第三节 康复在灾害中的作用与任务

康复医疗水平的提高是一个社会文明进步的标志，体现了人民享受医疗保健水平的高低，是医疗能力范围大小的表现，同时也是全民社会健康保障体系的一部分。以美国为代表的西方发达国家人民享受高标准的医疗服务，康复医疗也是其中之一。近年来随着我国人民生活水平的显著提高，“十三五”规划的目标“实现小康社会”已经越来越近，安全稳定的高质量医疗保健和生活环境也逐步成为必然需求。大的灾害必将导致大量的伤残，以灾害为主题展开的康复医学教学和研究活动，对灾害疾病、伤病的预防，以及早期和积极的灾害康复介入，可以减少残疾，改善患者功能，避免并发症和缩短治疗时间，从而减轻国家、社会和家庭的负担。灾害康复医疗的实施，不仅可以使社会关注度急剧提升，还可以促进康复医学本身的学科发展。因此，十分有必要加强灾害康复医学这一个领域的探索和研究。

一、物理治疗在灾害中的作用与任务

根据ICF的框架可知，人的健康可以受到多个方面的影响。结构与功能、活动和参与是ICF的一条主线。功能作为一个重要方面将会影响活动和参与能力。在灾后损伤的研究中，我们也可以清晰地看到，灾害带来的损伤可以导致不同方面的功能受损，并密切影响患者的活动和社会参与能力。

关于物理治疗师的职责，世界物理治疗联盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT）对其进行了详细、准确的规定。作为物理治疗师，其职责在于提供功能的诊断和治疗服务，促使因各种原因导致的患者生理、心理和社会功能障碍能得到最大的恢复，功能得到最大限度的保持，进而使患者的生活质量得到最大限度的改善或者维持。

在灾后的工作中，物理治疗应该承担的任务很多。从时间上看，一般来说，物理治疗的介入需要与临床的紧急救援密切配合，做好急救后的功能康复服务。此外，在整个救治过程中，做好物理治疗的相关宣传、咨询、培训等工作也是非常重要的。

1.灾后物理治疗临床服务工作 灾后物理治疗临床服务工作虽然没有急诊、重症、手术等科室那么重要，但是，随着大家对于健康理解的不断深入，灾后的救援已经不仅限于生命这一层面，还在于功能层面。不少人虽然经过抢救重获生命，但是功能严重受损，后期伴随莫大的痛苦。有很多功能问题如果在早期能够得到及时有效的干预，是可以减少甚至避免的。从这个层面上来说，物理治疗如果能够尽早加入灾后救援中，对受灾人群健康重塑的作用是非常大的。在灾后的物理治疗救援中，物理治疗师要与其他专业人员密切配合，与救援的需要和实际情况相契合，为各类伤病患者提供功能的物理治疗服务。而对于物理治疗师的职责，简而言之，在受灾人员的功能康复中，物理治疗师的职责就是进行功能评估、功能诊断、制订物理治疗计划并实施。

2.灾后物理治疗的管理工作 虽然灾后物理治疗的临床服务不可或缺，但是在救援过程中，尤其是救援早期如何有效发挥物理治疗的作用是工作的难点。在灾后救援早期，由于时间、空间、物资、协同管理等各个方面、各个环节都存在这样那样的问题，如果不能对救援活动进行有效的组织和管理，就有可能造成混乱而成为救援的障碍。从这个角度来说，能否对灾后物理治疗的工作进行有效的组织和管理就显得尤其重要。而物理治疗师的一个重要职责就是对自己的服务进行有效的组织管理，使物理治疗工作能够有效地融入灾后救援过程，与其他救援团队和救援人员协同，最大限度地发挥物理治疗在功能重建中的作用。

3.灾后物理治疗教育培训工作 灾后物理治疗的教育培训工作是有效救援的重要环节。由于灾难的发生具有突然性、规模性等特点，会导致受灾区域的健康服务体系出现瘫痪。同时，受灾民众缺乏康复意识，也将限制物理治疗在灾后救援过程中的展开。因此，物理治疗的服务就不仅限于单纯的治疗服务，还包括对于灾后物理治疗体系的重建、患者的宣传、资源的申请与管理等很多方面。

4.灾后物理治疗研究工作 在灾后的康复工作中，物理治疗师还有一项非常重要的工作，那就是对相关数据进行收集、分析和研究。对相关数据的研究将有助于物理治疗师在未来的灾害救援中发挥更为有效的作用。不同的灾害可能带来不同的损伤，功能损伤谱也存在很多不同。应对策略需要在不断的研究中去提升和完善。因此，研究灾后的救援数据，对于物理治疗师来说是不可忽视的职责。

总之，物理治疗师在灾后救援工作中的作用非常重要，是灾后重建工作中不可或缺的一员，其具体的工作涵盖临床服务、培训教育、管理和科研等方面。

二、作业治疗在灾害中的作用与任务

（一）作用

根据世界作业治疗师联盟（World Federation of Occupational Therapists，WFOT）的定义，作业治疗是通过有意义的活动来促进健康并保持良好的生存状态的一门学科，其最根本的目的是使人能够正常地参与日常生活活动。作业治疗师通过活动或是一些特殊的技术来最大限度地改善患者的参与能力。这些特殊的技术包括环境改造技术、支具辅具制作技术、压力衣制作技术等。

自然灾害和意外事故都可能造成多种多样的损害，包括人员的伤亡、群体的应激反应和基础设施建筑物的破坏等。作业治疗在其中各个方面都发挥着不可替代的作用。

（二）任务

作业治疗的主要任务是对灾后早期伤员进行作业治疗评估，根据具体情况实施作业治疗。临床重点关注颅脑外伤、肢体骨折、脊髓损伤、烧伤、创伤后应激障碍等。

1.颅脑外伤

（1）急性期：①良肢位的摆放，预防肩关节半脱位和疼痛，摆正髋关节的姿势等；②体位适应性训练，缩短卧床时间，预防肺部并发症，增加患肢负重，适应坐位、站位；③家庭教育，鼓励家庭参与治疗并对患者提供良好支持，预防意外损伤。

（2）恢复期：①通过滚筒、磨砂板、上肢机器人等治疗性的作业活动强化正常的运动模式，抑制异常的运动模式；②通过模拟穿衣、进食、转移等功能性的作业治疗活动提高患者日常生活活动的独立性；③认知功能及认知代偿方法训练，使用记事本、定时器、计算机等工具提高患者的记忆、学习、理财等方面的能力；④根据患者恢复情况，选择适当的轮椅、拐杖等辅具，并通过对患者的居家社区环境进行考察，给予合适的改造建议。

2.骨折或截肢

（1）急性期骨折部位的固定和保护：设计和制作适合的低温热塑支具可以对骨折部位进行固定和保护。低温热塑支具相比于以前的石膏固定有许多优点：轻便、透气、穿取方便，可预先制作成半成品，因此在遇到灾害需要大批量使用时可节约制作时间，第一时间即可对伤员骨折部位进行保护和固定，避免二次损害的发生。

（2）肌力和关节活动度训练：选择合适的治疗性作业治疗活动对骨折或是截肢患者的受累临近关节的肌力和关节活动度进行维持和增强训练。

（3）轮椅、拐杖、助行器等辅具的选配。

（4）功能性的作业治疗活动：选择合适的日常生活活动训练内容，提高患者的步行、转移、进食、个人卫生等日常生活活动能力。

（5）截肢患者残端塑形套的制作：截肢患者佩带合适的塑形套有利于残端塑形，对于后期装配假肢有着十分重要的意义。

3.脊髓损伤 ①家属教育，帮助患者定时翻身，每次时间间隔不超过2h，预防压疮，监督患者执行良好的饮水计划和进行清洁间歇性导尿。②良肢位的摆放，预防跟腱挛缩，预防髋关节内旋受限等。③体位适应训练，预防直立性低血压，减少肺部并发症，促进脊柱骨折的愈合。④躯体功能增强训练，运用治疗性作业活动维持、强化患者保留节段以上的肌力水平，维持和增加受限关节的关节活动度，维持和增强患者的心肺功能。⑤日常生活活动能力训练，通过模拟穿衣、进食、转移等功能性的作业治疗活动提高患者日常生活活动的独立性。⑥轮椅适配及训练，根据患者损伤节段和程度选配合适的轮椅及坐垫。轮椅的扶手、踏板需可拆卸，需要有防翘轮（防倒轮）。选择合适的坐垫，坐垫的防压疮性能优劣性依次为硅胶气囊坐垫＞硅胶（脂肪垫）＞高压泡沫＞普通布垫。轮椅训练包括前驱、转弯、倒退、大轮平衡（驱过一级台阶）等。⑦职业康复，根据患者情况选择合适的工作训练和就业建议，工作训练可使用美国BTE模拟仿真职业测试评价训练系统进行训练。⑧回归建议，制订符合个体化情况的回归指导，包括肌力、关节活动度、心肺耐力的自我维持和增强训练的方法，以及并发症预防、环境改造建议等。

4.创伤后应激障碍 ①灾后及时到达灾区为灾区人民提供可能的通信方式，例如电话卡、设置手机充电装置等服务。让受灾人群能及时与家人联系，缓解内心的紧张、焦虑和恐惧心理，减少创伤后应激障碍的发生。②提供必要的生存支持，组织一些爱心人士提供饮用水、食物、帐篷、毛毯等。及时高效的社会支持也是减少创伤后应激障碍的重要内容。③建立有效的信息共享机制，例如设置一些公示牌公示已找到的人员的信息和联系方式，遇难人员的姓名或安放地点等。

5.烧伤 ①良肢位的摆放，急性期时为患者提供良肢位摆放的知识。烧伤患者较容易出现皮肤挛缩，影响关节活动度，良肢位摆放对于预防关节活动度受限十分重要。②其他的训练，例如关节活动度训练、日常生活活动训练等。③压力衣制作，烧伤患者存在瘢痕增生的问题，预防瘢痕增生对于保持和改善皮肤与关节的功能有着重要作用，压力治疗是现在主流的预防和治疗瘢痕增生的方法。

（三）环境改造

1.康复机构设置规划 根据朱毅等运用加拿大作业活动测量表（the Canada Occupational Performance Measures，COPM）对2010年青海玉树地震后74例上肢骨折的患者功能恢复的影响因素进行的研究发现：居住环境、居住地点和康复机构的距离与上肢骨折患者的预后是呈负相关的。所以合理均衡地设置康复机构有助于提升灾后康复的整体水平。

2.社区及居家环境改造 灾后社区及居家环境的破坏是阻碍患者参与的又一重大因素。在社区及居家环境重建的过程中，社区环境改造主要是对社区无障碍设施如斜坡、盲道、扶手、阶梯等符合人体工效学的设计和建造，从而最大限度地增加患者社区活动的参与度。居家环境改造主要是通过对门、门槛、厕所、马桶扶手、灯光、厨房灶台、床以及家具进行合理的设计和摆放，从而达到最大限度地增加患者对居家活动的参与度的目的。以T12-ASI-A的脊髓损伤患者为例，简单介绍一些社区和居家环境的改造建议：①室外斜坡的宽度不少于1200mm，斜度不大于1∶12，并在两侧加装高度为850～900mm的扶手。电梯及各种需进入的门宽不低于800mm。②室内应去除各种门槛，门宽不低于800mm。厕所安装马桶和扶手，厕所应留出直径1500mm的空间用于轮椅转弯。卧室床高和轮椅面平齐，床边留出1000mm左右的空间用于轮椅进出。橱柜下方的空间应该留出，高度800mm左右。

三、假肢矫形技术在灾害中的作用与任务

假肢矫形技术作为康复介入的重要内容，在灾害伤员的康复中具有极其重要的作用。假肢矫形技术是指结合人体解剖学、人体形态学、人体生物力学以及材料学、工程学等，为患者提供能改善其生理和心理功能的体外装置的技术，旨在帮助患者早日回归家庭、回归社会，并可获得较高的生活质量。根据服务对象的不同，假肢矫形技术可分为假肢技术和矫形器技术，前者服务于截肢者，后者服务于患有骨骼肌肉疾病或神经系统功能障碍的患者。

（一）作用

由于假肢技术与矫形器技术的服务对象不同，在康复介入的过程中，其具体的作用亦有所不同。假肢技术在下肢截肢者中，其主要功能是容纳残肢、承重和辅助身体转移；而在上肢截肢者中，其主要作用是容纳残肢、代偿部分原有上肢功能以及美观。矫形器技术的主要目的在于为患者提供保护、矫正以及辅助作用。

（1）保护型矫形器：对受损关节进行制动，防止不适当活动，促进关节正常对线；将受累关节固定于适当的位置，限制其活动范围，防止关节畸形；为失稳关节或骨折部位提供支撑，提高其稳定性，促进组织愈合；为易受伤或受损结构提供保护作用，如骨头、关节、韧带、血管、神经、皮肤等，促进受损结构愈合，防止关节异常移位。

（2）矫正型矫形器：矫正关节挛缩以及关节脱位。

（3）辅助型矫形器：辅助关节活动、降低肌张力，促进活动。

而在灾害中，假肢矫形技术的作用可根据其介入的时间点的不同而不同，具体如下。

1.即时作用 灾害发生后的一些紧急情况下，假肢矫形技术亦可以发挥其有效作用。例如，为了挽救生命而进行的紧急截肢手术，由于时间紧急、条件有限，加之部分手术医生对假肢安装要求缺乏了解，尤其是在一些偏远落后的地区，假肢矫形技术服务人员可参与制订截肢手术方案的讨论，为截肢手术方案提供有利的建议，如截肢节段、残肢末端处理方式等，为制订手术方案提供参考依据，为截肢者日后更好地安装假肢、更好地发挥假肢的代偿功能做准备。

2.短期作用 主要发生于灾后患者的恢复期，假肢矫形技术的作用主要体现在以下几个方面。

（1）参与灾后患者康复方案的制订：作为康复团队的一员，应为患者康复方案的制订提供假肢矫形方面的康复建议。

（2）协助康复治疗方案的顺利实施：对于患有骨骼肌肉疾病或神经系统功能障碍的患者，应根据临床评估结果，为患者提供适当的矫形器设计，保护、支撑、固定受累结构，促进受累组织的愈合、功能的恢复，使患者尽早回归家庭、回归社会。而对于截肢患者，应尽早进行假肢适配前的准备，可根据患者伤口恢复情况，尽早为患者提供临时假肢，适时调整假肢的设计，这有助于提高患者日后使用正式假肢的满意度。

（3）为患者提供假肢矫形技术介入方面的教育与咨询：为患者提供好的信息反馈有利于假肢与矫形器功能的发挥，提高康复效果。

3.长期作用 对于存在不可恢复的运动功能障碍的患者，可能需要长期的假肢矫形技术介入，以代偿其丧失的功能，提高其日常生活能力，并获得较高的生活质量。假肢矫形技术的介入一般有如下步骤。

（1）介入前准备。假肢矫形技术介入前应对患者进行充分的评估，包括：①对患者的评估，即患者的健康状况（生理的和心理的）和受累肢体状况的评估，全面了解患者的健康状况。②与患者有关的社会因素的评估，患者的经济、文化以及生活环境对假肢或矫形器的使用有重要的影响，这对于灾后患者来说很重要，因为患者不仅经历了生理和心理上的创伤，其日后的生计、社会和社区环境的稳定性也都存在很多的不确定性。因此，在为患者设计假肢或矫形器时，对与患者有关的社会因素进行一定的了解，如地区文化特点、生活环境等，有助于提高假肢或矫形器适配的成功率。此外，这些评估对于灾后截肢者来说更为重要，因为经济、文化和生活环境会影响假肢的整体设计和选材，如对于潮湿、高温的地区，在假肢的设计和选材上，不仅要考虑其功能性，还要考虑其耐用性。

（2）假肢矫形技术介入的实施，即假肢或矫形器的设计与制作。应结合患者自身状况和与其有关的社会因素，设计出适合患者的假肢或矫形器，并提供仔细的假肢或矫形器终检，以确保为患者提供最佳的假肢或矫形器设计、适配及功能。

（3）假肢矫形技术介入后期，为患者提供假肢或矫形器功能教育及使用训练。根据患者功能恢复情况，对假肢或矫形器进行调整，使之最大限度地发挥假肢或矫形器的代偿功能。此外，还应安排长期随访，了解患者回归家庭、回归社会后的生活状态，适时对假肢或矫形器进行调整，提高患者的满意度和日常生活质量。

（二）任务

1.建立假肢矫形技术灾害应急机制，确定其自身在灾害救治团队中的位置，发挥灾害救治过程中各个阶段所扮演角色应有的作用。

2.建立假肢矫形灾后介入长效机制，假肢矫形技术服务的介入不应是一时的，可持续的假肢矫形技术介入对于灾后截肢者或患有骨骼肌肉疾病或神经系统功能障碍患者的康复非常重要。因此，应有持续的、长效的服务机制，确保患者得到应有的假肢矫形技术服务。

3.建立假肢矫形技术教育机构，培养假肢矫形技术服务人才。一方面，壮大假肢矫形技术人才队伍，加强假肢矫形技术服务，使更多有需要的患者得到应有的服务；另一方面，通过人才教育，将新技术、新产品带入临床、服务于患者，使假肢矫形技术服务质量不断得到提高。人才的培养也是实现假肢矫形技术在灾后救治中得以有效发挥功能、实现可持续性的保障。

4.建立假肢矫形技术相关研究机构，研究、解决假肢矫形技术在灾害中的相关问题，与相关学科合作，研发并评估新产品、新技术，将其应用于临床，旨在为患者提供更轻、质量更好的、更符合人体形态、更有利于功能发挥的假肢或矫形器，提高假肢矫形技术服务质量。

5.举办假肢矫形技术灾害相关主题会议，交流经验，使假肢矫形技术得到不断的更新与提高，使之在灾害中发挥更大的作用。

四、心理治疗技术在灾害中的作用与任务

（一）作用

地震是一种极为严重的自然灾害，它不仅仅把人类置于房屋坍塌、家园被毁、家破人亡的悲惨境地，还表现为对幸存者造成永久性的身体创伤和难以弥合的心理创伤。女性、老年人、曾患精神疾病者等是灾后情绪问题的易感群体。对2008年“5·12”汶川大地震灾区110位伤员的心理状况调查显示，灾区伤员90项症状清单（symptom checklist-90，scl-90）各因子分均高于正常人群，尤其是其中的躯体化、抑郁、焦虑和恐怖性因子分与常模相比较，差异十分显著（P＜0.01）。超过一半的人出现睡眠问题或应激障碍，通过汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）测得约1/5的人出现焦虑、抑郁情况，近1/10的人出现创伤后应激障碍（PTSD）。尤其是对青少年的影响显著，灾后第1年，灾区儿童PTSD及抑郁症的发生率分别达到43.9%和20.9%；灾后第3年，灾区儿童PTSD发生率降低到15.7%，抑郁发生率仍然在20%以上，遭受严重创伤、丧失亲人或者其他对自己非常重要的人等是PTSD及抑郁症的重要预测因子。丧失亲人的儿童最易患PTSD和抑郁症，其患病可能性分别是未丧失亲人群体的6.6倍和4.1倍。地震对灾区伤员心理的影响是普遍而严重的，为灾区伤员提供恰当的心理干预及重建是十分必要的。接受过心理援助的患者具有良好的心理康复效果，也能降低高血压等躯体疾病的发生率。然而，我国心理卫生服务利用率从灾后的34.6%跌至3年后的9.5%，更重要的是，PTSD和抑郁症患者的心理卫生服务利用率始终在低位徘徊（10%～25%），即大多数PTSD和抑郁症患者没有接受任何形式的心理卫生服务。而美国“9·11”事件后PTSD的调查显示受害者是具有极大心理健康服务需求的，并不存在耻辱感阻碍治疗。最常见的治疗障碍是幸存者们的偏好，尤其是老年人、并发更多情感问题者及社会保险不全的患者等。

灾害心理应对与心理援助是一门集人类学、社会学、政治学、经济学、心理学和医学于一体的综合行为体系，科学、系统地尽早进行心理干预，对于地震后幸存者的心理康复至关重要。应建立国家主导的灾区多层次的儿童和青少年等群体的心理援助体系，培育专业的心理卫生服务队伍，以及建立长期的心理卫生档案随访制度等。从海地地震后社区精神卫生服务的开展情况统计可见，所有的灾后心理援助是可以有一套标准的评估与治疗系统的。但我们应建立适合中国国情的模式系统应具有疗效佳、接受度高、能吸引中国人重视心理治疗、投入成本低等特点。如北川的“青草地心身康复服务中心”提供的心理治疗方法，就对灾后民众的身心问题有很好的治疗和改善作用，比西方的众多心理疗法更易被民众接受和信任，且更能身心结合地调节患者的身心疾病。在个体心理危机干预中，要克服单一心理治疗或者艺术治疗的缺陷，建立一个多学科和多层次合作的服务与研究团队，采取“心理—社会—文化”的综合干预模式，建立灾后儿童和青少年心理评估与干预机制。

（二）任务

面对突如其来的特大灾害，受灾民众大都要经历以下五个过程：震惊、恐惧、悲伤、思考、重生。须采用心理治疗技术促进灾前风险认知及社会资本的预防性建设、对救援人员的心理支持、灾害现场紧急抢救、灾后正常心理和行为恢复与重建、PTSD的治疗、心理干预技术与其他康复技术相结合、心理护理等，并应结合中国的国情与民族文化，建立一套切实可行的，符合中国国情的心理援助模式。

1.灾前风险认知及社会资本的预防性建设 主要采用宣教、认知行为疗法。

（1）灾前风险认知：大体来说，孕灾环境有城市和农村的区别，承灾体也有城市居民和农村居民的差异。我们将灾区分为城市灾区与农村灾区。由于城市居民高度密集，故灾害对其生命财产的破坏程度比农村要大得多。但是，因为农村居民散住、各种防护设施和社会保障欠缺，使得农村居民作为承灾体，其防灾、抗灾和救灾的能力比城市居民要弱得多，在应对灾害时有着明显的滞后性、盲目性和脆弱性。在农村灾害救助中，由于受到各种条件的限制使其呈现出自身的弱点，如防治体系缺失、抗灾力量脆弱和自救能力不足等。为了减少灾害的发生，减轻灾害的损失，利于灾害救助的开展，应该普及灾害的防治知识，加强民众对灾害的认知，减少由于期望差异、乐观侥幸心理等导致的认知偏差，引导公众认识到防灾科技的有限性，减少恐慌、麻痹、盲从心理及其行为。总之，在风险沟通的内容方面，因灾害中不同角色的职责、信息渠道等不同，风险沟通的内容也有区别。

（2）社会资本的建立与强化：社会资本包括认知社会资本和结构社会资本，认知社会资本反映了个人能够感知到的社会关系的质量，后者是指在社区网络中的参与。社会资本与灾后的抑郁症关系密切，低社会资本将增加灾后抑郁情绪。而有人际关系创伤者容易表现出人际间的敌对态度，易于发生严重的抑郁症。因此预防性地宣传与增强社会资本的建立，可能会对灾后的心理健康问题起到一定的预防作用。创伤者的兄弟姐妹的数量及在子女中的排序，邻居的行为和幼年时对环境暴力的感知程度，尤其影响男童的心理健康。

2.对救援人员的心理支持 地震是一个创伤性很大的自然灾害，它破坏力极强，危及生命安全。不管是身受其害的灾区人民，还是参与营救的救援人员，在面对那种异常惨烈的场面时，都有可能出现不同程度的创伤反应，尤其是有过童年创伤经历的人更是如此。在参与救灾前、救灾过程中及离开灾区后应进行一系列的个体化的心理支持建设。个体间的心理问题存在共性也存在差异性，应进行团体及个体多种心理咨询方法相结合的心理支持治疗，保护救灾人员的心理健康。

3.灾害现场紧急抢救 灾后1个月内，人们处于心理急性期，应进行心理危机干预。这时干预的任务主要是保护危机者，预防各种意外，并寻求社会支持，帮助危机者处理迫在眉睫的问题，恢复心理平衡，安全渡过危机。应利用评估确定问题，制订计划，进行干预，通过变通的应对方式提供处理紧急群体心理危机干预的方法。此阶段可以借助简单心理治疗的手段，如心理急救（psychological first aid，PFA）、稳定化技术、支持性心理治疗、认知行为治疗、调息放松和行为意义换框法等方法，而接受式、再创造式、即兴创造式、即兴演奏等音乐治疗方法和手段也可有效地帮助受灾者稳定情绪，减轻地震灾害给幸存者带来的痛苦，及时控制和减缓灾难对人们的心理社会影响，增强短期和长期功能性适应能力，有效地预防PTSD。另外，箱庭疗法等适合对儿童进行心理咨询与心理治疗，能切实有效地保证受灾儿童的心理援助工作的开展，有助于灾区儿童和青少年修复心灵创伤，摆脱心理阴影，重拾生活信心。

4.灾后正常心理和行为恢复与重建 该阶段为地震发生以后半年，此阶段的主要任务是促进灾后民众的心理健康重建，维护社会稳定。

（1）运动疗法：运动疗法能对灾区的学生进行心理干预，缓解学生由灾难带来的各种悲观、恐惧和忧郁等心理问题。在常见的运动项目中，篮球对于学生心理干预的效果最为明显，健美操和太极拳对于学生的心理干预效果较为明显，中长跑对学生心理干预效果相对不明显。

（2）艺术疗法：通过艺术手段可抚慰和修复遭受创伤的身心，以肢体残疾的学生为主要对象。

（3）文学治疗、音乐疗法、认知行为疗法（cognitive-behavior therapy，CBT）、家庭治疗、汇报、暴露疗法、眼动脱敏与再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）、叙事治疗、心理教育和支持疗法、心理动力学治疗等均能降低与灾害相关的焦虑、抑郁、PTSD的闪回等症状及阻止PTSD的发生，产生一定的心理修复与重建作用，但目前的证据尚难以支持哪一种治疗的效能更高。

（4）灾后的疏散、居住地变动及工作变动等因素带来的社会和经济问题也会导致焦虑、抑郁等心理问题，在心理康复过程中也应关注。

5.PTSD的治疗 PTSD是指由于亲历或目击地震时的悲惨场面所导致的精神障碍。灾害所致PTSD具有共同的特点：如再体验（reexperience）、回避（avoidance）反应和高警觉（increased arousal）等。PTSD患者的血小板5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平较低，也会出现睡眠障碍及空间记忆能力受损。PTSD的患病对象范围广、影响因素多，涉及自然灾害创伤类型、有多方面综合症状、生物学发病机制等。常见于灾后的幸存者及受生活事件打击的正常人。直接受害者中33%～39%可发生PTSD，而受伤或死亡者的亲朋好友17%～29%会发生PTSD。身心快速发展阶段的青少年，一旦罹患PTSD，不仅会产生与成人相同的症状，也会呈现出由于其年龄特点带来的特殊性问题。如果青少年罹患PTSD得不到有效的处理，将会对其一生带来深远的影响。在进行PTSD治疗时可重点针对上述PTSD高发人群。伤后早期采用多种心理治疗，通常在伤后1个月呈现显著地阻止或减少PTSD发生的治疗效果。

PTSD的治疗目前常采用心理治疗结合药物治疗的方法。在患者接受药物治疗的基础上，常见基于循证的治疗模式（evidence-based therapies，EBTs），包括各种类型的认知-行为疗法（cognitive behavioural therapy，CBT），其中认知处理治疗（cognitive processing therapy，CPT）非常重要。CPT是一个手册化的治疗方式，为人们提供技能来处理痛苦思想以期重新控制自己的生活，也帮助决策PTSD的行为治疗选择。CPT通常包括12期会谈，每次会谈持续90min，也可以视情况由患者与治疗师共同商议额外增加会谈。CPT可以以个体的形式开展，也可以以小组的形式，或二者结合的方式开展。

6.心理干预技术与其他康复技术相结合 心理干预技术可与其他康复技术相结合治疗躯体损伤后遗症及并发症，如与耳针相结合治疗幻肢痛。幻肢痛（phantom limb pain，PLP）作为截肢患者的主要并发症逐渐被大家所重视，已成为截肢患者在伤病恢复过程中急需解决的问题。幻肢痛主要是患者感觉自己被截掉的肢体依然存在，而且疼痛时而剧烈时而缓慢。疼痛的位置多发生在断肢的远端。PLP使得患者无法工作，几年甚至长达10年以上的疼痛让他们在精神上和生理上受到巨大的伤害，无法像正常人一样工作、学习和生活。因此，PLP严重影响患者的临床康复效果，最终影响患者回归社会、回归工作岗位等康复目标的达成。

7.心理护理 心理护理包括一般性心理治疗技术与特殊心理干预技术，护理为内科、外科常规护理。

（杨霖 张仁刚 吴会东 林霞）