五、肌张力
正常人清醒时在安静休息状态下，全身肌肉不完全松弛，保持一定程度的紧张状态称为肌张力（muscle tone），又称肌紧张。肌张力是维持身体各种姿势及正常运动的基础，不论哪种有效的肌肉运动，如反射性的、自主性的或有目的性的运动，都必须依赖正常肌张力、牵张反射来实现。
肌张力的发育也是发育神经学的一个内容，是按照一定规律进行的，从肢体近端开始，从尾向头的方向发育。胎儿28周前肌张力非常低，肢体相当松软；随着胎龄增长，当达到40周接近分娩时，肌张力逐渐增强，屈肌表现最明显，呈屈曲体位；到出生时，屈肌张力更强，表现为上肢屈曲、内收，手握拳、拇指内收，下肢髋关节屈曲、轻度外展，膝关节屈曲，表现出明显屈肌优势的屈曲姿势，称为第一屈曲期；出生后2~3个月屈肌张力逐渐减弱，伸肌张力逐渐增强，小儿伸展的姿势增多，以后由于非对称性紧张性颈反射的消失，手、口、眼协调，主动活动肌张力增强，小儿姿势向对称性伸肌张力增强的自由伸展阶段发展。
胎儿肌张力发育与胎龄的关系见表2-8。
表2-8 肌张力发育与胎龄的关系
续表
（一）肌张力的表现形式
维持身体各种姿势及正常运动的肌张力有多种表现形式：
1. 静止性肌张力 人在安静休息时，身体各个部位所具有的张力即静止性肌张力。以颈肌最明显，当静卧时颈肌仍有一定张力，熟睡后颈肌的张力才逐渐降低。
2. 姿势性肌张力 在主动或被动运动时，姿势变化产生的肌张力即姿势性肌张力。人在站立时，虽然看不到肌肉的收缩，但躯干却保持一定的肌张力，以维持站立的姿势，也是姿势性肌张力。当人体姿势变化，重心移动时，姿势性肌张力立刻发生变化，调节活动，维持新姿势的稳定与平衡。
3. 运动性肌张力 肌肉在运动过程中的张力即运动性肌张力。由于运动性肌张力的作用，才能保证肌肉运动的连续性与协调性。
在日常的活动中，上述三种肌张力不是单独发挥作用，而是在不同部位同时表现出肌张力。例如，人坐在椅子上吃饭时的肌张力变化就可以说明这个问题：下肢肌肉的张力就是安静休息状态的静止性肌张力；躯干肌肉为了维持身体坐位平衡姿势的肌张力就是姿势性肌张力；为了进食，上肢与手的肌张力变化就是运动性肌张力。只有这三种肌张力有机结合、互相协调，才能维持和保证人的正常姿势与运动的顺利进行，否则就出现异常。脑瘫就是肌张力异常所致的运动功能障碍。
（二）肌张力检查法
1. 静止性肌张力检查 静止性肌张力是肌肉处于安静状态的张力，所以检查时小儿应当保持安静状态，不要活动，精神不能紧张，临床多取卧位姿势检查。此检查包括肌肉形态、软硬度与肢体运动幅度的改变，以及关节伸展度。
（1）肌肉形态：静止性肌张力异常时，多表现为肌肉形态上的改变，注意观察肌肉的外观、形态，进行肌容量的测量及肢体与关节的形态观察。肌张力减低时，肌肉由于重力作用失去正常的丰满度而平坦、萎缩，如三角肌、胸大肌、斜方肌的肌张力减低时，出现肩下垂；肌张力增高时，肌肉硬韧、丰满隆起、肌腱凸出，发生肢体挛缩变形，如上肢肌张力增高时，肘关节屈曲，腕关节内收。
（2）肌肉硬度改变：触诊肌肉可了解其软硬程度。肌张力减低时，肌肉硬度减低，变得松软，失去正常的弹力；肌张力增高时，肌肉硬度增大，变得坚实，多发生肌纤维挛缩，为上运动神经元损伤或锥体外系损伤。
（3）肢体运动幅度改变：肌张力减低时，肢体被动运动幅度增大；肌张力增高时，肢体被动运动幅度减低。临床上用关节的摆动度进行检查，用手固定近端关节，被动摆动远端关节，观察摆动度大小。肌张力减低时，关节抵抗小，摆动度大；肌张力增高时，关节抵抗大，摆动度小。上肢用摆手试验、摆肩试验，下肢用摆足试验。
（4）关节伸展度：被动伸展、屈曲关节，观察角度变化。肌张力减低时，关节伸展过度；肌张力增高时，关节伸展受限。
1）头部侧向转动试验：使小儿头转向一侧，观察颈肌活动程度和抵抗。肌张力正常时下颌可达肩峰，左右相同；肌张力减低时，下颌超过肩峰；肌张力增高时，下颌达不到肩峰。
2）头背屈角：将仰卧的小儿用双手拉起成坐位，观察头背屈角度，肌张力增高时，头背屈角小；肌张力减低时，头背屈角增大。做此项检查，必须结合年龄进行判定。
3）臂弹回试验：使小儿上肢伸展后，突然松开手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后，上肢又马上恢复原来的屈曲位置。肌张力减低时，臂弹回能力减弱；肌张力增高时，则难以伸直上肢，松手后迅速弹回。此法适用于新生儿或婴儿，随意运动出现后此反应消失。
4）围巾征（scarf征）：是观察肩胛肌及上臂肌伸展度的试验（图2-57）。检查者一手托起小儿颈部，一手握住其手向对侧肩部牵拉，观察小儿肘关节是否越过中线及上臂是否紧密地围在颈部。正常时，肘关节不超过中线，下颌与肘关节间应有一定空隙；肌张力减低时，肘关节越过中线，肘关节与下颌间无缝隙，像围巾一样，紧密地围在颈部；肌张力增高时，肘关节距下颌甚远，与下颌之间空隙加大。
图2-57 围巾征试验
5）手掌屈角：检查者压迫小儿手背，使其腕关节屈曲，观察小儿小指掌面与前臂的角度，正常为0°~30°。
6）腘角：小儿仰卧位，骨盆不抬高，一侧下肢伸展，一侧下肢屈曲髋关节并伸展膝关节，观察小儿小腿与大腿之间的夹角（腘角）。正常时，腘角大于90°；小于90°，说明肌张力增高；大于130°，说明肌张力减低（图2-58）。
图2-58 腘角
7）足背屈角：小儿仰卧位，检查者使其足背屈，观察小儿足背与小腿之间的角度，正常为40°左右。肌张力增高时，足背屈角增大，大于100°；肌张力减低时，足背屈角减小（图2-59）。
图2-59 足背屈角
8）跟耳试验：又称跟碰耳试验。小儿取仰卧位，检查者一手固定其骨盆，一手抓小儿一侧足跟向上碰其对侧耳郭。正常儿此试验阴性；未成熟儿及肌张力减低儿此试验阳性；肌张力增高时，此试验阴性，足与耳距离加大（图2-60）。
图2-60 跟耳试验
9）股角：又称外展角，指两侧下肢最大外展后的角度。检查者握小儿两侧小腿，使两下肢伸直并外展，测量两侧大腿之间的角度。正常时应等于90°； 肌张力增高，内收肌紧张，股角小于90°；肌张力减低，股角大于90。。
2. 姿势性肌张力检查 姿势性肌张力在姿势变化时出现，在安静时消失。可检查小儿四肢姿势及躯干姿势的肌张力，以观察体位变化时肌张力变化。
四肢姿势性肌张力检查，利用四肢的各种姿势变化观察肌张力高低，如利用下蹲试验检查下肢姿势性肌张力。正常人下蹲时，小腿三头肌收缩，足跟稍离地面；肌张力减低时，足底全部着地；肌张力增高时，仅足尖着地。
躯干姿势性肌张力检查，主要是利用躯干与四肢各肌群的协调关系及各种平衡反射进行观察。如立位时由后向前推，正常时出现跖屈，躯干前倾，上肢平衡动作，胫前肌腱凸起；肌张力减低时，则无上述表现。同样，转动小儿头部也会发生姿势性改变，如头向一侧转动时，前头侧上、下肢伸展，后头侧上、下肢屈曲；头前屈时，上肢屈曲；头背屈时上肢伸展。这些姿势性肌张力变化，受非对称性与对称性紧张性颈反射的影响，在0~6个月时出现为正常，6个月以后仍存在为异常。对姿势性肌张力的评价，是评价伴有异常姿势反射的体位变化产生异常运动抵抗性最有效的方法，具体方法可参考《姿势性肌张力评价表》（表2-9）。
表2-9 姿势性肌张力评价表 （仿铃木恒彦）
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3. 运动性肌张力检查 多在身体运动时，利用主动或被动屈曲、伸展四肢观察主动肌与拮抗肌之间的肌张力变化。
被动运动各关节，测定肌肉有无抵抗，如锥体系损伤时，被动运动开始时没有抵抗，随着运动程度增大，抵抗也增大，抵抗在运动过程中不均匀，称为“折刀现象”。锥体外系损伤时，被动运动从开始到结束抵抗是均匀一致的，称为“铅管样”或“齿轮样”运动，利用这一特征，可以与其他疾病进行鉴别。
此外，锥体系损伤时，痉挛性肌张力增高有选择性的特殊分布：上肢以内收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。锥体外系损伤时，屈肌群与伸肌群肌张力增高的程度相等。二者可依此进行鉴别。
（三）肌张力异常
1. 肌张力减低 有以下几种表现：
（1）蛙位姿势：小儿在俯卧位或仰卧位时，因肌张力低下，肌肉松弛，头、躯干、四肢紧贴床面，髋关节外展、外旋、屈曲，呈现弛缓性蛙位姿势。
（2）W字姿势：小儿仰卧位时，上肢外展、外旋，肘关节屈曲，下肢外展、外旋，髋关节屈曲，膝关节屈曲，四肢紧贴床面，形成上肢与下肢的W字姿势，此种姿势多见于臀位出生的新生儿。
（3）二折姿势：小儿坐位时，由于肌张力低下，上部躯干前倾，胸腹部与下肢紧密相贴，呈现二折姿势。新生儿出生后有一过性的这种姿势，也称为全前倾坐位姿势，肌原性疾病这种姿势多见。
（4）倒U字姿势：用双手扶持小儿两侧胸腰部，使其呈俯卧位悬垂状时，小儿表现为头下垂，上、下肢呈弛缓性下垂状，腰部上凸，呈现弛缓性倒U字姿势。肌张力低下型脑瘫或肌原性疾病多呈现这种姿势。
（5）外翻或内翻扁平足：因足底肌群及韧带组织松弛，肌张力低下，站立时不能形成足底弓（足弓），足内缘上翻形成内翻扁平足或足外缘上翻形成外翻扁平足。如图2-61所示，人站立时，足仅以后方跟骨结节与前方的第1、5跖骨头三点着地，足心向上呈穹窿状即通常所谓足弓，足弓分为前后方向的纵弓与内外方向的横弓。
图2-61 足弓
足弓与建筑上的拱形（凸面向上弯曲）横梁结构相似，轻便坚固，维持足弓的关节韧带具有良好弹性，保持人体站立时稳定，足底应力分布有重要意义，步行跳跃时缓冲震荡，保护脑、内脏等免受伤害，保护足底血管神经免受压迫。足弓的维持靠韧带、足底肌与小腿跟腱牵拉，如果足弓软组织过度劳损或出现神经病变，造成足弓下塌，则出现扁平足及其他变形。脑瘫儿童多见足弓变形，内外翻变形。
（6）其他：肌张力减低时，由于脊柱旁肌群肌张力低下，站立时腰椎前弯；臀肌张力障碍使骨盆固定性差，走路时左右摇摆呈鸭步；由于前锯肌张力低下，站立时肩胛向外，呈“翼状肩”；下肢膝关节周围肌群张力低下，形成膝反张。
2. 肌张力增高 有以下几种表现：
（1）头背屈：尤其以婴儿最明显，是最早的肌张力增高表现。
（2）角弓反张姿势：小儿除头背屈外，躯干过度伸展，向后弯曲成弓状，称为角弓反张。
（3）下肢交叉姿势：由于内收肌肌张力增高，下肢伸展交叉，走路时呈剪刀步态，是痉挛型脑瘫最常见的异常姿势。
（4）尖足：由于小腿三头肌痉挛，肌张力增高，足跖屈形成尖足。
（5）特殊的坐位姿势：因伸肌张力增高，髋关节屈曲不充分，形成坐位后倾姿势。手足徐动型脑瘫患儿由于头部与肩部后伸，髋关节屈曲不充分，上肢屈曲手握拳，下肢交叉、尖足，形成特征性的椅坐位姿势。
（6）非对称性姿势：受非对称性紧张性颈反射的影响，后头侧上肢屈曲，颜面侧上、下肢伸展的非对称性姿势，即所谓茶壶状姿势。
(1) 括号内的时期数字均为佳木斯地区标准。