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第六章 胃手术时的副损伤
一、胃与周围脏器的关系
胃的上端贲门端在膈下约2.5cm处与食管相续，远端幽门端在正中线右侧与十二指肠相续，胃小弯通过小网膜附着于肝脏，胃大弯的下缘有大网膜附着，左缘借胃脾韧带与脾脏相连，胃脾韧带与大网膜的左侧相延续。胃的原始背侧系膜左侧形成胃脾韧带、胃膈韧带。
胃的血液供应：动脉血液供应完全来自腹腔动脉及其分支（图1-6-1），腹腔动脉在膈下主动脉孔下方约1cm处发出，长约1～3cm，然后于胰上缘处分为肝动脉，胃左动脉及脾动脉三大支，肝动脉或称肝总动脉，在网膜囊后壁的腹膜后沿胰腺上缘向右走，通过肝胰皱襞到达网膜孔下缘肝十二指肠韧带附着于十二指肠第一部位，再转而向上通过肝十二指肠韧带走向肝脏。肝动脉在转弯上行处发出胃十二指肠动脉及胃右动脉，以后部分则称为肝固有动脉。肝动脉的第一分支为胃十二指肠动脉，常在十二指肠第一部的后方、上缘或上方，然后在十二指肠第一部的后面与胰腺颈部之间向下行，多位于胆总管的左侧。少数位于胆总管的前方到达十二指肠第一部的下缘平面即分为胃网膜右动脉及胰十二指肠上前动脉而终。胃十二指肠动脉在十二指肠第一部的后方发出几条小支至十二指肠，称为十二指肠上动脉及十二指肠后动脉，另一支较大的为胰十二指肠上后动脉，十二指肠后部溃疡容易穿破该动脉引起大出血。除此，尚有许多变异，例如中结肠动脉起自该动脉，在切除胰头或胃大部切除时在结扎胃十二指肠动脉时应特别注意勿予损伤。
图1-6-1 胃动脉供应
胃网膜右动脉：由胃十二指肠动脉发出之后向左沿胃大弯在大网膜中，可以紧靠胃大弯，也可相距1cm以上，沿途分支至胃的前后壁及大网膜，至胃体部与幽门窦交界处与胃网膜左动脉吻合，至大网膜的一条最大分支沿大网膜的右缘下降，有时称为右网膜动脉，在大网膜的后壁中与发自胃网膜左动脉的左网膜动脉吻合。胃右动脉：除正常走行途径之外，尚有许多变异：起自肝动脉者占42.2%、起自其他者占45%、副支占1.43%、缺如者占10%，它可以位于胆总管及其他血管的左侧，也可以位于胃十二指肠动脉或肝动脉的前方，偶可位于胆总管的前方。故行胃大部分切除时，可在肝十二指肠韧带中结扎胃右动脉，当该动脉断裂后即易于回缩造成出血。手术中如果不慎切断或结扎线滑脱时，可用左手食指伸入网膜孔，拇指在前方，捏住肝动脉以暂时止血，显示出血部位，以便于止血。胃左、胃网膜左、胃短动脉与胃右、胃网膜右之间皆有丰富的吻合支，任何方法的胃大部切除术都不可能引起胃的坏死。
胃的较大手术有：胃远端切除术、胃近端切除术、胃全切除及迷走神经切断等手术方式，因其各部与周围的关系不同，手术时的常见损伤也不一样。
二、胃远端手术时的常见损伤
（一）胆道、门静脉、肝动脉损伤
门静脉及肝动脉损伤：胃大部切除术特别是胃癌根治术时，如果病变位于幽门窦部或小弯侧，最易引起胃十二指肠韧带内重要脏器损伤，如胆道，门静脉、肝动脉。胆道损伤是其中最常见的一种。
1.损伤原因
（1）技术因素：
操作粗暴，术中对各种组织辨认不清，盲目操作。
（2）解剖变异及病变因素：
位于胃窦部或十二指肠球部的病变，最易与胃十二指肠韧带粘连或肿瘤侵犯造成术中困难，特别是肿瘤转移时更易引起损伤。该处在病变的基础上局部组织移位，失去正常解剖关系，也是导致损伤的重要因素。
2.损伤类型
（1）单一损伤：
比较常见，可能损伤胆总管，门静脉或肝动脉三者之一，其中以胆总管损伤最常见，因其位置最前，在解剖局部时首当其冲，损伤机会常发生在游离十二指肠时。病史较长的患者溃疡合并乳头挛缩变形时，十二指肠乳头也可被损伤。因而解剖困难时，有人主张先置“T”管为标志以免损伤。Senor在报告1906—1965年的18 801例切除术病例，其中74例（0.39%）有胆道损伤，胆总管占36%，包括手术当时切断和手术后发现的狭窄。Whife复习文献，发现在十二指肠溃疡手术时有65例损伤了vater乳头，多数是因溃疡位于十二指肠球部的远端给手术带来困难，或分离太过分。近来美国文献报告16例此种情况。
（2）双重损伤：
同时损伤了其中任何两个，较常见者为胆总管及门静脉合并损伤。
（3）三重损伤：
同时损伤了胆总管、门静脉、肝动脉。
3.损伤后的表现
（1）隐性损伤：
在手术过程已经损伤，但当时未能发现，术后出现临床症状始引起注意而诊断。这种情况常见于胆总管损伤，术中因钳夹，切断结扎，尚未看出，至出现黄疸或其他临床症状始被觉察。
（2）显性损伤：
在手术操作过程中损伤而引起胆汁外渗、出血，或者在出血时盲目止血而将其损伤同时予以止血结扎，这种情况多当时得到处理。
4.处理方法
损伤后如发现及时，均应及时分别吻合；如果术后发现，原则上亦应及时解除梗阻。但胆总管损伤后二期手术多不能自身吻合，多数以胆肠吻合较为理想。1988年以来，国内文献报告在胃切除时单独损伤胆总管7例，其中3例于术后出现黄疸才被发现，其发生率约占同期胃手术时各种意外损伤的11.1%，三重损伤4例，占同期各种损伤的10.4%。
典型病例：男性，55岁，手术时因癌肿侵犯幽门窦部上方，胃窦及十二指肠上方淋巴结肿大，互相融合，肿块尚可活动，故由结肠缘剥离大网膜及结肠系膜，胰腺表面之浆膜至近肝门，断胃短血管，切断胃近端。但在解剖分离肝十二指肠韧带时，误将粘连为一体的胆总管、门静脉及肝动脉全部切断并予结扎，然后切除肿瘤关闭十二指肠残端后，始发现胆总管已被切断，再仔细寻找则相继发现门静脉肝动脉均被结扎。立即找到两断端，于门静脉内先置入硅胶管以沟通门静脉血液，吻合肝动脉再吻合门静脉，最后作胆总管空肠吻合术，术后近期恢复尚好。
（二）脾脏损伤
脾损伤的发生率约为22%，有的报告高达40%，可见胃大部切除时应注意预防。
1.常见损伤部位及原因
（1）脾下极及胃短血管损伤：
在游离脾结肠韧带或网膜时，因牵拉过度引起撕裂脾下极包膜，或将靠下极的胃短血管撕断。有时在断离韧带或血管时为器械所伤。此种情况常发生在游离大弯肘。
（2）脾上极损伤：
当游离胃底时，误将脾胃韧带及其所包含的胃短游离切断。此外，因解剖因素可能血管较短，脾与胃底部紧密相连，在处理过程中最易损伤脾脏或胃壁。
（3）脾蒂血管损伤：
当胃的病变接近胰尾或脾门时，有可能在手术时损伤脾蒂中的脾动静脉。
2.损伤原因
（1）麻醉不满意，暴露欠佳，硬性牵拉。
（2）操作粗暴，过于靠近脾脏分离，甚至在结扎时撕裂了脾的包膜。
（3）病变侵犯范围过大，与脾脏粘连或被侵犯，分离中造成损伤。
（4）病理脾脏，体大而性脆。
3.处理方法
脾损伤的结果将造成不同程度的出血，一般常于损伤后即时发现。小片的包膜撕裂伤予以局部压迫，明胶海绵填压，如不能止血时可予缝合，或以大网膜缝扎于局部。有人报道，当损伤较大缝合达不到止血目的时，可行脾动脉结扎术，经动物实验或临床应用取得较好结果。只有在万不得已时切除脾脏，如切除脾脏可同时作自体脾移植术。
Gall和Sheel将脾外伤按其程度分为四级，按其损伤程度进行处理：
Ⅰ级：包膜撕裂。可以红外线凝固，纤维蛋白黏合。
Ⅱ级：脾实质破裂，但不到脾门，可行缝合或黏合。
Ⅲ级：脾实质破裂深达脾门或脾部分离断，处理方法是脾部分切除。
Ⅳ级：为脾严重广泛碎裂或断离，需行全脾切除，并考虑脾移植术。
脾损伤的预防方法主要从两方面考虑：即麻醉必须满意，争取良好的显露；操作轻柔仔细，避免粗暴。近年来因胃手术的普遍开展，胃癌根治或胃近端癌根治性切除越来越多，在选择麻醉时应以全身麻醉为好，可以取得理想的麻醉效果，保证良好的显露；其次，如手术难以在腹腔完成时，应争取时间开胸。
（三）结肠或结肠中动脉损伤
结肠或结肠中动脉损伤发生率约占7.4%，多发生于胃癌的扩大根治时，较少发生子溃疡病手术时。当根治性剥离网膜及系膜浆膜时最易损伤结肠中动脉，当胃癌侵犯或与结肠粘连时则常易损伤结肠。结肠中动脉常由肠系膜上动脉在胰腺后下缘处发出，也可能与胰十二指肠下动脉同源于一干，在胰腺颈部下缘处进入横结肠系膜，也可能穿过胰腺，此常为在胰腺手术时造成损伤的因素，以后下行之主干位于胃的后方与胃网膜右动脉之间仅隔以两层腹膜。故在胃切除时，当结扎胃网膜右动脉时应先分辨清楚，否则容易损伤结肠中动脉，结肠中动脉的损伤使结肠供血障碍，如果损伤一个分支，造成肠管缺血。损伤结肠时则造成粪便外溢，严重者造成腹膜炎或败血症等。当术前未进行肠道准备时后果更加严重。
典型病例一：男性，51岁，因胃癌行扩大根治术及联合脏器切除术，在剥离横结肠浆膜时将结肠中动脉左侧支损伤，予以结扎，未切断。当时见局部肠管色泽轻度变紫，经热敷后恢复，仍按原计划行胃切除。术后横结肠仅有2cm一段色泽稍暗，认为不会发生坏死而关腹。术后20天出现伤口感染，继则有粪便样物流出，量不多。日后逐渐换药至痊愈出院。
典型病例二：胃癌根治术中切断结肠中动脉左侧支，横结肠中段约5cm一段色泽变暗。胃切除后将色泽未恢复段肠管切除，行对端吻合，按期拆线，痊愈出院。
结肠中动脉损伤一方面与病变广泛侵犯有关，造成解剖上的困难。另一方面操作中掌握周围关系，仔细分离才可防患于未然。
（四）胃左动脉结扎
胃左动脉结扎偶可导致：
1.肝缺血
因有1/4的人肝血供的部分或全部来自胃左动脉，如靠近腹腔动脉根部结扎，可引起全肝或部分肝缺血。Michels在200例标本中发现肝动脉有异常变化：来自胃左动脉者占0.5%；来自胃左动脉异常替代的左动脉占11%；来自胃左动脉的异常副左肝动脉占11%。
2.残胃缺血
根治性胃远端切除后，残胃的血供来自：①胃左动脉的上行支；②前胃短动脉；③左膈下动脉；④胸部食管支的降支；⑤胃后动脉。在切除胃的85%～90%时，必须保留1支胃短动脉。
3.远端食管的局部缺血
远端食管血液供应靠来自胃左动脉的2～4支食管支、节段的主动脉分支、腹腔动脉分支和膈下动脉，结扎胃左动脉后游离食管有一定危险。
4.出血
靠近胃左动脉起点结扎胃左动脉，横断其分支可引起逆行性出血。其来源是贲门食管与食管的节段动脉的吻合支。
5.切断迷走神经的腹腔支和肝支
迷走神经主干的腹腔支和肝支与胃左动脉接近，有可能将其与动脉一道被结扎和切断，引起迷走神经干切断后的结果与并发症。
（五）胃十二指肠动脉损伤
该动脉于十二指肠后部距幽门2.5cm，在分离十二指肠对注意后部血管的保护。该动脉损伤后，将影响胃网膜右及胰腺和残留十二指肠的血供。
（六）胃后动脉损伤出血
胃后动脉直径约2mm，来自脾动脉的近端或中段1/3，供应胃体上部、胃底及贲门的后壁，为出血的原因之一。
（七）食管穿孔或缺血
发生于解剖迷走神经干时分离太深，或结扎了胃左动脉，或吻合前对食管远端软组织剥离过多。
（八）网膜损伤
结扎了胃网膜左右动脉而未切除网膜，术后表现为发热或者腹痛，有时可发生腹腔感染。
（九）小肠损伤
在一组统计中小肠损伤约占14%。直接损伤可能发生于二期开腹手术时因腹腔粘连进腹或分离时误伤。间接损伤多发生于手术终了当安置引流管时不慎切破，或戳破肠壁，关腹之后肠管肠壁嵌顿于引流切口或切口形成瑞契（Richler）疝，使肠壁坏死所造成。如当时能够发现，多当时处理。后者则常予术后形成肠痿而出现临床征象始被发现。
（十）肝损伤
约占3%，多系牵拉时的器械损伤，范围较小，压迫止血常可见效。
（十一）胆囊损伤
有人报告在244例胃切除手术中损伤1例胆囊。其原因是因粘连撕裂胆囊壁，处理方法是造瘘或行胆囊切除。
（十二）副胰管损伤
副胰管在胃十二指肠动脉的下面通过者占10%，可引流胰液的一部分或全部。胃十二指肠动脉常为解剖十二指肠袖的标志，如需结扎该动脉，必须注意有无副胰管存在，应予保护。
（十三）胰腺损伤
当十二指肠后壁有溃疡时，可能有炎症粘连，或肿瘤病变的侵犯，给手术带来困难或意外损伤。在胃切除之后行BⅡ式连接时可能将十二指肠残端内翻而阻塞副胰管或主胰管口。Maingot报告在胃和十二指肠手术时发现有91名患者损伤了胰腺。损伤之后予以及时缝合修补，并放置引流管，以防胰瘘形成。
（十四）肾上腺损伤
曾有报道，在行胃大部分切除和胃全切除时引起左侧肾上腺出血及坏死。其原因是损伤了腺体的血管，破坏了血供，或者损伤了腺体包膜的静脉。此种情况常发生于胃癌扩大根治时。如为出血，可于缝扎后观察血运情况，否则应予切除。
除上述各种损伤之外，食管穿孔，残胃坏死或穿孔偶可见之。
三、胃近端大部切除术的损伤
（一）贲门、胃底部位的局部解剖学
有关胃的解剖学知识，在各种解剖学教材中，在解剖学图谱中已有详细叙述，这里仅就胃近端大部切除术的有关部分给予复习。
1.胃食管交界处的暴露
（1）左侧三角韧带的游离：
打开腹腔后可以分开左三角韧带和左冠状韧带、左冠状韧带，由前、后叶组成，这两个叶当它们在胃食管交界的左侧分开前一直是贴得很近的，在胃食管交界的右侧分开最明显，在那里后叶很薄，易于用手指穿破三角韧带的游离有利于更好的显露胃食管交界处，但是这个方法也同时带来一些危险，包括损伤左肝静脉、肝脏，偶尔也可损伤副血管或伸入三角韧带的胆管等。
（2）胃食管交界处腹膜返拆的切开：
腹部食管位于肝胃韧带两层之间，这是小网膜的近端部分，在右侧肝胃韧带包绕着食管，食管左侧两叶再聚合形成脾胃韧带，小网膜囊位于这些韧带后面。要游离贲门部，还必须知道胃膈韧带，它来自腹部食管和胃食管交界处，左侧至胃底大弯的近端，向上伸延到膈肌，该韧带的上部透明而无血管。
2.胃食管交界处的血管结构
这个部位的血液供应主要靠由腹腔动脉于其发生的胃左动脉，该动脉在胃食管交界处以下4cm，进入胃小弯，食管支可来自胃左动脉或左膈下动脉。这些分支动脉可以和胸部食管动脉相吻合，如果相互有吻合，手术时可以发生从食管后面来的吻合支的出血。
胃左静脉，也称冠状静脉，可以在胃小弯的中间发现这个静脉的起点，它靠近小弯走行，到距食管裂孔下缘2～3cm处，在那里接受食管的属支（1～3支），走在胃胰襞内，从这里胃左静脉下行，并斜向右侧汇入门静脉，或向后进入脾静脉。有人做实验，在22例尸体的肝胃韧带，靠近胃小弯用一把弯的科霍氏钳（Kocher钳）钳夹，几乎总包括以下的组织：胃左动脉、小弯的前后壁的神经、迷走神经的肝支、异常的肝左动脉、胃左静脉。异常的肝左静脉，大约11%的人来源胃左动脉的一支，也可能离胃左静脉很近，可能进入肝胃韧带内，为了达到食管交界处，在分离韧带之前一定要考虑到这种可能。
左膈下动脉：该动脉穿过左膈脚，在食管后面通过并沿食管左侧向前，在那里发出分支达肾上腺，在52.3%的尸体上，这支动脉起自腹腔干，44%起自主动脉，其余也有起自胃左动脉，左肾动脉及左副肝动脉。
左膈下静脉，该静脉回流到左肾上腺静脉或下腔静脉，该血管在食管裂孔的前面通过，在裂孔部位进行各种操作时，注意不要损伤。
3.食管裂孔处迷走神经的识别
胃的神经来自交感神经与副交感神经系统，前者抑制胃的蠕动，减少胃液分泌，后者促进胃的蠕动，增加胃液分泌，交感神经来自第6～8胸节，经内脏大神经到腹腔神经节交换神经元，节后纤维参加腹腔神经丛，腹腔神经丛的分支伴随腹腔动脉的分支分布到胃。其中有较多的纤维伴随胃左动脉与肝总动脉的分支而分布，因而胃小弯的交感神经纤维分布较为密集。
副交感神经来自左右迷走神经，一般在平气管分叉部以下的食管壁上形成食管丛，然后向下又重新组合形成迷走神经前干和后干，分别经膈肌食管裂孔进入腹部，前干一般下行于腹段食管的右前方（靠近中线），而后干则下行于腹段食管的右后方（远离中线），由于腹段食管的前方覆盖浆膜，故前干位于浆膜与食管肌层之间，手术寻找神经平时，应首先切开此处的浆膜。后干在贲门附近分为腹腔支和胃后支，腹腔支沿胃左动脉向右行参加腹腔丛，胃后支伴随胃左动脉分支到胃后壁，在行胃近端大部切除术时，最易伤及或切断迷走神经前后干。
交感神经与副交感神经在胃壁肌层中共同形成奥氏神经丛（Auerbach’s plexus），在黏膜下层有迈氏神经丛（Meissner’s plexus），其作用为协调胃的运动与分泌功能的相互关系。有人认为前者支配胃壁平滑肌的活动，后者是管理黏膜腺体的分泌。
4.腹段食管的长度
Gray’s解剖学提出，腹部食管长约1.24cm，呈圆锥形，突然向左弯，在它的前面和左侧有腹膜覆盖，而Morris解剖学指出其腹部食管长度为1～2cm，临床外科医师对腹段食管的长度有各种各样的报道，记住正常的解剖学，然后外科医师究竟能将多长的食管游离到腹腔来，6名外科医师提出如下的数字（表1-6-1）。
表1-6-1 6名外科医师提出的腹部可利用的食管长度
显而易见，通过多种估计，对于大部分手术来说，腹部可利用的食管长度是足够的。
（二）胃近端大部切除术的入路和损伤
胃近端大部切除术多用来治疗胃底贲门部、食管下端及胃小弯侧高位的病变，其常用的入路切口有三：经腹部切口、经胸切口和胸腹联合切口。我们常采用两种切口：一即常用的标准剖胸切口，切除第8或第9肋，入胸探查食管及纵隔，然后在膈上作一小切口，探查腹腔内脏、肝、胃、脾及淋巴结等，如能切除，把膈肌的切口扩大，直至食管裂孔处，进行手术；第二种切口即胸腹联合切口，先剖腹探查，如能切除肿瘤，可延长切口，经肋软骨缘向上，沿第8或第9肋切入，把膈肌由肋缘至食管裂孔切开，这种切口显露极好，便于操作。
先决定食管的切断部位，在该处切断迷走神经及和神经伴行的小血管，直至贲门处，在贲门处常有许多血管与食管下段血管相吻合，有左隔动脉及左隔静脉，胃左动脉的食管支，胃冠状静脉，还有左肾上腺动脉及静脉，以上血管均需一一结扎、切断。如肿瘤已侵及脾动脉或胰尾部，也须一并切除，否则考虑到脾脏的免疫功能，不必作脾切除术。沿胃大弯侧把胃脾韧带切断、结扎，再把胃结肠韧带切断至近幽门处，但切勿损伤胃网膜右动脉及静脉，保护其血管弓，用同样方法切断小网膜，保护胃右血管及吻合弓，最后在腹腔动脉处切断胃左动脉，以便第七组淋巴结全部摘除，胃左静脉及迷走神经于亦同时切断、结扎。胃残端切口缝合后，在胃远端的前壁上作一圆形切口，进行胃食管吻合术。
胸部切口及手术时入路损伤常见的有：
1.肋骨骨折
当用开胸器牵开肋骨时，如用力过猛，易致附近肋骨骨折，尤其在采用肋间切口时更易发生，这种骨折断端颇不整齐，处理时应用咬骨钳将断端咬齐，以免伤及肺及肋间血管。并可减少手术后疼痛。一旦发现肋间血管被刺破、出血，当一一立即结扎、止血。
2.肋间神经损伤
大多数患者在剖胸术后1～2星期，急性胸疼消失，但轻度隐痛可延至数月，防止胸疼最有效的方法是在缝合切口时，切勿把肋间神经夹子缝线之内，最好用可吸收的铬制肠线作饶肋骨缝合。肠线吸收后，伤口愈合，肋间神经不会因缝扎、受压而致痛。
3.胸骨劈开切口
也称前纵隔切开术，这个切口对显露食管贲门部位十分满意，但胸骨劈开后，可能导致出血，需要用骨蜡止血，这个切口也有损伤乳内动脉的可能，应尽量防止。
（三）胃近端大部切除术时的血管损伤
1.结扎胃左动脉根部，阻断异常肝动脉，导致肝脏缺血如图1-6-2所示，几乎1/4的患者肝脏血液供应的一部或全部来自胃左动脉，在贲门部肿瘤的患者，为了彻底清除胃左动脉干周围的第七组淋巴结，要求由胃左动脉根部结扎及切断，这样可导致全肝或部分肝脏缺血。
图1-6-2 起自胃左的异常动脉约占1/4患者
副动脉指的是除了正常的肝右动脉外，又有一支从胃左动脉发出的肝左动脉，在结扎胃左动脉根部之前，必须确立有无肝左动脉由胃左动脉发出。
2.残胃缺血 胃近端大部切除术，不管是经腹切口还是胸腹联合切口，为了达到彻底根治目的，游离范围较大，必须在胃左动脉根部结扎该动脉，这样胃左动脉的食管支及胃支血运被阻断，游离胃大弯侧时胃脾韧带被钳夹、切断、结扎，胃短动脉血运被阻断，游离食管下端及胃底时，左膈动脉及胃后动脉侧支亦被阻断，这样残胃血供应全靠胃网膜右脉及其血管弓和胃右动脉，如果手术过程不慎损伤了任何一个血管弓，都可影响残胃的血液供应，导致残胃缺血、坏死。因此，在游离大弯侧时，要切除大网膜，必须在血管弓外，以保证残胃血液供应，防止残胃缺血、坏死。
3.远端食管的局部缺血 远端食管主要的血液供应靠来自胃左动脉的2～4支食管支，也有主动脉来的小分支，腹腔动脉的小分支和左膈下动脉的分支，在手术过程中，这些血管要一一结扎，否则会造成出血，结扎了这些分支，食管下端的血液供应就会受到影响，造成局部缺血，严重者致缺血性坏死。
4.出血 在靠近胃左动脉的根部结扎胃左动脉之后，横断它的分支可导致逆行性出血，其来源为贲门食管与食管的节段动脉的侧支吻合支（详见胃的血液供应）。
5.局部缺血导致胃坏死和继发性吻合口漏及腹膜炎。
6.胃后动脉损伤及出血 胃后动脉来自脾动脉的近端或中1/3处，直径约2mm，它供应胃体上部、胃底和贲门后壁，Buzuk等检查过61具尸体，其中38例发现有胃后动脉。欧洲学者经常提及此动脉，但在英文文献中，胃后动脉很少引起人们的注意，人们尚未普遍认识到它可能是令人讨厌的出血的根源。
（四）胃近端大部切除术时邻近脏器的损伤 1.食管穿孔
有两种情况：一是在胃左动脉被结扎后致局部缺血，导致穿孔；二是在进行胃食管吻合之前，对食管远端的软组织剥离过多。
2.肝脏损伤
详见血管损伤篇的“胃左动脉损伤”。
3.网膜损伤坏死
如果未切除网膜，结扎了供应它的直管，即结扎了胃网膜左、右动脉，可能是发热或大块脂肪坏死反应的原因。因此在作胃癌根治术时，为防止大网膜有种植及转移，必须切除大网膜，连同胃网膜左、右动脉一并结扎、切断。如果胃的病变是良性，不需切除大网膜，就必须保留胃网膜左、右动脉。
4.脾的损伤
胃切除时，脾脏容易出现手术损伤，特别是当外科医生向胃底方向操作时，由于脾胃韧带过短，过度牵拉脾脏，最易撕破脾脏致出血，被损伤的脾有的经缝合止血，可收到良好效果，有的由于撕裂较深不易止血，迫使行脾切除术，近年来，由于脾脏在免疫机制中的重要作用的研究，保护脾脏，避免损伤已成为一项重要任务。
5.胆总管或
Vater-s壶腹损伤 在准备做胃十二指肠吻合术（Bilhoth I式）或在作全胃切除术以及要作十二指肠食管吻合术时，要切开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠，可能损伤胆总管，当有十二指肠溃疡合并瘢痕挛缩时，这种解剖关系不清，手术进展困难，医生经验不足，这种损伤的可能性更大，有人（J.E.Skanada-lakis）建议找到胆总管并放置T型管是预防损伤的办法之一。Seror等检查了从1960—1965年期间的18 801例胃切除患者，其中74个患者（0.39%）有胆道损伤，最常见的损伤（36%）是损伤了胆总管。
6.胰腺损伤
在胃底、胃体癌，特别是胃后壁癌肿时，有可能致第10、11组淋巴结转移，即脾门和脾动脉周围淋巴结的转移。为了清除淋巴结，有可能沿脾动脉干周围分离，摘除可疑的淋巴结，而脾动脉干行走在胰腺上缘。分离淋巴结时，有可能损伤胰腺实质，损伤胰腺管，造成术后胰液外漏。也可能是由于意外地损伤胰管的结果。为了防止损伤，外科医生必须细致地操作，在剥离胰腺包膜，摘除脾动脉干周围淋巴结时，务必暴露清楚，止血严密，在直视下轻柔操作，避免撕破，损伤胰腺组织，杜绝损伤胰腺管。
7.肾上腺的损伤
已报道过胃部分切除术，或全胃切除术后发生左肾上腺节段性坏死和出血，坏死是由于损伤了腺体的血液供应，出血是由于损伤了包膜的静脉所致。
8.结肠中动脉损伤
在行胃切除术时，游离大弯侧，每当胃结肠韧带和横结肠系膜有粘连或贴附很紧时，容易把结肠中动脉当成网膜动脉去结扎，一旦损伤了结肠中动脉，横结肠的血液供应明显受累，被迫进行横结肠切除术。
9.胸膜损伤
当经腹部切口，进行胃食管吻合术前，要经腹游离腹段食管，当外科医生的食指放在食管的后面对，食指尖应在食管的另一侧露出，如果食指尖没有在另一侧露出而且出现气泡时，手指可能已经穿破左侧胸膜。
10.心包损伤
在胸腹联合切口进行手术时，心包就在手术野，操作不慎可刺伤心包，Palumbo报道过心包损伤病例。致心包积血。
11.乳糜池的损伤
乳糜池及胸导管道常位于右膈角和主动脉之间，平第1～2腰椎之上，在游离贲门及食管时，有可能损伤胸导管或乳糜池，导致术后乳糜性腹水形成，如能在术中发现损伤，胸导管或乳糜池的结扎可收到良好效果（图1-6-3）。
图1-6-3 乳糜池，胸导管
12.其他器官的损伤
文献报道也有损伤胆囊的，因为在手术操作时，胆囊周围粘连，意外地撕破胆囊，被迫行胆囊切除术。也有因需要结扎胃十二指肠动脉时把副胆管结扎了，这些损伤机会虽不多，但手术操作时必须时时查看，辨认清楚，切勿意外损伤。
四、全胃切除时的副损伤
全胃切除术可经腹、经纵隔和经胸进行，就术式来讲，各有其优缺点。
（一）经腹全胃切除术
1897年Schlatter首先行全胃切除术成功，切除全胃后，以食管与十二指肠吻合。以后发展为空肠与食管吻合；Roux-y型吻合，空肠代胃法等方法重建消化道。经腹切除全胃，主要步骤在腹腔进行，手术野较深，显露较差，容易造成各种损伤。开腹常用上腹正中切口，扩大切口时，可切除剑突或向脐下延伸4～5cm，如果需要还可纵切胸骨或左侧开胸。可以良好的显露胃的远端及腹腔脏器，能达到各组淋巴结的清除及联合脏器性切除根治。
（二）经纵隔全胃切除术
1951年由Wangesteen首创，需纵切开胸骨进入纵隔，对有食管浸润的胃癌，有利于补充单纯经腹难以根治的缺点，也可减少癌细胞残留及发生吻合口瘘的并发症。其方法是先开腹完成腹腔游离解剖，然后进入纵隔手术。
该手术与经胸手术比较有以下优点：
1.可用于呼吸功能不全、胸膜肥厚粘连不利于开胸者。
2.术中不需变动体位。
3.与腹腔手术在同一广阔视野，有利于清除胃周围各组淋巴结。
4.有利于清除下胸部淋巴结。
缺点是食管的切除长度受限，只能切除7～8cm，胸骨的固定比关胸复杂。该手术的特有并发症是常易误伤胸膜，预防方法是当劈开胸骨后，宜将胸骨后与心包间充分剥离，安置胸骨张开器时不致撕裂胸膜。全麻下需适当控制呼吸，否则可扩大损伤。对已造成胸膜损伤者，术后需安置闭式引流管。其次为心包损伤，损伤后应及时修补，术后注意有无心脏压塞症状发生。
（三）经胸全胃切除术
由于腹腔切除食管仅能切除5cm左右，故当癌肿侵犯食管时，为了彻底达到根治目的，需追加开胸才能完成。因而开胸亦为腹腔手术的补充措施，常用为胸腹联合进路，该手术首先完成腹腔操作，在不能达到食管侧切除或吻合时，在同一术野向左胸延长。估计有剖胸可能时，将体位在平卧的基础上，左肩下垫枕抬高，使上半身倾斜45°。在原腹部切口的基础上顺延切断肋骨进入胸腔。优点是能在良好的显露情况下完成吻合，彻底清除淋巴结和彻底切除肿瘤。缺点是对心肺功能影响较大。
（四）常见的副损伤
这三种手术方式虽途径不同，但目的均是要切除全胃和应该清除的胃周围淋巴结，然后重建消化道。主要步骤在腹腔完成。
1.切除大网膜及网膜囊，由结肠缘开始切除大网膜及横结肠系膜前叶，直至结肠中动脉根部，清除第14组淋巴结，向右清除第6组淋巴结、胰腺被膜、胰尾及脾门前面，清理第10、11组淋巴结。此时有可能损伤结肠中动脉，轻者于损伤后造成结肠供血不足。重者造成局部坏死。
2.处理脾及胰尾时，如欲连同脾脏整块切除时易损伤胰尾。当想保留脾脏处理胃短时，可能损伤脾脏。
3.切断肝十二指肠韧带，沿肝缘下进行，于贲门至食管右侧，清理第1、3组淋巴结，向十二指肠方向清除第5组淋巴结，最后切断十二指肠。此处易损伤胆总管，门静脉，肝动脉，胰头及相应血管。
4.处理腹腔动脉周围及胰腺上缘：清理第8组淋巴结的同时，结扎胃冠状静脉显示肝总动脉，于胃左动脉根部结扎该动脉。于胰腺上缘向脾门方向剥离。这样：第1、3、5、7、8、9组淋巴结均可被清除。在此过程中应注意脾动脉、胰腺的意外损伤。
5.贲门周围切断迷走神经易损伤胸膜，在分离食管裂孔时，如肿瘤过大，应注意与大动脉的关系，这些损伤多可能在手术中发现，当时妥善处理。
术后消化道重建时，如欲取空肠代胃，应注意肠系膜血运保护，否则可引起肠壁坏死及肠瘘形成。
五、迷走神经切断术时的副损伤
（一）迷走神经的解剖概要 1.胃前支
主要分支形成胃小弯的主要前神经即Latariet前神经，通常位于距胃小弯0.5～1cm处，远端可到角切迹及幽门。少数人可达十二指肠第一段。在浆膜下可穿入肌层，通过浆膜下丛，下达胃窦部。主干分2～12个分支到达胃壁，其中的长分支下行支配窦部成为“鸦爪”。前后神经支相同。
2.肝支
前迷走神经干的肝支通常在腹部食管的平面与前胃支分开，位于肝胃韧带无血管区的小叶片之间。多数相近而平行分布。
3.后胃支
为胃小弯的主要后神经：即Latariet后神经，位于胃小弯略高处，比前神经具有更少的胃分支，不到十二指肠。
4.腹腔支
为迷走神经分支中最大的一支，位于胃胰的腹膜返折内一支，直达腹腔丛，可伴随胃左动脉或膈肌右脚处，膈角和胃右缘为界的三角内之中间部。
（二）常用的迷走神经切断术分三种型式 1.迷走神经干切断术
是通过腹腔切断迷走神经前后神经干，切断后破坏了胃和其他所有腹部内脏的迷走神经支配，手术时需完全剥离腹段食管周围的软组织，并加幽门成形术。
2.选择性迷走神经切断术
只断离胃支的前后降支，保留前支的肝支和后支的腹腔支。因而，只消除了胃的神经支配。胆道和腹腔及部分幽门功能不受影响。
3.壁细胞迷走神经切断术或高选迷走神经切断术
超选择迷走神经切断术；近端胃迷走神经切断术；泌酸迷走神经切断术等名称。切断后只除去胃近端2/3的神经支配，保留了窦部及幽门的神经支配及肝支和腹腔支，故只切断前后Latariet神经降支的近端胃支，保存窦部和幽门的分支。除此，近年来还有许多改进，使其切断后的效果更趋完善（图1-6-4）。
图1-6-4 迷走神经切断术
（三）手术中的副损伤 1.血管损伤
血管损伤后的后果是出血和供血区的坏死。Simmons发现在883例中有26例发生出血，食管远端因切断时分离得太彻底前造成远端缺血。有人发现食管远端表面剥离超过4cm时可以导致术后食管狭窄、吞咽困难或穿孔。在高选择性迷走神经切断时，沿胃小弯分离太多，损伤局部供血导致缺血坏死。如有可能将分离后的胃小弯折入缝合，以防漏的发生。
2.脾损伤
Simmons报告迷走神经切断时脾损伤可达2.9%～12.5%，其原因过度牵拉胃脾韧带或脾膈韧带。有人主张为预防脾损伤可在迷走神经切断前将胃先游离清楚。
3.食管损伤
食管穿孔为迷走神经切断的可能并发症，Simmons报道一组患者有7例食管穿孔，4例在前壁，3例在后壁。原因是因剥离太多，局部炎症组织脆弱，有过局部手术史形成粘连或瘢痕。而手术中误将其损伤。
4.胃损伤
可见于选择性或高选择性迷走神经切断手术时，Grorft报告有2%的患者在高选择性迷走神经切断时有胃小弯坏死。故主张术后应将腹膜覆盖于局部或将小弯内翻缝合，以防止不良后果。
5.胸膜损伤
常发生于切断前游离腹段食管时。此时应稍加向下牵拉，或手指禁止向上插入胸腔。如果分离中有气泡出现或手指未由食管另一侧露出时，即有可能进入胸腔而损伤了胸膜或肺下叶。文献报道4/779例发生此种并发症。根据损伤程度，相应处理。
除此，有可能在操作中损伤心包、肝脏、乳糜池及交感神经等。