三、姿势发育

姿势是指从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之间所呈现的位置关系，也就是机体在相对静止时，克服地心引力所呈现的自然位置，如仰卧位、俯卧位、坐位、立位等。姿势是产生自发运动和随意运动的基础，只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动，姿势随着神经系统的发育而发育，又在神经系统的调节下保持正常。如果发生脑损伤、神经系统发育障碍，必然影响姿势发育，出现姿势异常，所以姿势发育的情况能准确地反映神经系统的发育情况，是客观评价中枢神经系统发育的依据。通过检查小儿姿势，不仅能够评价健康小儿发育情况，还可以早期发现异常，对早期诊断脑瘫及其他脑损伤性疾病具有重要意义。小儿姿势发育的规律主要包括：

1. 头尾发育规律　指小儿姿势的发育先从头部开始，然后是躯干与下肢。如脊椎的发育，首先是从头竖直开始，颈屈在胚胎时已形成，出生后支持头的抬起与竖直，然后是胸部离床，上肢支撑胸椎与腰椎的发育，最后才有坐位与立位的发育。

2. 近位到远位的规律　如俯卧位时，先有肩部的支撑、肘支撑，最后才是手支撑。爬行时也是如此，从腹部贴床的低位爬行到高位爬行，发展成膝立位，最后形成立位。在手指精细运动发育之前，先有肩部的摆动、肘和腕的屈曲伸展，表现了从近端向远端发育的规律。

3. 总体运动到分离运动的规律　小儿出生后神经功能不健全，髓鞘不完整，运动由皮质下及脊髓控制，受刺激后产生总体运动，3个月以后有近位关节运动及远位关节运动，然后才有手指关节屈伸的分离动作及髋关节分离动作与脊柱旋转动作。

4. 由反射向随意运动发育的规律　新生儿最初是反射性的不随意运动，如放在手掌中的物品，开始只是一种把握反射，以后才是随意的抓握动作。

5. 由粗大运动向精细动作发育的规律　如开始是全手的抓握，以后发展为拇示指对指、能捏起米粒大小物品的精细动作。

6. 连续不断的发育规律　姿势发育是连续的，在姿势发育的过程中没有明显的区分界线。目前教科书上的区分界线是为了科研观察、病案统计及临床工作需要制订的。

小儿姿势发育表现出一定的规律，在俯卧位、仰卧位、坐位、立位的姿势中也表现出一定的模式。掌握姿势发育的规律十分重要，同时要注意个体差异。

（一）仰卧位姿势发育

背部贴床的卧位姿势称仰卧位姿势。

新生儿：头向一侧或呈正中位，四肢呈屈曲或半屈曲状态，左右对称或非对称状态，如果仔细观察有下面三种姿势：①上、下肢均呈半屈曲状态（图2-38A）。②后头侧上肢伸展，下肢屈曲；前头侧上肢屈曲，下肢也屈曲（图2-38B）。③新生儿前头侧与后头侧的上肢均呈伸展的姿势（图2-38C）。

1个月：颜面向一侧或正中位，与新生儿姿势相同，多数情况下呈两侧上肢伸展或肘关节轻度屈曲或呈非对称姿势（一侧伸展一侧屈曲）。这时的小儿主要是以屈曲姿势为主，此期称第一屈曲期。

2个月：头向一侧或左右旋转，由于头部位置的影响，小儿常呈非对称性紧张性颈反射的姿势，开始由屈曲姿势向伸展姿势发展，此期称第一伸展期。

3个月：颜面多呈正中位，下肢交替伸展或呈对称性屈曲姿势，这个时期是正中位的准备阶段，非对称性姿势逐渐消失。

4个月：头正中位，躯干稳定，四肢多呈对称性屈曲姿势。

5个月：头部完全正中位，四肢呈对称性屈曲，手指的随意动作明显。小儿可用手抓自己的脚送到口中，呈手、口、眼协调的动作，此期称第二屈曲期。

6个月：四肢呈自由伸展状态，随意动作增多，有的小儿厌烦仰卧姿势，开始有翻身的动作或已可自由地左右翻身。

7个月：头部自由活动，四肢自由伸展，躯干有旋转动作，小儿可灵活地左右翻身。这个时期的小儿主要以伸展姿势为主，此期称第二伸展期。

仰卧位姿势的发育见图2-39。

仰卧位姿势发育规律：

（1）由屈曲向伸展发育：仰卧位的发育，大体可分为四个阶段，主要受肌紧张变化的影响，Lngram将其进行了总结（表2-4）。

第一屈曲期：出生后0~6周，是屈肌占优势的时期，小儿呈对称屈曲的姿势。

第一伸展期：出生后7~16周，受非对称性紧张性颈反射的影响，小儿出现交替伸展，多取非对称性的伸展姿势。

第二屈曲期：出生后4~7个月，由于随意动作的出现，非对称性紧张性颈反射逐渐消失，四肢呈对称性屈曲，手、口、眼协调的时期。

第二伸展期：出生后7~8个月，这个时期的小儿四肢多呈自由伸展的姿势。

（2）从反射活动到随意动作：新生儿及婴儿早期受紧张性颈反射及交叉伸展反射的影响，出现屈曲与伸展的动作，以及非对称性姿势。由于神经系统的发育，仰卧位的姿势则由反射性动作向随意动作发育，如随意翻身及自由伸展。

（3）手、口、眼协调：小儿从4~5个月开始四肢出现对称性屈曲，此时可用手抓

住双脚放在嘴里玩，这时小儿虽然肩部与臀部都抬高，躯干弯曲，接触床面积很少，但仍然能稳定保持仰卧位的平衡状态，所以称此为手、口、眼协调，这是婴儿仰卧位发育的最高阶段。如果出现手、口、眼协调，则可以排除脑瘫。

（二）俯卧位姿势发育

腹部贴床的卧位姿势为俯卧位姿势，也称为腹卧位姿势。俯卧位的发育就是克服地心引力，抗重力肌伸展发育的过程，见图2-40。

新生儿期（1个月）：头向一侧，下颌抵床，全身呈屈曲的状态，下肢屈曲于腹部，所以臀比头高，小儿不能抬头或时有瞬间抬头，此时支点在头部。

2个月：俯卧位时头呈正中位或向一侧，头有上抬动作但不持久，为瞬间抬头，下肢呈半伸展状态，由于有抬头的动作及下肢的略伸展，所以此时臀、头等高，支点后移于颈部及上胸部。

3个月：可用肘支撑，头部抬高≤45°，下肢伸展，此时小儿呈头高臀低位，支点向后移于胸腰部。

4个月：用肘部支撑，胸部离床，头部上抬45°~90°，十分稳定，下肢伸展，头高于臀，支点在腰部。

5个月：用双手或前臂支撑体重，下肢自由伸展，前胸大部分离床，可抬头90°，支点在腰骶部，头明显高于臀。

6个月：手指伸展，用手支撑体重，抬头90°以上，四肢自由伸展，支点在骶尾部，此时可翻身成仰卧位。

7个月：用双手或单手支撑体重或用一手支撑体重，另一手取玩具，也可以支撑向后成坐位，或者腹部不离开床面爬行，称为肘爬。

8个月：用双手支撑或肘部支撑，胸部离床腹部不离床爬行，又称腹爬，可见下肢交替动作。

9个月：手或肘支撑，腹部离开床面爬行或向后退着移动。

10个月：用手和膝关节爬行，称为四爬。

11个月：用手和脚支撑向前移动，称为熊步或高爬。

12个月：可以用膝关节支撑躯干立直地向前移动。

俯卧位姿势发育规律：

（1）由屈曲向伸展发育：由于受紧张性迷路反射的影响，小儿呈现屈肌优势，下肢屈曲于腹部下方，表现为由臀高头低到臀头等高，最后发展为头高臀低的姿势，这种姿势的变化是由屈曲姿势向伸展姿势发育的结果。

（2）抗重力伸展发育：俯卧位姿势的发育是由头部贴床，经过了头离床、胸离床、用肘支撑、用手支撑，最后用一只手支撑体重的抬头过程，体现了抗重力伸展、克服地心引力的发育过程，支点由头部、颈部、胸部、腰部逐渐向后移，当支点移行到骶尾部时，出现爬行，是为坐位、立位做好准备的阶段。所以小儿俯卧位的发育就是抗重力肌发育，支点由前向后移动（图2-41）。脑瘫患儿抗重力肌发育障碍，支点后移障碍，表现为臀高头低的姿势。

（3）由低爬向高爬的发育：爬行是俯卧位发育的一个组成部分，也体现了抗重力、抗地心引力的发育过程。开始爬行时，是由两侧肘部交替向前移动带动下肢，见不到下肢交替动作的肘爬或拖爬；然后出现下肢交替运动的俯爬，也称低爬；胸部离开床面，用手和膝关节进行交替运动的姿势，称为膝爬或四爬；最后是躯干完全离开床面，用手及脚像动物走路那样移动，称为高爬或熊步。如果违背这个发育规律则可怀疑异常。如痉挛性双瘫的患儿，爬行时只能用双肘支撑带动全身，呈现一种拖着下肢爬行的姿势，看不到下肢的交替动作。

（三）坐位姿势发育

坐位是卧位与立位的中间体位，指髋关节屈曲、脊柱垂直于床面的姿势。坐位是人类生活最基本的姿势，随着小儿月龄增长而逐渐完善。

新生儿期：此时因屈肌优势，脊柱不能充分伸展，当扶坐时，脊柱向前弯曲，呈现全前倾坐位，头部也不稳定，这是坐位的最初阶段。

2个月：脊柱比新生儿期有明显伸展，但仍向前屈曲，呈半前倾坐位，头部较新生儿期稳定。

3个月：坐位时脊柱向前弯曲，仍然呈半前倾姿势，但头部可以竖直。

4个月：脊柱伸展，扶持可坐，头稳定，为扶腰坐的早期阶段。

5个月：脊柱较4个月时伸展，两手稍扶持可坐，为扶腰坐阶段，头部十分稳定。

6个月：可以独坐，但需双手在前支持，脊柱略弯曲，呈拱背坐位。这是独坐的最早阶段，也是坐位前方平衡反射出现的时期。

7个月：脊柱伸展与床面成直角，是坐位的稳定阶段，称直腰坐阶段。

8~9个月：脊柱伸展，直腰坐位非常稳定，并可左右旋转身体，称扭身坐阶段，是独坐的高级阶段，并可由坐位变换成其他体位。

坐位姿势发育规律：

（1）坐位的发育顺序：可分为六个阶段，依次为全前倾、半前倾、扶腰坐、拱背坐、直腰坐、扭身坐。

（2）坐位发育与平衡反射发育密切相关：如拱背坐时，前方平衡反射发育完成，直腰坐时侧方平衡反射发育完成，扭身坐时后方平衡反射发育完成。

（3）坐位发育是抗重力肌发育的继续（图2-42）。

（四）立位姿势发育

立位姿势指身体站立的姿势，是人类姿势发育的最高级阶段。

新生儿期：足底一着床，小儿颈部、躯干及下肢就出现伸展的动作使身体立直，称阳性支持反射，这是人类站立的最初阶段。

2个月：阳性支持反射逐渐消失，下肢出现半伸展、半屈曲的状态但不能支持体重。

3个月：膝与腰部屈曲，可短暂支持体重。

4个月：由于伸肌发育，小儿下肢伸展能力加强，可以伸展支持体重，多呈足尖支持状态。

5~6个月：小儿站立时出现跳跃动作（jumping phase），称为立位跳跃阶段。

7~8个月：检查者扶持小儿腋下时，多数可站立，称为扶站阶段，也有少数不支持的。这个阶段的站立，髋关节多不能充分伸展。

9个月：此时小儿可抓物站立或抓住检查者的手后自行站起，站立时脊柱可充分伸展，称为抓站阶段。

10个月：在抓站的基础上，由于平衡功能的逐渐完善，小儿常表现为独自站立，开始时间较短，以后逐渐延长，称为独站阶段。

11个月：在独站的基础上，小儿站立稳定后，可以牵手迈步向前走，称为牵手走阶段。

12个月：小儿独立步行的阶段，称为独走阶段，步行早的小儿9个月便可会走，最晚不能超过18个月，存在个体差异。

立位姿势发育规律：

（1）从反射动作到随意动作：立位是由原始的阳性支持反射开始，逐渐发育到随意地站立与行走。

（2）连续不断地发育：体现了由量变到质变的过程。由阳性支持反射到支撑体重、双足站立。当平衡反射出现时，可以独自站立与步行，这是连续性的发育过程。

（3）立位发育分10个阶段：阳性支持反射、不能支持、短暂支持、足尖支持、立位跳跃、扶站、抓站、独站、牵手走、独走（图2-43）。

（五）步行姿势发育

人与动物最大的区别是能用两脚走路，这标志着人的平衡功能十分完善。

步行姿势发育规律：

（1）由两脚分开大足距向两脚并拢小足距发展：身体的平衡与稳定取决于人体重心（人体直立时，重心位于第二腰椎前方7cm处）与支撑面积。支撑面积越大，稳定角越大（支撑面两边线与重心的夹角为稳定角），稳定性越强。所以小儿开始走路时，由两足分开大足距向两足并拢小足距发展。

（2）由上肢上举到上肢下降发展：小儿开始走路时，两上肢常常水平上举，目的是调节平衡。随着发育，上肢逐渐下降到躯干两侧（图2-44A）。

（3）由无上肢的交替运动到有上肢的交替运动：小儿开始走路时，只是同侧上、下肢的运动，看不到交替的运动，以后逐渐发育成上、下肢的交替运动。

（4）由肩与骨盆从无分离动作向有分离动作发育：小儿开始走路时，肩部与骨盆呈同一方向的无分离动作，以后逐渐发育为肩与骨盆有分离动作（图2-44B）。

（5）由走小步向迈大步的有节律步调发育：小儿开始走路时，常常迈小快步，这是由于步幅小，游脚期短，稳定性强，随着平衡功能的完善，逐渐向大步有节律步调发展（图2-44A）。

（6）步行接地期比游脚期长。

（7）足尖与后跟接地时间短，主要为全脚接地。

（8）接地时需很多肌肉参加活动，对游脚期作用大的是大腿肌肉。

（六）手指功能发育

手指功能发育又称精细动作发育，也是小儿发育中重要的内容之一。如轻度脑损伤者，粗大运动几乎正常，但是精细的协调运动多表现出异常，因此判定轻度脑损伤必须检查精细动作的发育情况。以下以小儿抓一个3cm³积木的方法为例，观察小儿手的发育。

新生儿期：手握紧，拇指握在四指之中，是一种把握反射。

2~3个月：手指呈半张开状态，让其抓积木时，能握一会儿后松开。

4~5个月：手指张开，有意识动作增加，握积木时是全手掌握。

6~7个月：见物可伸手去拿，抓积木的方法是桡侧手掌握。

8~9个月：随意动作十分明显，手指灵活，抓积木的方法是桡侧手指握。

10个月：手指十分灵活，抓积木的方法是用拇指和其他指的指腹抓，是一种夹起方法（手指夹）。

11~12个月：抓积木的方法是用指尖捏起的一种捏的方法，可捏起米粒大小的东西，是一种十分精细的对指动作。

总之，手指精细动作的发育过程为：手握紧、全手掌握、桡侧手掌握、桡侧手指握、手指夹、手指尖捏起来的对指动作（图2-45）。

为了更好地理解小儿姿势发育的规律，清楚地掌握各姿势间相互的变换关系，日本学者儿玉和夫教授把小儿的各种姿势绘制成一个流程图，该图全面地概括了小儿姿势发育的全过程，生动逼真，深入浅出，极具参考价值（图2-46）。

图2-46按仰卧位、俯卧立、坐位、立位、手指精细动作发育的顺序介绍了小儿姿势的发育。目前，国外对小儿姿势做了大量深入细致的研究工作，各国都建立了本国的小儿姿势量表，我们于1980年在佳木斯地区随机选择1265例0~12个月的健康婴儿，进行了小儿姿势发育情况调查，将结果采用probit分析进行统计处理，计算出25%~90%通过月龄。为了便于观察判定、使用方便，绘制成正常小儿姿势发育量表供参考（表2-5）。其中部分项目与日本资料及丹佛资料比较，结果十分相似，可作为判定异常的依据。

运动和反射与小儿的姿势有着密切的关系，都反映神经系统的发育状态，国外很多人从事这方面的研究，米拉尼（Millani）等在研究小儿姿势时，认为小儿姿势运动功能与反射之间有着密切的关系，二者互相影响，因此将自发的运动功能与诱发反射相结合进行比较来评价小儿，制成了米拉尼运动发育评价图（Millani-Comparetti）（图2-47），这种评价方法更具体、更确切，具有特殊的意义。评价图分上、下两大部分，分别对患儿的自发运动及诱发反射进行对比评价。

姿势是自发运动的基础。自发运动指躯干对重力的控制能力，以及头部、躯干、四肢对抗重力的控制能力。姿势正常才能保持与获得这种能力，完成抬头，保持坐位、四爬、站立与步行的动作。而诱发的反射与小儿姿势相同，也是随着神经系统的发育而发育，反射是自发动作的基础，图2-47列举了脊髓水平的原始反射，中脑水平的立直反射，大脑水平的平衡反射及倾斜反射，与上半部分的自发运动互相对应。从图中可以明显看出：

（1）把握反射消失时，前臂的支撑就出现了。也可以说当前臂支撑时，原始的把握反射就应该消失，如果违背了这个规律，可以评价为异常。

（2）非对称紧张性颈反射消失时，躯干的旋转出现，可以翻身并逐渐向前发展。

（3）对称性紧张性颈反射消失时，躯干旋转，四肢支撑完成，才能出现爬行动作。

（4）拥抱反射消失，才能出现中脑以上的反射，如立直反射、平衡反射；保护性伸展反射消失时，降落伞反射才能完成。

（5）足把握反射消失时，患儿才能支撑站立。

（6）矢状面躯干的调整就是俯卧位悬垂反射。这时当检查者托起小儿腹部悬空后，小儿会出现头上抬，髋、膝关节伸展的姿势（要根据月龄），说明随着神经系统的发育，躯干调节作用由全身屈曲姿势向伸展姿势发展。

（7）躯干反旋转，即小儿取仰卧位，当检查者屈曲其一侧下肢并旋转骨盆时，其上肢也同时出现屈曲，或者检查者使小儿头部前屈并旋转，下肢也出现屈曲即为阳性。如果非对称性紧张性颈反射不消失，此反射就不会出现，说明姿势的发育是由非对称向对称方向发育的。

（8）躯干旋转，即小儿通过躯干的旋转与上肢的支撑动作，完成坐起的动作，这就是一种旋转坐起的调整反射，如果此时非对称性紧张性颈反射不消失，这种调整则难以进行。

（9）两手支撑体重，保持坐位的稳定，这是坐位平衡反射完善的结果。

（10）当立位平衡反射发育完善时，小儿才会站立、行走，两上肢由向上抬起摆动的保护性伸展姿势，逐渐发育为手在躯干的两侧随着步行节律性地摆动。

以上说明了小儿姿势运动与反射的密切关系。通过两者对比评价，能更准确地发现问题，对临床很有价值，使用十分方便，所以该运动发育评价图在国际上被广泛应用，又因有数量化，所以是评价小儿发育的重要依据。