第二节 灾害康复

一、定义

（一）康复

康复（rehabilitation）是指综合协调地应用各种措施，减少病伤残者的身心和社会功能障碍，减轻残疾因素造成的影响，以尽量提高其活动功能，改善其生活自理能力，使其重返家庭和社会。按照《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF），康复的对象还应该包括那些存在健康问题和潜在健康问题的人们，他们的功能与能力的恢复和充分发挥也是康复应该关注的问题。在现代医学中，康复主要指身心功能、职业能力和社会生活能力的恢复。

（二）康复医学

康复医学（rehabilitation medicine）是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。按照ICF提供的观点，“康复医学是应用医学、社会学理论，采用康复医学手段、康复手段、社会医学手段，促进病伤残人士、存在健康问题和潜在健康问题的人士健康的医学学科，是医学、社会学的一个重要分支，是康复的一个组成部分。”这个定义包括了康复医学的理论、手段、对象及其与临床医学和康复的关系。

（三）灾害康复

灾害康复是指在灾害各个阶段进行的康复干预，通过康复医学的理论及各种康复手段的综合运用，减轻受灾病患的生理、心理和社会功能障碍。作为灾后康复医疗、健康重建的主要内容，灾害康复医学是灾害医学中一个重要的组成部分。灾害康复医学在各种灾害发生前、发生中和发生后，从康复医学的基本理论、康复相关的临床技术及医疗管理的角度进行预防，协同应急救援行动中其他专业医学团队帮助恢复重建，以及从事相关领域的临床和理论研究，是一门需要与多个学科（如急诊医学、创伤医学、灾害护理医学、灾害心理学和管理学）交叉合作的新兴学科。

以灾害为主题展开的康复医学教学和研究活动以及早期的、积极的灾害康复介入，可最大限度预防灾害伤病，减少卧床并发症，缩短住院时间，改善功能预后，减轻残疾，减轻国家、社会和家庭的负担。灾害康复医疗的实施，不但可以引起社会对灾害、对残疾和康复的关注，而且可以进一步促进与灾害急诊医学的交叉及实用救援管理技术的开发和应用。

2008年“5·12”汶川大地震造成了大量人员伤残，国家卫生行政部门从地震灾害的救援中总结和提出了“大救灾，大转移，大康复”的战略；2009年国务院提出了“以预防疾病为主，加强医疗治疗和医疗康复相互结合”的国家卫生政策；2010年康复治疗医嘱项目开始进入医疗保险（5项）；2011年卫生部印发了《综合医院康复医学科建设与管理指南》。这一系列政策和举措，使得中国康复医学得到了迅速的发展。由此可见，灾害促进了康复医学的发展，而灾害康复的发展和成熟又会提升人类应对与处理灾害后大量伤残人员的能力。

二、过程

灾害过程包括防灾、备灾、应对及恢复四个阶段，因此灾害康复也可据此分为四个阶段。

1.防灾阶段康复 由于灾害康复团队在防灾方面作用有限，故不在此详述。

2.备灾阶段康复 灾害康复团队参与制订备灾计划。

3.救灾阶段康复 灾害康复团队以紧急医疗队成员的身份工作，提供紧急康复、早期康复、心理支持、辅助医疗工作等。

4.恢复阶段康复 灾害康复团队提供持续的中期和后期康复服务。

每个阶段的康复手段均可包含医疗康复、康复教育、物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程以及心理康复等。

三、特点与应对措施

（一）备灾阶段

在风险和预防战略方面，灾害康复团队需要评估当地人在自己家中、工作场所、社区和本区域会怎样应对灾害，特别是与高风险的人群比如孩子、老年人、有慢性疾病或残疾的人共处时怎样应对灾害；使社会成员掌握紧急应对计划，并在灾情发生时能有序地应对；提高成员和公众对风险的评估意识；了解灾害在疾病、损伤、心理和社会影响方面可能带来的后果。

在灾害康复应对策略方面，灾害易发地区的康复团队尤其应确保组织机构内有灾害管理预案，其中应该对团队中的角色如康复医生、物理治疗师、作业治疗师、康复护士等在灾害康复中的任务进行明确分工，并将紧急康复、早期康复、多创伤康复等纳入创伤管理计划。这种康复资源的规划至关重要，不仅可以优化康复应对措施，也能稳步开展康复服务。比如，分工明确的康复团队可基于患者的康复潜力进行分类，继而在早期阶段与医疗队积极沟通，综合制订手术或救治方案。

灾害易发地区应适度囤积康复设备和物资以备用。轮椅、拐杖、夹板和矫形支具或床垫等设备和辅具在即刻应对中常常供应不足。辅具的缺失可能造成紧急救援中心出院周转阻塞或者患者出院之后受限在床上或限制在家，或者有外部固定器及神经损伤的患者只能露天宿营。除了那些新受伤的伤员需要设备外，许多本来就有健康问题的患者可能在紧急事件发生时丢失了辅具，或者由于待在紧急庇护所或帐篷里而有额外的需求。灾后常常因后勤运输问题而使转运器材到灾区变得十分困难。虽然国际和国内可能有康复器材援助计划，但这些器材往往至少需要几周才能到达。

在灾害康复教育和培训方面，国外学者建议应当包含以下内容：①培训个人和家庭备灾的技能，让所有人都理解他们的作用、责任，以及如何应对灾害环境；②培训医务人员利用系统和规范的方法应对各种灾害；③政策支持、科学计划和多学科团队的介入是服务受灾人员的最佳方法；④需要各领域的整合与合作来应对灾害，包括公共健康机构、学术或健康专业机构、管理服务保障机构、社区健康和服务组织以及志愿者；⑤培训课程应体现标准化和实践化，以保证医务人员能够在灾区或公共健康紧急事件中有效地工作；⑥培训中应考虑灾区中各项服务中断以及弱势人群地区相关环境、社会、文化敏感等因素；⑦培训需要因地制宜，根据当地人群和社区的需求而定；⑧备灾的教育和培训应该灵活方便，有各种各样的学习形式（如教室、网站、练习、演练）；⑨为了激励医务人员参与应对各种灾害培训的项目，可采取给予继续教育学分或者专业证书等措施；⑩需要定期对培训效果进行系统评估并适时调整培训方法。

（二）救灾阶段

在此阶段，通过组织良好的灾害管理计划和预案，灾害康复团队可系统地应对灾害的影响，给患者、看护人员以及其他医务人员提供全面的康复教育，分类管理和（或）转诊幸存者，提供紧急康复和社会-心理支持，进行辅具的评估及装配使用。还应评估环境（比如营地）以及进行环境适应，以确保伤员和残疾人员能获取所需。

2008年汶川大地震后，四川大学华西医院面对大量的伤病员时，及时建立地震伤员信息资料档案库，制订康复医疗的攻坚策略，充分利用已有的优势资源，并召集国内外康复精英，包括康复治疗师、康复医生、康复护士，形成由国内外康复专家组成的“联合攻坚治疗小组”，具体分为脊髓损伤攻坚治疗小组、脑外伤攻坚治疗小组及骨关节疾病攻坚治疗小组，实行学科负责制，多学科交叉，多部门合作。

1.建立省、市、县、社区四级医疗卫生网络 在收治的地震伤员中，轻症者经过紧急救治后一部分转省内外市、县及社区医疗卫生站，而疑难重症者在华西医院继续接受康复治疗。

2.成立地震伤员医疗康复中心 在国家卫生健康委员会（原卫生部）及四川省卫生健康委员会（原四川省卫生厅）的支持及领导下，四川大学华西医院成立了地震伤员医疗康复中心。该中心由康复医学科主任直接领导，医疗副主任具体负责、统筹安排医疗、教学及科研，中心人力由医院实行统一调配，组织机构编码同康复医学科医疗单元。该中心的组成情况如下：①医疗组：分为脊髓损伤组、脑外伤组、骨关节损伤组；②治疗组：按照专科疾病和康复技术分组，分为骨科物理治疗组、脊髓损伤物理治疗组、脑外伤物理治疗组、作业治疗技术组、言语认知治疗技术组、心肺康复技术组、假肢矫形技术组、针灸治疗技术组等；③护理组：康复医学科护士长兼管中心护理管理，护理人力由护理部实行统一调配。

3.开展灾害早期康复 灾害早期康复也称创伤期康复，是指伤员受伤入院在骨科、神经外科等相关科室完成相关手术转入康复医学科前，或者伤员在重症监护病房（intensive care unit，ICU）监护期间所进行的康复，即治疗前移。通常是由康复医学科派出康复医生、康复治疗师随同相关科室医生查房、提出康复建议，共同协商，尽早实施。基于康复评定，采用综合康复方案，包括物理治疗、作业治疗、康复辅具、康复护理及心理康复等综合康复措施。实施早期康复，对于提高地震伤员的临床疗效、缩短住院时间、防治失用综合征、实现残疾的二级预防具有十分重要的意义，可减少各种并发症的发生，如肿胀、疼痛、关节活动受限、肌肉萎缩、骨量流失、肺部感染、静脉血栓、尿路感染及压疮等。医院要派专业康复人员早期进入收治地震伤员的相关科室，如骨科、ICU、神经外科、烧伤科、心胸外科、小儿外科等，指导、实施早期床旁康复。早期床旁康复的目标是尽早、尽可能地减少残疾的发生，促进伤员疾病的康复以及功能的锻炼，为后期进一步康复的全面开展做好准备。

尽管就康复在灾害发生之后降低发病率和死亡率、缩短住院时间以及改善功能等方面发挥的作用已形成共识，但传统的灾害紧急救援计划中常会忽略“康复”这一重要的干预措施，在紧急医疗队中仍然难以见到专业康复人员。在个体、组织以及全球层面上，灾害康复团队应当以人道主义援助核心成员的身份出现，并参与灾害康复紧急救援连续体系的整个过程。如果在减灾、备灾，尤其是在预防和减轻残疾方面有高水平的紧急康复措施，许多可预防的截肢和不完全脊髓损伤等便不会导致永久性伤害。

（三）恢复阶段

在灾害恢复阶段，灾害康复团队评估患者，根据需要安排中后期康复，缓解幸存者及其家属的心理困扰（如创伤后应激障碍），提供支持性、信息性和教育性的咨询，以及危机干预等以帮助幸存者处理在灾害中形成的阴影，帮助幸存者参与有意义的活动，教育和培训当地人员等。具体包括以下几个方面。

1.中期康复 中期康复也称稳定期康复，是指伤员在骨科、神经外科、心胸外科、烧伤科、小儿外科、ICU等相关科室完成相关治疗，生命体征平稳、转入综合医院康复医学科住院部后所进行的康复。中期康复通常在综合医院康复医学科住院部或者其他康复机构进行，一般需要3～6个月。中期康复治疗对于提高伤员生活独立的程度和生活质量，早日回归社会及构建和谐社会具有十分重要的现实意义和深远的社会意义。

二次手术伤员根据不同的情况需要不同的康复时长。如骨折内固定伤员取出内固定术后需要进行1个月左右的康复治疗；骨折不愈合伤员再次手术后可能需要进行3～6个月的康复治疗，如果还需要再次行取出内固定术，则时间更长；截肢伤员可能需要再次或者多次更换假肢，通常需要进行1周左右的康复治疗。由于中期康复伤员主要集中在综合医院康复医学科或者相关康复机构，康复机构既要保证有足够的治疗时间以使伤员获得最大限度的功能改善或恢复，又要防止无休止住院的个别现象，所以各康复机构需根据具体伤情，严格掌握不同地震伤的入院和出院标准，适当控制各阶段的康复时长。

中期康复采用的是康复组工作制模式。基于康复评定，采用综合康复方案，包括物理治疗、作业治疗、康复辅具、康复护理、药物治疗及心理康复等综合康复措施。同时，要高度重视中医康复方法的临床应用。稳定期康复治疗不仅对改善或恢复地震伤员的运动功能、心肺功能、感觉功能、认知功能、吞咽障碍、平衡功能、心理功能具有显著作用，而且对改善或恢复地震伤员的日常生活自理能力、职业能力、社会交往能力、休闲娱乐及其生活质量有十分重要的意义，对灾后重建具有积极的推动作用。

2.后期康复 社区医务工作者在了解康复医学的基本知识点之后，结合本社区和本单位的实际情况开展康复工作，对伤员的后期康复有着至关重要的作用。在制订社区康复指导方案时应注意“个体化”，即根据不同伤员功能损伤的程度，制订不同的康复方案；并应该考虑本单位现有的条件，要切实可行。

在康复治疗过程中，常需要多次评定以了解伤员的功能，根据功能损伤的不同程度和本单位的条件选择恰当的治疗方案，以最大限度地促使伤员的功能恢复。在后期康复过程中，康复团队更应该注意伤员家庭环境与地理环境的改变和改造、政府的支持与扶持政策等信息，努力帮助伤员回归家庭和社会。

（高强 何成奇）