小柴胡汤方

柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半斤（用水洗），甘草（炙）、生姜各三两，大枣十二枚（剖开）。以上七味药，加水一斗二升，煮至六升，去掉药渣，再煎煮成三升，每次温服一升，一日服三次。如果出现胸中烦闷而不作呕，方中去半夏、人参，加栝楼实一枚；如果出现口渴，加人参一两半，与以上用量相合为四两半，并加栝楼根四两；如果出现腹中疼痛，去黄芩，加芍药三两；如果出现胁下痞胀硬结，去大枣，加牡蛎四两；如果出现心慌、小便不通畅，去黄芩，加茯苓四两；如果出现口不渴、体表稍有发热，去人参，加桂枝四两，服药后覆盖衣被，取暖保温让病人微微汗出，就可痊愈；如果出现咳嗽，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

【解析】

伤寒五六日中风，不是既伤寒又中风，而是说伤寒五六日，或者是感受风邪，都可以发生寒热往来等症候。往来寒热与太阳表证的恶寒发热同时并见不同，而是恶寒时不知有热，发热时不知恶寒，寒已而热，热已而寒，一来一往，交替发作，这是邪正相争，邪胜正则寒，正胜邪则热，相持互胜的缘故，为少阳病的主要热型。与疟疾近似，但疟疾之寒热有定时，或一日一次，或间日一次，或三日一次。而少阳病之寒热往来，没有固定的时间。胸胁为少阳经脉的循行部位，由于少阳气机郁滞，所以胸胁部苦于闷满。少阳胆木受邪，势必影响脾胃，脾胃之气不畅，则神情沉默，不欲饮食；胆火内扰则心烦，胆胃气逆则喜呕。这些症候，既非太阳风寒表证，也非阳明燥热里证，而是由表入里，由寒化热，表里之间的半表半里证。正由于这个特点，所以有“少阳为枢”的譬喻，从而概括其病机为少阳枢机不利，而以小柴胡汤为主治方剂。

【原文】

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。方五十。用前第四十九方。［97］

【注释】

血弱气尽：气血不足，正气衰弱的意思。

【白话解】

气血虚弱，腠理开豁，邪气得以乘虚而入，与正气相搏结，留居在少阳经，正气与邪气相争，所以出现发热畏寒交替而作，发作与停止均有其时；由于胆气内郁，影响脾胃，所以表情沉默、不思饮食；脏与腑相互关联，肝木乘脾土，所以出现腹痛。邪气在胆在上，疼痛在腹在下，这就叫邪高痛下。胆热犯胃，所以出现呕吐，当用小柴胡汤主治。服了小柴胡汤后，出现口渴欲饮等阳明见症的，表示病已转属阳明，必须按阳明的治法进行治疗。

【解析】

本条进一步阐述少阳病病机，乃表热因正气虚而陷于胸胁，正邪分争而见诸症。注家有谓系上条注释文字。如王肯堂云：“血弱气尽至结于胁下，是释胸胁苦满句，正邪分争三句是释往来寒热句，默默不欲饮食，兼上文满痛而言，脏腑相连四句，释心烦喜呕也。”（《伤寒准绳》）

病属少阳，治宜小柴胡。如服药后口渴，是化热而转属阳明，可按阳明病议治。但必少阳证罢，症见壮热口渴不恶寒，或有腑实证可凭，始可诊为阳明病。

【原文】

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。［98］

【注释】

①后必下重：大便时肛门部重坠。

②哕：呃逆。

【白话解】

得病六七天，脉象迟而浮弱，畏风寒，手足温暖，是太阴虚寒兼表证未解，医生却屡次攻下，致脾阳虚弱，寒湿内郁，出现不能进食，胁下满闷疼痛，目睛、面部及全身发黄，颈项拘急不舒，小便解出困难。如果误予柴胡汤治疗，一定会重伤脾胃而出现泄利后重的症状。如果本来有口渴，饮水即作呕，是脾虚水饮内停所致，柴胡汤也不能使用。如果误投柴胡汤，就会导致中气衰败，出现进食后就呃逆的变症。

【解析】

本条内容可分两节：“得病六七日……手足温”为一节，追述患病的日数和原来的脉症；“医二三下之……食谷者哕”为一节，说明误下后发生的变症，以及误用柴胡汤的后果。脉浮弱，恶风寒，自是桂枝证，然而桂枝证脉不迟，今兼见脉迟，并且手足不发热而是温暖，根据“脉迟为寒，为在脏”，与“太阴伤寒，手足自温”来推断，当系太阳中风证兼太阴虚寒，照理应当治以温中和表，如桂枝人参汤。医生竟屡用攻下，以致诛伐无过，中气大伤，土虚湿郁，因而发生以下一系列变症。脾胃阳伤，故不能食，土虚而肝木横逆，故胁下满痛；湿邪郁于表，故面目及身黄；湿邪滞于下，故小便不利；湿邪痹于上，故颈项强。其中不能食与胁下满痛，颇与柴胡证的不欲饮食、胸胁苦满相似，极易误作柴胡证而用柴胡汤。柴胡汤虽为和剂，但柴胡、黄芩同用，毕竟偏于苦寒，以致药后脾气更伤，中气下陷，而大便下重。至于口渴，原属柴胡或有症，但此症渴而饮水则呕，乃饮停津不上承，与柴胡证的或渴完全不同，当然也不适用柴胡汤。由于脾阳衰败，胃中虚冷，还可能发生食谷者哕的变症。

【原文】

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。方五十一。用前第四十九方。［99］

【白话解】

外感病，经过四五天，身上发热，恶风寒，颈项强硬不柔和，胁下胀满，手足温暖，口中作渴的，应当用小柴胡汤治疗。

【解析】

本条论三阳证见，治其少阳，并承上条与类似证以作鉴别。恶风，颈项强属太阳证，身热，手足温而渴属阳明证，胁下满属少阳证。此三阳证见，但病已由少阳偏于半里，阳明之气欲转而外出，须借路少阳。此时，治表则遗里，治里则遗表，少阳居表里之问，故用小柴胡汤枢转少阳气机使之外达而三阳病解。

【原文】

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。方五十二。用前第四十九方。［100］

小建中汤方

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘芍药六两　生姜三两，切　胶饴一升

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【白话解】

外感病，脉象浮取脉涩、沉取脉弦的，为中虚而少阳邪乘，应当出现腹中拘急疼痛，治疗应先给予小建中汤以温中健脾、调补气血，用药后少阳证仍不解的，再用小柴胡汤和解少阳。