胸心外科的发展日新月异，随着手术的普及与范围的扩大，各种意外损伤也时有发生，现就食管、肺、心脏手术时常见的副损伤分述于下。

食管为一长形肌管，上接咽喉，下连胃贲门。颈段食管的后方为脊椎及椎前肌肉。前方和气管的膜性壁层相贴附，食管与气管之间的两侧沟内有喉返神经上行至喉部，食管的两侧与颈总动脉、颈内静脉及甲状腺两侧叶的后部相邻。在距环状软骨约1.5～2cm处有甲状腺下动脉，向内经食管两侧分布到甲状腺。胸段食管前面自上而下有气管、左支气管、左心房、心包和膈肌，后面为脊柱。在食管与气管之间的沟内有喉返神经上行。胸导管由腹腔进入胸腔后，先行于胸段食管下端之右后方，再至于后方，上行至第7胸椎平面，即开始斜行向左，经过食管后方至第5胸椎平面即达到食管左侧，继续沿食管的左后缘与纵隔左面胸膜内侧上行，经左侧锁骨下动脉后方进入颈部，注入左颈静脉角（图1-5-1）。

食管周围毗邻的器官较多，应熟悉上述的解剖关系，特别是遇到肿瘤和周围粘连或侵犯较多时更须注意，以免造成不应有的副损伤。

食管几乎与胸导管全程接触，在下部有蜂窝组织相间，在主动脉弓平面蜂窝组织很少，两者紧贴，因而进行食管手术时在此处伤及胸导管的机会最多。术中如果胸导管不能清楚辨认，在游离食管弓段周围组织时，均应钳夹切断结扎，不应盲目地锐性剪切。分离完毕后，仔细观察创面，有无较多的非血性渗液，如果疑有淋巴液外漏应认真查找并结扎损伤的胸导管，否则术后可能出现创伤性乳糜胸。作颈部吻合时游离颈段食管，也应注意勿损伤进入颈部的胸导管。

典型病例

病例一：男性，62岁，中上段食管癌，经胸行食管癌切除食管胃颈部吻合术，术后颈部切口漏出淋巴液，每日约300ml，经交换敷料，加压包扎治疗后痊愈。

病例二：男性，48岁，因误服碱性溶液烧伤食管，形成瘢狭窄，出现咽下困难已半年余。入院时进食牛奶已很困难，全身麻醉行经左侧开胸行狭窄段食管切除，食管胃颈部吻合术。术后发生左侧乳糜胸，每日引流乳白色液体约1500～2500ml。7天后二次手术，经右侧开胸，在右膈上约3～4cm处之胸椎体左前缘解剖出胸导管，双重结扎，其间切除一段送病理检查，证实为胸导管，但术后左侧胸腔乳糜的引流量并不减少。第二次手术后1周又第三次手术，再经左侧开胸，主动脉弓下缘找到胸导管的断端，结扎后方才痊愈。

胸导管在胎儿时期有左右2条，其后由于主动脉的压力而使左侧胸导管下部消失，上段与右侧胸导管的下段连接，汇入左侧静脉角。右胸导管的上段形成右淋巴管的纵隔干。胸导管因此有若干变异及不同的吻合形式。偶有两侧胸导管皆存留或为两侧皆有部分存留，上行以后汇合，两侧之间吻合支也很多。因此有时从下端结扎了胸导管，不一定都能解决乳糜胸的问题。

食管位于后纵隔，两侧纵隔胸膜之间，大多数食管手术都是经胸腔入路进行的。开胸后如果胸膜腔有粘连，在分离时应操作轻柔，不可对肺损伤太多，以免漏气，也增加了术后感染的机会。两侧纵隔胸膜在中上纵隔相距甚近，游离中断食管时，尽可能勿伤及对侧胸膜，以免影响对侧呼吸功能及积液，造成术后处理的一些麻烦。当然，如果病变已经侵及对侧胸膜，也应一并切除，开大对侧胸膜的破口以便引流。关胸时缝合要准确，不可使肺被大针粗线缝穿撕伤，而术后不断漏气。

典型病例：男性，56岁，患食管中段癌，行食管癌切除，食管胃弓下吻合术，手术顺利结束，但闭式引流有排完的气体，且随呼吸运动有多量气体从引流瓶溢出。随即再次消毒铺巾，拆开缝线，发现有一针关胸缝线，缝在肺组织上，发生一较大的撕裂口，缝合后治愈。

脾脏通过脾胃韧带与胃底部相连，其内常有4～6支胃短动脉供应胃大弯的左侧部分。在行食管切除胃代食管手术，游离胃时，因胃短动脉甚短，要仔细解剖，边切断边结扎，既不能损伤胃壁，也要避免伤及脾脏。有时因为过度撕拉脾胃韧带，或钳夹胃短血管时距脾太近，都可造成脾脏的损伤，轻者只有外膜的撕脱，压迫后尚可止血。严重撕裂时常需要将脾脏也一并切除（图1-5-2）。

胃左动脉由腹腔动脉分出，少数情况下可以直接起自腹主动脉。它是供应胃血液的最大血管。胃左动脉开始在网膜囊后方向上左进行，使此处壁层腹膜隆起形成胃胰皱襞，约在食管与胃相接处跨过胃的后内面到达胃小弯靠近贲门处再转而向下、向前、向右沿胃小弯在小网膜的两层之间，至角切迹处与胃右动脉吻合。由于胃左动脉由起始处直接走向胃与食管相接处，允许胃向上移动的程度很小。因而行食管切除后胃代食管时，必须先将胃左动脉切断，而后才可使胃向上提到胸腔内。切断胃左动脉是游离胃的险要步骤，特别是患者肥胖或胃左血管粗短时，更需小心谨慎，在摸清分离胃左动脉后，可以放置三把血管钳，于远端的二、三把。钳之间切断，近断端用粗线结扎与贯穿缝扎（图1-5-3）。也可以先穿粗线在欲切断的两端各结扎一道，近端再贯穿缝扎后切断之。万不可盲目粗暴地分离，也不可钳夹的组织太多，否则可造成钳子松脱或血管滑脱而发生大出血。

典型病例：患者男性，56岁患贲门癌，在行贲门癌切除术游离胃时损伤胃左动脉，发生大出血，由于经胸手术位置又深，当即用手压住出血部位，吸尽腹腔血液，看清出血部位后，重新钳夹胃左动脉，方才止血。

食管癌切除术后，虽然代食管的方法很多，大部还是行食管胃吻合以胃代食管为多用。在游离胃时，对胃大小弯处的血管弓要妥加保全，以保证胃的血液供应。此外对胃壁不要施加不应有的损失，不可暴力牵拉及挤捏胃壁，以防损伤胃壁血管而发生血栓性坏死。吻合时两断端尽可能避免不应有的钳夹及吻合缘的撕裂，以保证吻合口的愈合。胸腔胃在侧胸壁以及膈肌切缘固定时，只能缝在胃的浆肌层，而不应穿透胃腔，否则也可能造成瘘的后患。在处理胃短动脉时不能钳伤胃壁，尽量靠近脾侧钳夹切断，使胃侧留有充分牢靠结扎的余地，以免术后因胃膨胀结扎线脱落而发生出血。

食管壁的结构可分外膜、肌层、黏膜下层及黏膜层。外膜层由疏松结缔组织构成，含有少量的弹性纤维，内有供应食管的血管、淋巴管及神经丛，与纵隔的疏松结缔组织相续。食管肌层分内环外纵两层肌肉。肌层在某些部位较为疏松，纤维易被分开，特别是在有食管扩张的部位更是如此。因此在游离食管梗阻部位以上的扩张部分时应注意勿损伤肌层，更不要分入肌层而达黏膜下层，甚至分破黏膜层，而给切除和吻合造成困难。由于食管外膜不够致密，肌层又较为硫松，因此在作吻合时应尽量避免损伤和撕裂。作第一、四层缝合时只能深达肌层或黏膜下层，不应穿透黏膜层达食管腔，以免发生针孔瘘。

食管在颈段紧贴总气管的膜性后壁，进入胸腔后，略偏向左。在第5胸椎平面前方及左侧，邻气管分叉部及左总支气管，其间仅有不甚发达的疏松结缔组织。在游离切除该段食管时，要仔细小心，准确地估计粘连或侵犯的程度，以免分破或撕裂气管的后壁，而造成气管瘘。

典型病例：男性，54岁，患食管中上段癌，行食管内翻拔脱术，拔脱之后发现纵隔有气泡溢出，每次辅助呼吸都有气体出来，估计气管后壁有小的撕伤，因未开胸所以无法暴露查找。将胃提至颈部后，再未见有气体冒出，是因为胸腔胃堵住了气管的破口，术后恢复尚好，这种损伤值得警惕。

膈分隔胸腔与腹腔，其上有三个主要开口：主动脉裂孔，是胸主动脉进入腹腔的部位，并有胸导管、奇静脉通过；食管裂孔，是食管及迷走神经通过之处，食管借膈食管韧带固定于膈肌上，若局部有软弱之处或不严密的空隙，腹腔脏器即可由此处疝入胸内成为裂孔疝；下腔静脉孔，有下腔静脉及右膈神经支通过。

食管切除术如果经胸腔切开膈肌进入腹腔时，则膈肌的切口应在相当肝脾之间处作弧形切口，切开膈肌，尽量保留膈神经分布的区域，减少对神经的损伤。膈肌切口的血管要牢靠结扎或缝扎以免术后出血，关闭膈肌切口时缝合要严密牢靠，膈肌和胸腔胃之间的固定缝线要疏密适宜，以防术后膈疝的发生。

典型病例：男性，48岁，患贲门癌，手术切除后第7天出现腹痛、胸闷，经X线钡餐检查，证实为结肠疝入左侧胸腔，经再次手术还纳修补治愈。

食管切除后用结肠代食管时，游离结肠的血运必须保证，供应该段结肠的血管不能损伤，不能扭曲。移植的结肠无论经胸腔、胸骨后或胸骨前皮下，位置、方向都应该放顺放直，不能影响它的血液供应及食物的通过。

肺位于胸腔内，纵隔的两侧，左右各一。两肺下面以膈肌与腹腔脏器相隔，左右肺的外形都近似半圆锥体形，各有一尖一底、两面和三缘。肺被肺裂分为数叶，左肺被斜裂分为上下两叶，右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。主支气管入肺后，右侧分出上、中，下三支肺叶支气管，分别进入右肺的上、中、下三叶；左主支气管分出上、下两支肺叶支气管，分别进入左肺的上、下两叶。此后各叶支气管再分出数支肺段支气管，每支以及它所属的肺组织，构成一个肺段，左右肺各有10个肺段。肺动脉由心脏发出后，分为左、右肺动脉：右肺动脉较长，横向右走，在升主动脉和上腔静脉的后方，到右肺门，分为三支进入右肺上、中、下叶；左肺动脉略细，经食管和胸主动脉前方至左肺门，分为上、下两支，进入左肺上、下叶。肺静脉左右各二，分别称为左、右肺上静脉和肺下静脉，穿过心包进入左房。肺动脉的分支与肺段支气管伴行，但肺静脉的属支则行于肺段之间，接受相邻两肺段的静脉血。

肺根由进出肺门的支气管、肺动脉、肺静脉、神经及淋巴管组成，通常把肺根进出的部位叫第一肺门，将支气管、动脉、静脉出入肺叶之处称第二肺门。行全肺切除时需将第一肺门内各器官全部切断。肺叶切除术需将出入该叶的气管，动、静脉切断。由于肺门的结构复杂，距心脏较近，出入的血管粗而短，切断时必须分别各个处理。因此熟悉肺门各器官的毗邻关系，对肺切除术至为重要。无论处理支气管，肺动脉或肺静脉都不要造成不应有的损伤。

肺动脉粗而壁薄，分支较多，在出入肺门的部位与交气管和肺静脉很相靠近，其间虽然有疏松结缔组织相隔，但如有炎症粘连或病变侵犯时就甚难分开。然而作肺切除术又必须将其分别分离结扎切断。处理肺动脉时，将其暴露后剪开血管鞘，在血管鞘与血管之间的间隙，用直角钳沿血管长轴方向作钝性分离，这步操作要谨慎小心以免分破血管。游离到一定长度，引出丝线在近端结扎，然后在结孔线的远端用两把血管钳钳夹、切断，断端分别予以缝扎，也可将近远端结扎后再切断血管。万不可因解剖不熟悉或操作粗暴而对血管造成意外损伤。

肺静脉粗短，上、下肺静脉均可在肺根处切开纵隔胸膜，游离后结扎、切断。作右肺上叶切除结扎右上肺静脉时须注意不要损伤和结扎中叶静脉。处理肺静脉时，最好先于主干上结扎一道，然后再于各分支上结扎切断，比较稳妥（图1-5-4）。如果结扎切断都在主干上进行，因为近端甚短，万一线结脱落，即可发生出血，断端极易缩入心包，造成处理上的困难。遇到这种情况，应先压堵出血部位，即刻纵行剪开心包，在心包内结扎肺静脉以控制出血。

典型病例：患者男性，54岁，患左肺上叶肺癌，拟行左上叶肺切除，解剖肺上静脉，在其主干上远、近端结扎后，近端又“8”字缝扎，切断后近端脱结出血。随即压迫出血处，切开心包后肺静脉断端即清楚可见，钳夹结扎后，方才止血。此举无太大困难，万不可在心包外随意钳夹或缝扎。

气管下端分为左、右总支气管。其起始部前邻主动脉弓及肺动脉分叉部，左侧总支气管行经主动脉弓的下方、升主动脉的后方与降主动脉的前方，向下向左进入肺门。在肺门部支气管前有左肺上静脉，左肺动脉斜行跨过左总支气管的前面至肺门部即到达其上方。右总支气管行经升主动脉及上腔静脉的后方进入肺门，前下有右肺动脉。奇静脉向前跨过右总支气管的上面汇入上腔静脉，在肺门部右肺上静脉及右肺动脉皆位于支气管的前面。左总支气管前面有主动脉弓掩盖，所以作肺切除术时其残端处理较右侧稍困难。

肺切除术支气管的处理是重要的一步，一般多先切断肺血管，相应的支气管就易显露，适当游离周围组织并结扎切断支气管动脉。支气管残端外的结缔组织不宜剥离太光太长，以免影响残端的血运。支气管的切断平面应选择在距分叉0.5cm左右，不可过长以免形成盲袋，使分泌物聚积，切断前应先在预切线的远端钳夹支气管，麻醉机加压证实无误，方可切断。对支气管的游离、切断和缝合的每一个步骤，都不应对它造成意外损伤。切缘要平整，缝合时用细针、细线，进出针要准确，针距一般为0.2cm，不应撕裂切缘，以免影响断端的愈合。

肺的病变，特别是肺下叶病变，无论结核、炎症或肿瘤，常和膈肌有不同程度的粘连。轻者较易分离，紧密的粘连分离时就有一定困难。要仔细辨认粘连和膈肌的界线，不可盲目剪切，也不能暴力撕拉，以免造成膈肌的损伤。

典型病例一：男性，62岁，右肺下叶癌。开胸后见肺与膈肌粘连甚紧，不易分开。在分离肋膈窦的粘连时，打开了一个通道，误认为将粘连已部分分开，仔细看其下是肝脏，才知损伤了膈肌。粘连分完后，将损伤的膈肌妥善修补，切除了下叶肺，患者顺利恢复。

典型病例二：患者6岁，左侧纵隔肿瘤行纵隔肿瘤摘除术。开胸后见肿瘤与膈肌有紧密而广泛的粘连，分离粘连摘除了肿瘤，未发现有意外损伤。术后第3天出现腹痛呕吐，对症处理未见好转，第5天行消化道钡餐检查，发现胃泡进入胸腔形成膈疝，再次手术证实为膈肌损伤所致，经还纳修补治愈。

胸膜为覆盖子胸廓内面及肺表面的浆膜，前者称为壁层胸膜，后者称为脏层胸膜，形成左右两侧完整无缺的闭合的胸膜腔。正常胸膜腔内有少量液体，使两层胸膜间湿润滑动。胸腔脏器的病变，特别是肺的病变或胸膜炎，常会与胸壁发生不同程度的粘连。常见的粘连有3种：

1.广泛疏松粘连，这种粘连较易分离。

2.索条状粘连多含有血管，不可强行剥离，可用血管钳钳夹后切断缝扎，如处理不好，往往是术后血胸的来源。

典型病例：患者59岁，左肺上叶肺癌，行左上肺叶切除术，胸腔有广泛粘连，胸顶有一索条状的粘连，钝性分开，术中用纱布填压。术毕后取出纱布也未发现有出血。术后6小时引流出900ml深红色血性胸腔积液，患者血压下降，脉搏增快。随即二次进胸，发现胸腔积存大量血块。胸顶原粘连带处有一小动脉在出血，缝扎止血后治愈。

3.胼胝性粘连：分离这种粘连极为困难，必要时从胸膜外将胼胝部分剥下连同病灶一并切除。应防止剥破肺或邻近的重要器官。

我国心脏外科30多年来取得了很大进展，并且正在不断地普及和提高。当前外科手术已成了很多先、后天性心脏病治疗的重要措施。

1.心脏是维持生命的重要器官，时刻不停地以很大的活动量担负着泵血功能，任何施于心脏的损伤，都会对心脏功能造成不同程度的影响。在心脏上施行手术又不可避免的因为切开缝合而造成一定的损伤，要把这种损伤尽可能减小到最小程度，尽力防止不应有的意外损伤。

2.心脏是血液运行的动力器官，不断有血液进入和排出。心内手术又要求在特定的时限内成为无血环境，就需要用人工心肺机代替心脏和肺的功能，、进行氧合和泵血。在体外循环（图1-5-5）过程中还希望把血液的破坏和对其他重要脏器的影响减小到最小程度。

3.心脏是个分秒不停的活动器官，手术时人为的心脏停搏，使之成为不跳动的安定环境，以减少心脏在无血液供应时的能量消耗。

4.心脏的解剖特点　心脏的外表可分基底部、尖部、前面、后面及下面。心脏壁分心外膜、心肌及心内膜三层。心肌层占心壁厚度的7/10，由结构特殊的横纹肌纤维组成。心房与心室的肌肉之间，在房室瓣的平面上隔以纤维环。心房肌肉分浅、深两层，心室肌肉分三层，外层纵形，中层环行，内层纵行。心内膜覆盖心脏的内腔，包括瓣膜、腱索、乳头肌及肉柱。心脏瓣膜为心内膜所形成的皱襞。心脏的结缔组织在心房与心室交界处特别多，将心房与心室完全分隔，形成心脏的支架，心房及心室的肌束附着于此。在心脏的四个开口处需有瓣膜以维持血液的流向。瓣膜、心肌或大血管有病变时，皆可能影响到开口，有损瓣膜的正常功能。

动脉导管位于降主动脉起端与左、右肺动脉分支之间。在胎儿时期是血液循环的必经之道。出生后，由于肺的膨胀，肺循环阻力下降，肺动脉血液不再经过动脉导管而直接进入肺脏，这时动脉导管逐渐自行闭合。如果生后两年内仍不闭合，称为动脉导管未闭，即可产生异常的血液分流，只有用手术的方法结扎、钳闭或切断缝合，才能阻断异常分流。无论哪种方法都有发生大出血和左喉返神经损伤的可能。

动脉导管连于主动脉和肺动脉两根粗大的血管之间，距离常较短。术者特别是经验不多的医生必须熟悉局部解剖，操作谨慎轻柔。对伴有肺动脉高压或动脉内膜炎的病例，游离导管时更需注意，万不可分破导管或导管的主、肺动脉端的壁，否则可发生致命性的大出血。一旦发生，应用手指压住出血部位，镇静情绪，在血液供应充足、良好照明、吸引管通畅的情况下，暴露局部，看清出血部位，再根据破口的大小、出血的程度及导管的粗细长短决定处理措施。一般地说此时单纯的结扎或缝扎是难以控制出血的，应设法阻断导管两端的主、肺动脉，缝合止血或切断缝合，必要时需阻断主动脉，在心包内钳夹阻断肺动脉，将导管游离切断缝合，切忌慌了手脚盲目钳夹乱缝。这种损伤目前已不多见，但对一些操作不熟练的初学者来说，仍需特别注意。

典型病侧：患儿8岁，手术游离动脉导管时，发生后壁出血。当时由于经验不多，慌乱之中反复缝扎，不但未能止住出血反而越出越多，终因大出血而当即死亡。

左侧迷走神经在经过主动脉弓的前下缘和动脉导管交界处分出左喉返神经，该神经绕过动脉导管下缘向后向上，再沿左侧食管气管沟上行至喉部（图1-5-6）。在游离动脉导管时，必须妥加保护喉返神经，不可过度牵拉，更不应结扎、钳夹或切断，否则术后会出现声音嘶哑甚至失声。

二尖瓣狭窄绝大多数都是由风湿热所引起，使瓣膜交界粘连，瓣膜增厚收缩，可形成结节及钙化，常伴有腱索粘连、缩短，融合及乳头肌增粗挛缩等。单纯的二尖瓣狭窄可行闭式二尖瓣扩张分离术，这是心脏手术中比较简单的手术。但是无论在左径、右径或双径二尖瓣扩张术，如果操作不慎，都可能造成一些意外的损伤，常见的有：

（1）心耳部位的出血：行左径二尖瓣扩张时，都要在左心耳作一荷包缝线，作切口后插入手指进行心内检查，并引导扩张器至狭窄的二尖瓣口进行扩张。如果心耳小或荷包缝线范围小，手指进入心耳切口时撕破心耳底部；心耳荷包缝线被拉断；心耳钳放置不当，损伤了心耳壁造成穿孔；心耳组织水肿、脆弱结扎线撕割了心耳壁等原因都可能造成心耳处的出血（图1-5-7）。根据发生出血的原因，采取相应有效的措施，妥善地处理，以达到止血的目的。

（2）左室心尖部切口出血：心尖部的褥式缝线割断心肌纤维；扩张器进出使切口扩大或撕裂，切口太大，超出了荷包缝线控制的范围等，都可引起心室尖切口的出血（图1-5-7）。遇到这种出血，应用手指按压出血口，在切口外围作一较大的荷包缝线，轻轻结扎到不出血即可，然后再用带垫片的间断缝合加固。绝不能二次缝合时再撕裂，这样可能使出血口越来越大，造成很难收拾的场面。

（3）右径二尖瓣扩张术时，如果扩张器进入左室太深，且未与流入道平行，就可能造成左室后外侧壁穿孔而出血。应用手指轻轻按压出血处，用带垫片褥式缝合止血。偶有穿破了左房壁者，则需进入左胸缝合止血。

（4）在剪开心包时，偶尔可因损伤肺动脉而出血，也应按压出血处，缝合修补。

闭式二尖瓣扩张术，有时因为瓣膜变硬增厚的严重，有较大的结节或钙化。或因术者操作不当，扩张太大都可造成创伤性二尖瓣关闭不全。轻度的关闭不全，对手术效果无大的影响。严重的关闭不全或两瓣撕裂所致者，须予当即直视修补或换瓣。

典型病例：男性，38岁，患二尖瓣狭窄，行左径二尖瓣闭式扩张术，心内探查发现瓣口约0.7cm，瓣膜增厚变硬的严重，并有较大的结节。第一次扩张至3cm，即发现前瓣中间撕裂，出现严重的反流，随即改作正中切口体外循环下施行了二尖瓣置换术，恢复良好。

剪开心包时一定钳夹提起心包剪开，扩大切口时剪刀头要上翘，不要误伤其下的冠状血管。作心耳的荷包缝线时，助手要用手指保护肺动脉及冠状血管，以免被缝针刺破。缝合心包时也要注意不应刺穿冠状血管。

闭式手术不易清除心内血栓，术中术后均可能发生栓塞并发症，其栓子常来自左心耳、左心房内的肌壁血栓或瓣膜上的赘生物脱落等。栓塞到肠系膜动脉，可引起肠管的坏死；栓塞的四肢，可致肢体坏死；栓塞到大脑可发生偏瘫等严重并发症。

典型病例：患者，女性，27岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，行左径闭式扩张术，术后第1天自觉右小腿疼痛、发凉。经取血栓未能成功，终因下肢坏死而截肢。这种教训值得经常汲取。

心脏手术或因麻醉诱导，或因手术刺激，可发生突然心搏骤停而死亡。近年来由于麻醉及诱导方法的改进，这类并发症已大大减少，但仍应经常警惕。

典型病例：男性，43岁，患二尖瓣狭窄，作左径闭式扩张，刚切开皮肤，心脏突然停跳，随即打开胸腔进行挤压、电击除颤等复苏治疗。心脏复跳后作了二尖瓣扩张，术后心脏功能明显改善，但因为大脑严重缺氧性损害，出院时还是一个植物人。

近年来开展的球囊导管二尖瓣扩张术以来，使部分患者免受手术的痛苦，但也有个别发生左房损伤的病例。

典型病例：男性，48岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，采用球囊导管扩张。术中出现心脏压塞征象，随即开胸手术，心包腔内积血约200ml。作了二尖瓣扩张术，也未找到穿破的部位，因为瓣口扩大后，左房压力减低，出血也即停止。

体外循环心内直视手术，就是用人工心肺机代替患者的心脏和肺的工作，使术中心脏停搏，并创造一个心内无血的环境，以便进行心内畸形的矫正和病变的修复。需要分别在升主动脉，上、下腔静脉插管连接机器，进行体外循环，并要分别阻断上、下腔静脉及升主动脉（见图1-5-5）。升主动脉根部灌注冷停跳液，使心脏停搏后切开心脏进行手术。这一系列操作都有可能对心脏和大血管造成意外损伤。

手术中要在升主动脉插动脉灌注管，插入前先作两个荷包缝合线，然后在缝线中间刺口插入，如刺口不正或超越了荷包缝线控制的范围或割断了缝合线，都可导致出血。这些操作都要求非常准确、稳妥，不应有失误，万一发生即应按压出血处，再作一较大的荷包缝线以控制出血。

上、下腔静脉各要插入引流管，并穿置阻断带，保证静脉血能够充分引流到机器。插管和穿带时要避免损伤静脉壁。

典型病例：女性，18岁，患心室间隔缺损。在游离上腔静脉时损伤了静脉后壁而出血，随即插管进行体外循环，这样破口出血就会减少，然后翻起腔静脉缝合破口方才止血，顺利完成了手术。

心脏的传导组织由窦房结、结间束、房室结、房室束及左右两束支组成。不少心内手术密切地关系着心脏的传导组织，损伤这些组织将造成术后心律失常，所以熟悉这些组织的形态、部位及行径，对防止损伤是重要的。房室束穿过右侧纤维三角的结缔组织，进入室间隔膜部的后下部，向前下进行至室间隔肌性部的上缘，房室束在室间隔膜部的位置必须重视。在手术修补室间隔缺损缝合后下角时，缝针穿过之部位应距缺损下缘0.6～0.7cm，以避开传导束。也不要钳夹或牵拉缺损的后下缘，以免损伤传导束。

典型病例：女性，16岁，患大型室间隔缺损，用涤纶补片修补后发生Ⅲ°度房室传导阻滞，心室率约40次/分左右，不得已安装了永久性心脏起搏器。

体外循环心内直视手术中要保证大脑及其他重要脏器的血液供应，如果灌注流量太低或意外故障或有气体循血流进入颅内血管发生气栓，都会导致大脑严重的缺氧性损害。

典型病例一：女性，40岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全，行二尖瓣直视成形术，术中机器泵管意外破裂，更换中停循环约9分钟。术后出现严重的脑缺氧性损害，后虽然意识有所恢复，但肢体活动明显障碍。

典型病例二：患儿男性，8岁，法洛四联症，行根治术后意识不能恢复，严重低排而死亡。经尸体解剖证实脑血管有多量气栓，估计为术中排气不充分所致。

作瓣膜替换时必须注意选择合适大小的人工瓣膜，剪去病瓣时其根部应保留充分的缝合余地，缝合针不能刺入太深，也不能损伤冠状血管。不应做粗暴的挤压和搬动，否则有可能造成左室壁的破裂。