四、Vojta姿势反射发育
Vojta姿势反射是Vojta博士经过多年实践及反复研究后，于1966年创立的（参考第5页），用于早期诊断脑瘫等脑损伤性疾病的七种姿势反射。Vojta利用每个小儿在不同的空间位置中表现出不同姿势反应，且随着月龄的增长又表现出一定的规律和特点，在各种姿势下观察小儿姿势反应的状态。这是一种简单、快捷、准确的检查方法，可以早期发现异常，对早期诊断脑瘫等脑损伤性疾病十分便利，并有重要的诊断价值。Vojta七种姿势反射得到了各国学者的认可，已被广泛采用。
（一）Vojta七种姿势反射
1. 拉起反射（traction reflex，简写Tr.）
诱发方法：小儿仰卧位，检查者面对小儿，把两手的拇指从小儿尺侧送入其手掌中，用其余四指固定小儿腕部，注意勿碰其手背，当检查者确定小儿发生手把握反射，并紧握检查者拇指时，将小儿从床上拉起，使躯干与床面成45°，观察小儿头部与下肢的变化。反应分五相（图2-48A）：
图2-48A 拉起反射
Ⅰ相：小儿头背屈，两下肢轻度屈曲外展。时期：0~6周（0~3.4个月）(1)。
Ⅱ a相：拉起时，头在躯干延长线上，双下肢屈曲。时期：7周~3个月（2.1~5.1个月）。
Ⅱ b相：拉起时头颈前屈，下领抵胸，躯干屈曲，下肢屈曲抵腹部，标志着第二屈曲期发育成熟。时期：4~6个月（4~6.4个月）。
Ⅲ相：躯干伸展，肩外展，被拉起时上肢有用力的表现，下肢呈半屈曲、半伸展状态。时期：7~8个月（6~10.3个月）。
Ⅳ相：躯干伸展，上肢用力主动拉起，下肢轻度外展、伸展，足背屈，足跟贴床。时期：9~10/12个月（8.4~12个月）。
异常姿势（图2-48B）：
图2-48B 异常拉起反射
（1）头极度背屈，多为肌张力低下型脑瘫拉起时的表现。
（2）一侧或两侧下肢硬性伸展、内收、内旋，尖足，全身发硬，拉起时呈棒状或角弓反张，多为痉挛型脑瘫拉起时的表现。
（3）头背屈、下肢屈曲。
（4）各项较同龄儿延迟。
2. 立位悬垂反射（axillar suspension reflex，简写Ax.）
诱发方法：小儿俯卧位，检查者用双手扶持其腋下并垂直提起，注意勿碰其背部，观察小儿两下肢动作。反应分三相（图2-49A）：
图2-49A 立位悬垂反射
Ⅰ a相：两下肢呈弛缓性半屈曲、半伸展状态。时期：0~3个月（0~3.9个月）。
Ⅰ b相：两下肢主动屈曲向腹部。时期：4~7个月（2.6~7.6个月）。
Ⅱ相：两下肢主动自由伸展。时期：8~12个月（6.4~12个月）。
异常姿势（图2-49B）：
图2-49B 异常立位悬垂反射
（1）下肢内收、内旋，硬性伸展，有时交叉或尖足，多见于痉挛型脑瘫。
（2）两下肢一侧伸展一侧屈曲呈非对称姿势，由于受非对称性紧张性颈反射的影响而产生。
（3）下肢屈曲，上肢伸展或上下肢全呈痉挛性屈曲状态。
3. 俯卧位悬垂反射（landon reflex，简写L.）
诱发方法：小儿俯卧位，检查者用双手扶持其腋下并水平提起，观察小儿头部、躯干及四肢的变化。反应分三相（图2-50A）。
图2-50A 俯卧位悬垂反射
Ⅰ相：头、躯干与四肢依重力呈自然下垂及轻度屈曲状态。时期：0~6个月（0~2.5个月）。
Ⅱ相：头颈伸展在躯干延长线上，脊柱也较前伸展，四肢呈轻度屈曲状态。时期：7周~3个月（1.8~6.6个月）。
Ⅲ相：抬头，躯干伸展，6个月可伸展到骶尾部，上肢自由伸展，下肢轻度屈曲或伸展。时期：6个月以后（3.6~12个月）。
异常姿势（图2-50B）：
图2-50B 异常俯卧位悬垂反射
（1）手握拳，上肢屈曲紧贴胸部，下肢硬性伸展。
（2）受紧张性颈反射的影响，上、下肢均呈伸展状态。
（3）头与四肢下垂，脊柱上凸，呈倒U字形，多为肌张力低下型脑瘫或脊髓性肌营养不良的特点。
（4）头背屈，脊柱与下肢呈硬性伸展，下肢交叉尖足，呈角弓反张状态，多为痉挛型脑瘫或强直型脑瘫的特点。
4. Collis水平反射（Collis horizont reflex，简写Ch.）
诱发方法：小儿仰卧位或侧卧位，手指伸开，检查者位于其身后或一侧，一手握住其上臂，另一手握住其下肢大腿根部，从检查台上将其向上水平提起，观察小儿另一侧上、下肢的姿势变化。反应分四相（图2-51A）：
图2-51A Collis水平反射
Ⅰ a相：上肢突然伸展，手指张开呈拥抱反射样，下肢呈屈曲状态，头部下垂。时期：0~6周（0~2.2个月）。
Ⅰ b相：手指张开但不呈拥抱样，上肢轻度屈曲或伸展，下肢轻度屈曲，头与躯干几乎呈平行状态。时期：7周~3个月（1.9~5.8个月）。
Ⅱ相：手指张开，支撑在检查台上，下肢屈曲或略伸展。时期：3~8个月（4.0~8.8个月）。
Ⅲ相：上、下肢对检查台侧呈支撑动作。时期：6~12个月（6.2~12个月）。
异常姿势（图2-51B）：
图2-51B 异常Collis水平反射
（1）头背屈，手握拳紧贴胸部，上肢呈屈曲状态。
（2）上肢呈拥抱反射样动作，上肢伸展，下肢呈硬性伸展。
（3）上肢与下肢无支撑动作，均呈伸展状态。
5. Collis垂直反射（Collis vertical reflex，简写Cv.）
诱发方法：小儿仰卧位，头部对着检查者，足部在远端，使身体与检查者呈直线。检查者用手握住其一侧大腿，待肌紧张发生后，向上提起，使小儿呈垂直倒立姿势，观察小儿自由侧下肢的状态。反应分两相（图2-52A）：
图2-52A Collis垂直反射
Ⅰ相：自由侧下肢屈髋、屈膝成90°。时期：0~6个月（0~7.6个月）。
Ⅱ相：髋关节屈曲，膝关节伸展，上肢呈保护性伸展，反射样出现双手支撑动作。时期：6~12个月（5.6~12个月）。
异常姿势（图2-52B）：
图2-52B 异常Collis垂直反射
（1）自由侧下肢呈硬性伸直姿势，尖足，上肢呈屈曲或伸展姿势。这种异常的Collis垂直反射最常见，多为痉挛型脑瘫。
（2）自由侧下肢呈屈曲状态。
（3）肌张力低下时，小儿呈倒垂状，无头颈躯干的伸展及双手的支撑动作，自由侧下肢呈无力的伸展状态。
6. 倒位悬垂反射（Peiper isbert reflex，简写P.）
诱发方法：5个月以内的小儿取仰卧位，5个月以上的取俯卧位，多数取小儿俯卧位，使其足底对着检查者，头在远端，躯干与检查者成垂直状态。检查者双手握住小儿两侧大腿上提使其呈倒立悬垂状态，观察小儿头、颈、躯干的伸展状态，以及上肢与躯干所呈角度。反应分五相（图2-53A）：
图2-53A 倒位悬垂反射
Ⅰ a相：小儿头朝下呈倒位悬垂后，上肢出现拥抱样反射，头颈部无伸展动作。时期：0~6个月（0~2.4个月）。
Ⅰ b相：两上肢呈拥抱反射伸展相动作，上臂与躯干成90°，颈部正中位稍有伸展，骨盆稍屈曲。时期：7周~3个月（1.6~4.5个月）。
Ⅱ相：头、颈伸展到胸腰部，骨盆也有伸展，上臂与躯干成135°。时期：4~6个月（3~7.3个月）。
Ⅲ相：头、颈、躯干均伸展到骶尾部，上肢向下方伸展，有保护性伸展样动作，上肢与躯干成170°。时期：6个月（7~12个月）。
Ⅳ相：自发的随意运动，当小儿头朝下呈倒位悬垂后，其躯干屈曲有主动抓住检查者的抓人动作。时期：9~12个月（7.9~12个月）。
异常姿势（图2-53B）：
图2-53B 异常倒位悬垂反射
（1）手紧握拳，上肢屈曲紧贴胸部，头、颈、躯干无伸展动作。
（2）双手伸展，肩后伸，上肢向后或呈非对称性姿势。
（3）上肢屈曲于胸前或呈吃手姿势。
7. 斜位悬垂反射（Vojta reflex，简写Vo.）
诱发方法：小儿俯卧位，检查者用双手握住其胸腹部上提呈垂直位后，迅速向一侧倾斜，观察小儿上侧上、下肢及头部与脊柱的变化。反应分五相（图2-54A）：
图2-54A 斜位悬垂反射
Ⅰ相：上肢呈拥抱反射样动作，上侧下肢屈曲，足背屈、内旋，趾张开，下侧下肢伸展，足背屈，趾屈曲，脊柱侧弯上凸。时期：0~10周（0~2.7个月）。
Ⅰ u相：是Ⅰ相与Ⅱ相的过渡相，表现为上肢呈拥抱样，下肢屈曲，头颈部比Ⅰ相有伸展。时期：11~20周（1.9~5.6个月）。
Ⅱ相：上、下肢对称性屈曲，手指伸展，下肢屈曲略外展，足呈中间位有时外旋。时期：4~7个月（4.7~8.1个月）。
Ⅱ u相：为Ⅱ相与Ⅲ相的过渡相，上肢稍外展，下肢缓慢地屈曲或伸展。时期：7~9个月（6.9~9.1个月）。
Ⅲ相：头立直，上侧上、下肢充分伸展外展，下侧上、下肢轻度屈曲。时期：8~12个月（8.3~12个月）。
异常姿势（图2-54B）：
图2-54B 异常斜位悬垂反射
（1）上肢呈拥抱反射样姿势，下肢呈硬性伸展状态。
（2）手紧握拳，紧贴胸部，下肢伸展。
（3）上肢屈曲，吃手，下肢伸展。
（4）头背屈，肩后伸，四肢伸展，下肢内收、内旋、交叉，尖足。
（5）头下垂，脊柱上凸，上、下肢呈弛缓性伸展状态。
（二）Vojta姿势反射特点
1. Vojta姿势反射与婴儿反射相同，随着神经系统的发育而逐渐发育完善，表现出明显的规律性。如新生儿或3个月之内的婴儿，大脑皮质发育不完善，运动由皮质下控制，由原始反射支配，所以早期多表现为原始反射的特点。由于神经系统不断发育，立直反射与平衡反射发育，小儿才开始出现头、颈、躯干的伸展，以及为调节平衡而出现的上、下肢保护性伸展动作。所以Vojta七种姿势反射可以客观衡量小儿神经系统发育的情况，方法简单，容易掌握而又非常准确。
2. Vojta姿势反射是用于早期或超早期诊断脑瘫最重要的方法。Vojta博士提出利用七种姿势反射检查可以早期诊断脑瘫，并且提出了用于早期诊断脑瘫的中枢性协调障碍概念（参考第四章）。
3. Vojta姿势反射与月龄的关系：Vojta姿势反射随着小儿月龄的增长而逐渐发育完善，不同的月龄有各自一定的特点。
1~2个月：由于小儿神经系统发育不完善，运动反应由皮质下控制，表现为原始反射的特点。如拉起时，颈部与腕部的反应很弱；斜位悬垂时，呈上侧肢体屈曲、下侧肢体伸展的非对称性姿势；倒位悬垂时，出现原始的拥抱反射。
4~6个月：这一时期是全身屈曲姿势优势，如拉起反射的Ⅱb相，腕部和颈部向前用力屈曲，下肢也屈曲；斜位悬垂反射的Ⅱ相、立位悬垂反射的Ⅰb相、Collis垂直反射的I b相，也都表现屈曲优势的特点。以后由于上肢支撑抗重力伸展的发育、由屈曲向伸展的发育，以及躯干旋转的发育，逐步实现翻身的动作。在Vojta姿势反射中，倒位悬垂反射、俯卧位悬垂反射与Collis水平反射最能说明这一点。
7~9个月：这一阶段由屈曲优势过渡到伸展优势。由于躯干的伸展、上肢的支撑，平衡功能逐渐发育并完善，从坐位、爬行、站立到步行，需要脊柱的伸展，才能维持人的基本功能。
10个月以后：下肢可以支撑体重，上、下肢共同完成平衡及各种保护性防御功能。拉起反射中上肢的主动用力，俯卧位悬垂反射中躯干的伸展，Collis水平反射中手与下肢的支撑都说明了这一点。
（三）检查Vojta姿势反射时的注意事项
1. 检查时小儿应处于清醒、非饥饿状态，动作要轻，尽量不使其哭闹，因哭闹时发生肌紧张会影响检查结果。
2. 检查Vojta姿势反射前，对小儿姿势、反射、肌张力、精神状态、视觉听觉功能等要进行全面了解。
3. 早产儿要减去早产的月份，然后再与同月龄儿进行比较判定。
4. 婴儿早期在正常情况下，也可见到下肢呈伸展状态，这是因为受非对称性紧张性颈反射的影响，并非病态，但如果检查拉起反射时出现下肢伸展则为异常，如再伴有下肢的内收、内旋，则可以肯定为异常。
5. 很多小儿在发育过程中往往上半身发育差，如拉起时颈部不伸展，头背屈，倒位悬垂反射头颈也不伸展，比正常小儿明显落后，这时则难以判断。遇到这种情况，要结合其他方法，如姿势、反射、肌张力等综合判定。
6. 检查时注意身体左右侧的差别，偏身瘫常表现出左右不一致。
7. Vojta姿势反射不仅用于健康检查、脑瘫的早期诊断，也用于治疗后对治疗效果的判定。
（四）异常Vojta姿势反射的判定
见《异常Vojta姿势反射判定表》（表2-6）。
表2-6 异常Vojta姿势反射判定表
续表
（五）Vojta姿势反射标准月龄及正常量表
Vojta博士经过大量调查研究，将Vojta姿势反射经过统计学处理制成Vojta姿势反射标准月龄，并绘制成正常婴儿Vojta姿势反射标准量表图（图2-55），这个量表图集标准月龄与各项检查表示法图形于一体，简单明了，被世界各国学者广泛采用。
图2-55 正常婴儿Vojta姿势反射标准量表图
我们于1980~1982年在佳木斯地区对正常婴儿进行了Vojta姿势反射调查，对资料完整的1265名正常婴儿经probit分析进行统计学处理，得出佳木斯地区1265名正常婴儿Vojta姿势反射标准月龄量表，并与Vojta姿势反射标准月龄进行比较（表2-7），结果多数项目比较相似。为便于应用，绘制成佳木斯地区1265名正常婴儿Vojta姿势标准量表图（图2-56），以供参考。
表2-7 佳木斯地区Vojta姿势反射标准月龄与Vojta标准比较
续表
图2-56 佳木斯地区1265名正常婴儿Vojta姿势反射标准量表