特征出发对医疗保障管理体制的改革。相比其他社会保险项目，医疗保险涉及医、患、保，还有用人单位等多方之间的复杂的权利义务关系，在管理办法、操作流程上与其他险种有着根本的不同。医疗保险还存在着对医、患的行为进行合理引导和控制的问题。医疗保障的特殊性和复杂性使单纯的“第三方支付”很难对医疗供给方和需求方形成有效的管制，医疗保障才从单纯的费用控制发展到“管理型医疗”。“管理型医疗”的发展对医疗服务水平和质量的要求提高，需要发挥卫生行政部门的作用。当然，管理体制的整合不是简单地将相关管理权从一个部门划转到另一个部门，而是从医疗保障制度的内在特征入手，摆脱部门利益之争，综合考虑各部门优势，以改善居民健康为目标，建立适应医疗保障和医疗服务自身特点的管理体制。