颈部重要脏器较多，主要有甲状腺、甲状旁腺、食管、气管以及连接头颅与躯干的主要大血管和神经。在手术时，常见的损伤有大血管、神经、气管、食管以及淋巴系统等组织器官。为防止意外损伤，外科手术医师必须对局部解剖有一个清晰的概念，才能减少、避免或防止手术中的意外或不应有的副损伤。

两者的关系不太恒定，面神经可以通过腮腺实质；或者因腮腺的浅深两部形成两叶，其间有峡部，两部完全分开，各有其管道系统，面神经走行到浅部后部，分为颈面支及颞面支，经腺体浅、深两部之间分别绕经峡部上下方前行面不穿过腮腺实质；第三种情况是腮腺浅、深两部之间有多处相连，腮腺组织与面神经分支相互交错，因此有可能通过腮腺实质。正常情况下，神经周围皆有疏松结缔组织包绕，不与腮腺黏着，手术时易于分离，可避免损伤。当腮腺病变时，解剖变位，肿瘤侵犯，粘连时则有损伤的极大可能。此处损伤则多为主干损伤（图1-3-1）。

面神经主干走到腮腺浅部的深面，下颌支的后方偏内，相当于由下颌角至颞下颌关节连线的上中1/3交点附近，分为颞面支与颈面支。分叉点至下颌支后缘的距离约为一横指，至下颌角的距离约为2.9～4.4cm。两大分支继续向前走，至下颌支后缘处再分成若干分支。一般为五组：颞面分支为颞支及颧支（或称眶下支），颈面支分为颊支、下颌缘支及颈支，每一组的支数不一，常为2～3支，有的可多至6支。上部的颞支及颧支数目较多。下部的颈支及下颌缘支数目较少，常各为一支，其行走是：

出腮腺上缘，向前上方进行，跨过颧弓中部，分支供应耳上肌的一部分、耳前肌、枕额肌及眼轮匝肌的大部分。因此，在颧弓前部上方作切口或颧弓发生骨折时，皆有伤到这一组分支的危险。

于腮腺管上方出现于腮腺前缘，供应眼轮匝肌，围绕鼻孔的肌肉及大部分提上唇的肌肉。

于腮腺管下方出现于腮腺前缘，主要供应上唇肌肉。

沿下颌骨下缘进行，供应颊部下唇肌肉。行程有时可低至下颌骨下缘以下。当做下颌骨及颈部手术时作颌下切口时，皆应注意。

出腮腺下端，于下颌角后方一横指宽范围内继续下行，位于颈阔肌与深筋膜之间，分支供应颈阔肌以后又越过下颌骨下缘上行与下颌缘支连合，供应下属方肌，在下颌角后方，乳突至舌骨之间距下颌骨2.5cm以内做切口时皆有伤到颈支的危险。伤后引起下唇方肌瘫痪，口角不对称。但有时在损伤后可能在3个月后因有异常来源的神经长入而恢复。另外，面神经的下颌缘支与颈支皆与运动度较大的唇部有关，损伤后可出现面部畸形。因此，清除该处淋巴结时要特别注意（图1-3-2）。

由于面神经在面部的各分支之间尚有许多吻合支，与相邻的分支相联系形成网状。其分支部分受损伤后可以代偿部分功能，这就对外科手术提供了有利的因素，即在面部作切口时只需注意面神经主要分支的方向。切除腮腺时保留主要分支勿予损伤，腮腺手术的基本要点即在于此。腮腺脓肿切开引流时，在耳前做纵行切开皮肤以后，横行切开腮腺鞘，以钝性分离法进入腺实质，这样可以减少损伤面神经。腮腺混合瘤易于恶变，也可能于恶变后浸润面神经。

预防手术损伤的方法有：①皮肤切开后先沿腮腺前缘找出面神经分支，再沿其向后分离；②在显露腮腺下端以后，在面后静脉的前方、腮腺的深面，找到面神经颈支后沿其向上分离，可找出其分支及主干；③在下颌角上方咬肌表面筋膜内找出下颌缘支，再沿其向后上方分离，可找出颈面支、主干及其他分支；④在腮腺深面茎乳孔下方先找到面神经主干，再沿其向前分离出其他分支加以保护。上述4种方法无论哪一种，均要将神经分离清楚以后才能切除腮腺部分或全部，如何选用根据具体情况而定。

术中一旦损伤面神经分支，即出现相应支配肌肉的瘫痪症状。如果主干断裂，断端整齐可行对端吻合。如与肿瘤分离不开而被迫切除引起缺损，可行神经移植，或将其邻近的副神经、舌下神经、舌咽神经或膈神经进行吻合。但腮腺手术时，术者均常注意到面神经的损伤，受到意外损伤者常为其较小分支，手术修复较为困难，好在面神经的再生能力较强，这些均有利于代偿修复。

腮腺的深部，下颌角内后方紧挨颈内和颈外动脉，并与颈内静脉、面后静脉关系密切，手术时均须予以注意，特别是静脉损伤的可能性较动脉为多。

典型病例：男性，52岁，以右侧耳垂下方处肿块3年，逐渐增大3个月主诉入院，以腮腺混合瘤可疑恶变进行腮腺切除术。在下颌角上方咬肌表面找出下颌缘支，再沿其向上分离找出颈面支的主干及其分支，但与腺体粘连紧密不易分出，损伤部分颞支及颧支。于耳垂下深部解剖腺体时，损伤了面后静脉。予以结扎。术后患者感患侧颌面部麻木，外观可见轻度口角下垂，3周后逐渐恢复。

颈根部病变有先天性畸形和后天性病变，特别是颈部转移性结节的病理活检取材，由于深在、融合、浸润、粘连，最易导致血管、神经或胸导管损伤。

胸导管解剖概要：在胸腔上部先位于左侧锁骨下动脉的后方，上行至颈根部时即位于该动脉第一段的内侧及左颈总动脉与迷走神经的后方，气管与左侧胸膜顶之间，继而弓状向上向前及向外，通过颈总动脉与锁骨下动脉之间，椎动脉、甲状颈干及交感神经干的前方，绕过锁骨下动脉的上方，再经颈内静脉与前斜角肌之间，绕过膈神经、颈横动脉、肩胛上动脉及锁骨下动脉的前方，汇入左侧静脉角。在颈根部形成圆弧，位于左侧椎动脉三角内。顶点可达第七颈椎平面。一般情况下，胸导管终末端有左侧颈淋巴干，锁骨下淋巴干汇入，也可单独汇入静脉（图1-3-3、图1-3-4）。

由于胸导管终点的汇入部位常有变化，可以汇入左侧颈内静脉、左锁骨下静脉，或者两静脉相连的静脉角内，颈根部手术时均有伤到胸导管的危险，上述情况更容易造成损伤。在颈部左侧进行膈神经或前斜角肌手术中，因为胸导管与后方的左膈神经及前斜角肌之间仅隔一层椎前筋膜。此外，颈根部损伤胸导管时，因管壁很薄，修补比较困难，只能采取结扎或压迫方法，经短时间淋巴漏以后多可恢复。有条件时可行吻合，恢复其连续性。

典型病例：男性，55岁，以左锁骨上结节2周主诉来院，拟作进一步检查。于左锁骨上区可触及约指尖大小淋巴结节。光滑、尚可活动。拟切除该结节行病理检查。在切除淋巴结后发现伤口渗漏出淡乳白色液体，量较多，当时因吻合有困难，仅以消毒敷料填塞压迫，每日交换1～2次。至术后第10天自愈。

头颈部的血液供应主要来自颈总动脉及锁骨下动脉，两动脉系统互相之间皆有较多的吻合。避免意外损伤，手术显露必须良好。另一方面，正因为颈外动脉各分支在相邻区域内以及与对侧同名动脉之间有着丰富的吻合，因动脉受到损伤或梗阻时，其侧支可以补充（图1-3-5）。

颈根部、锁骨下静脉与锁骨下动脉伴行的部分彼此接近，外伤后可形成动静脉瘘。锁骨下静脉位于锁骨与第一肋骨的突角内，两骨在此处有增生时皆容易压迫静脉，此处与锁骨下肌筋膜及气管前筋膜相连，在吸气时可以维持或加大静脉的口径，上臂抬高时亦有同样作用。如果抬高锁骨时，损伤的静脉伤口被动变大，出血量增加，故术时特别注意。

胃肠外高营养的供给，主要途径有锁骨下静脉。穿刺时如有不慎，亦可造成静脉本身或伴行的动脉损伤。

甲状腺位于甲状软骨的侧面及下方，为舌骨下带状肌覆盖，一部分被胸锁乳突肌覆盖，腺体分两叶，以峡部相连。位于喉及气管的前外侧面，由甲状软骨向下延伸至第5或第6气管软骨环，少数偶尔伸到胸骨后。峡部覆盖在第2、3、4气管软骨环的前面。大小约3.8 × 2.5cm，偶有锥体叶，由峡部向上伸出。腺体表面覆盖以甲状腺舌骨肌以外的舌骨下带状肌。手术时需要将诸肌分离，或切断翻开才能显露腺体。当甲状腺肿大时这些肌肉很薄不易分辨。

甲状腺两侧叶的内侧，与喉、气管、食管喉返神经、喉外神经、咽下缩肌及环甲肌等相邻。肿大的甲状腺可以压迫气管或食管，使其移位或吞咽困难，或压迫神经引起声音的变化。如果腺体伸向气管后方，则与喉返神经密切，切除时易被遗漏。伸向胸骨后时，因压迫气管引起呼吸困难。

腺体后外面与颈动脉鞘相邻，肿大的腺体可压迫颈总动脉移向后外方。甲状腺恶性肿瘤时相邻结构易被受累，或者破入气管、食管或血管引起相应的临床表现。如喉返神经受损引起声音嘶哑，交感神经节受累而出现霍纳综合征（Horner syndrome）。由于解剖的变化，手术时的意外损伤也就有可能增加。

甲状腺有两层包膜，固有膜（或真囊），与腺体密切相连并分隔伸入腺体内，与腺体不能分开。外膜（或假囊），亦称鞘。由气管前筋膜形成，在侧叶浅面的中、后1/3交界处，沿一条不规则的线附着于腺体，腺体后方可能缺如，此处便成为甲状腺增大时首先的突破口。使肿大的腺体向气管、食管后方延伸。两层包膜之间为疏松结缔组织，手术时即在此间隙内进行。

甲状腺的血液供应：甲状腺为体内血供特别丰富的腺体之一，有甲状腺上下动脉、上下静脉、甲状腺最下动脉及甲状腺中静脉（图1-3-6）。

甲状腺上动脉：来自颈外动脉的起始部，少数可起自颈总动脉的终末部，经舌骨下带状肌的深面，向前下走向甲状腺叶上端，于侧叶内侧前面下降，分支进入腺体，有一支沿峡部上缘向内进行而与对侧者吻合。甲状腺上动脉主要供应甲状腺的包囊及结缔组织，位置较浅，其主干在行程中位于喉外神经的浅面并与之平行。若于此处结扎动脉时易伤及喉外神经。由于甲状腺的手术切口，常以胸骨上的弧形切口为主，皮瓣上翻距离较大，特别是肿大的腺体向前方突出，增加了显露的困难，故在解剖时应特别注意勿损伤，结扎也应牢靠，否则均可导致出血，并引起术后并发症。

甲状腺下动脉：来自锁骨下动脉的分支甲状颈干，沿前斜角肌内缘上行，位于椎前筋膜的后方，至第六颈椎平面即转面向内，行经迷走神经与颈总动脉的后方，颈长肌的前面，椎动脉的前方，邻近交感神经干及颈中交感神经节。向下穿过椎前筋膜，在气管外侧分成上、下两支，然后再分支以供应甲状腺的实质。上支一般在侧叶后面上行，在腺体后面2/3与下1/3交界处进入甲状腺，上行与甲状腺上动脉吻合，下支于侧叶下端进入腺体。甲状腺下动脉位置较深，手术显露较为困难，解剖变异较多，如缺如或被甲状腺上动脉所代替。一方面增加了损伤的机会，另一方面在甲状腺下动脉进入甲状腺之前与喉返神经有多种变异关系（图1-3-7），因而在手术中如果损伤出血，用止血钳止血时又可能引起喉返神经损伤。又如神经通过动脉的分支之间或前方时，手术中牵拉腺体可能将腺体牵引向前，使其位置变浅而更易引起损伤。为了预防损伤神经宜将动脉主干分离清楚然后结扎。

甲状腺最下动脉：为不成对出现，出现率约为1.5%～12.2%，有可能来自头臂动脉，右颈总动脉、主动脉弓、胸廓内动脉或锁骨下动脉，沿气管前面上行，进入甲状腺峡部。有时比较纤细，但有时可能与甲状腺下动脉同等粗细，在气管切开时或在解剖甲状腺下部时都有可能引起该动脉的损伤。

另外，同侧或对侧上下动脉之间、左右之间及供应气管、食管之间有丰富的吻合，因此意外损伤后结扎动脉，残留甲状腺仍能得到良好的血供。

甲状腺的静脉多先在腺体前面形成丰富的静脉丛然后汇合为甲状腺上、中、下三条静脉离开腺体，之后不一定与动脉伴行。

甲状腺静脉损伤中以甲状腺中静脉多见，由于甲状腺中静脉存在率约为50%，大小不等，约在甲状腺侧叶的侧面中、下1/3交界处离开，沿肩胛舌骨肌内缘行进，跨过颈总动脉的前面，汇入颈内静脉。主干很短，分离腺体与颈动脉鞘时，易被撕裂，伤后出血很难制止，且有空气进入颈内静脉的可能，手术时应特别注意。

甲状腺上静脉在肩胛舌骨肌外缘处有甲状腺侧叶上端发出，向上外行进，仅与甲状腺上动脉伴行一程而后分开，跨过颈动脉前面，汇入颈内静脉或面总静脉。

甲状腺下静脉由甲状腺峡部下缘一侧发出，在气管前面下降，汇入同侧的头臂静脉。右侧的甲状腺下静脉行经头臂动脉的前方，汇入右侧头臂静脉。左侧的甲状腺下静脉在气管前面向左下斜行，汇入左侧的头臂静脉。也可能二者先汇为总干，再入头臂静脉，或者互相吻合为丰富的静脉网。在气管前方形成的静脉丛，在气管切开时最易引起此处静脉丛的损伤而造成出血。

甲状腺动脉静脉的意外损伤均可造成不同程度的出血或压迫气管造成呼吸困难。在一组562例甲状腺手术后出血有3例，占0.1%。

典型病例

病例一：男性，50岁，以颈前部肿块8年主诉入院。入院后检查，见颈前正中有一拳大肿块，尚能活动。诊断甲状腺良性肿瘤。经准备后在颈丛麻醉下切除肿块，术中顺利。术后患者先回病房。医生随后去病房探视，见颈前部出现比原来肿块更大的肿块，并有血液由缝合口渗出。即再入手术室二次探查。证实为甲状腺中静脉渗血结扎线脱落所致，处理后止血痊愈。

病例二：女性，45岁，半年前因颈部包块在外院行手术切除，3月来肿块再度增大，要求再次手术，追问第一次手术病理诊断不详。二次手术中见肿块包绕患侧静脉，不易分离。分离过程中撕裂静脉出血，被迫止血后终止手术。术后病理报告为髓样癌。估计撕破者为颈内静脉。

病例三：女性，48岁，因甲状腺癌1年前在外院手术，局部肿块再发3月来院求治。检查时发现颈右前有一胡桃大小肿块向外突出，表面已近破溃，草草准备后拟行肿块切除，术前未准备用血。术前所想象的表浅肿块越切越深，后将颈内静脉切破，误认为腺体出血，并见腺体已浸润包绕了静脉血管。基层医院配血困难，被迫修补损伤的静脉后终止手术。此二例均因估计错误，术中损伤了血管。有些情况系经验不足，条件限制，技术操作欠熟练所致。

病例四：男性，60岁，因颈前肿块在外院手术，木中是否切除包块，患者不详，因渗血不止引起贫血来院。术前见颈前伤口裂开，有臭味，伤口偏右有鸡蛋大小坏死组织样或肿瘤样物突出，每2～3天需输血200ml，否则头昏乏力等贫血症状加重。后因出血量增加夜间急诊止血1次，3天后渗血又日渐增多，贫血日益加重。后在充分准备下切除患侧甲状腺，术中见原肿块在首次手术时并未切除只是切开。二次止血时也在原切开的腺体组织上缝扎止血。因此甲状腺手术时绝不能切开甲状腺之病变组织否则出血难以制止。如估计不能残留腺体，必须先处理相应的动静脉，以防血管损伤引起的术中、术后出血。

喉上神经来自迷走神经结状神经节，在咽侧下降，行经颈内动脉后方，分为喉内及喉外两支，喉外神经沿喉部下降，与甲状腺上动脉伴行位于其深面，在甲状腺上端深面，供应环甲肌及咽下缩肌，至环甲肌的分支行经胸骨甲状肌附着于甲状软骨斜线的深处。喉外神经在行程中与甲状腺上动脉相距很近，在甲状腺增大时由于上推，二者相距更近。个别人因甲状腺上极较高，二者更难分离。故术中要结扎甲状腺上动脉时应先分离清楚，或者在侧叶上端连同少许腺质一齐结扎，这样可避免喉内、外神经的损伤。如果喉外神经损伤以后即引起声音嘶哑，数月或半年左右可因对侧环甲肌代偿作用而渐渐恢复。在一组503例术后患者中有1例，占0.2%。

喉返神经与甲状腺及甲状腺下动脉的关系均较重要。两侧喉返神经皆在颈部脏器间隙中上行，两侧大致相似，均在气管与食管侧面之间的沟中，终末段又称喉下神经，在进入甲状腺之前，跨过甲状腺下动脉至甲状腺侧叶的后外面，邻近气管。此三者的关系密切，在甲状腺大部切除时在肿瘤后方解剖时需要小心。个别情况下，喉返神经不一定位于气管与食管沟中，有时相距较远，特别是右侧，可以在气管外1cm左右（图1-3-8）。

前已述及喉返神经与甲状腺下动脉的关系有多种变异，无论哪种类型，皆说明二者关系极为密切（图1-3-9）。手术中容易造成损伤。一方面注意其解剖位置，另一方面手术时人为的牵拉引起变位，均为致伤因素。据统计，神经通过侧叶后部腺质中者占7%～10%，通过侧叶后内的结缔组织中者占25%～31%，而其余则通过气管、食管侧面之间的沟中，距甲状腺较远，术中不易见到。因此手术时特别容易损伤神经通过腺质的部分。如果手术时注意保留腺体侧叶后部下2/3部分便可避免神经及甲状旁腺的损伤。

当喉返神经上行至甲状软骨下角与环状软骨所构成的环甲关节后方时进入喉部，切除侧叶上部时如果不低于环甲关节，即可不损伤喉返神经。喉返神经进入喉部后，供应声带的喉部肌肉及声带下方的黏膜。当一侧喉返神经损伤后可出现声音变哑，双侧损伤则出现失声。有时术后因水肿，出血压迫喉返神经引起声带完全瘫痪，失声或呼吸困难，甚至需行气管切开。这种情况常出现于早期，开始时并无发音障碍，继而出现上述情况，但常多能恢复。术中明确发现损伤应予吻合，以促进症状改善和恢复。

在一组544例的甲状腺手术后喉上神经损伤1例，占0.2%。喉返神经损伤10例，占2%。在另一组1712例的甲状腺手术后，喉返神经损伤16例，占0.9%。经各种方法处理后87.5%得到恢复。损伤方式有切断、结扎、钳夹、牵拉及出血压迫，瘢痕挛缩引起症状者，损伤后如出现声音的变化，继而饮水呛咳应考虑：①有无损伤；②何种损伤；③处理方法。此时应进行观察，一方面注意声调变化，给予维生素类药物，并进较硬食物经咀嚼后下咽，以安慰患者情绪。半年后不能恢复时应检查损伤部位并争取吻合。

典型病例

病例一：女性，45岁，因颈前鸡蛋大小结节进行右叶切除，术后第2天局部积血约20ml，同时出现声音嘶哑。引流后2月逐渐恢复，估计为出血压迫所致。

病例二：女性，40岁，歌唱演员，因颈前左侧肿块半年，以腺瘤进行摘除术，但术后出现声音嘶哑，经喉镜检证实左侧声带麻痹，经各种方法治疗半年不能恢复。二次探查发现神经完整，但靠甲状腺处神经被缝线结扎，松解后逐渐好转。

甲状旁腺的数目及位置极不恒定，有人统计：4个者占89%；4个以上者占6%；4个以下者占14%，最多可达12个。多数位于侧叶后方的间隙之间，大小如豌豆，呈棕黄色或粉红色。上方一对位置比较恒定，下方一对位置变化较大，如甲状腺的后外面，靠甲状腺下动脉或下静脉，喉返神经前，甲状腺下动脉下方，气管前筋膜内或后方，颈总动脉前方，胸骨后胸腔。每一个甲状旁腺有一条动脉供应，可来自甲状腺下动脉或甲状腺上下动脉的吻合支（图1-3-10）。

当手术时，如侧叶后面及包囊切除过多时一方面可能切除了甲状旁腺，也可能在手术时损伤或破坏了血供，均可出现临床症状。在一组562例甲状旁腺手术后出现抽搐者16例，占3.2%。其中15例补充钙剂症状消失，1例补钙剂引起高血钙、低血钾，死于心搏骤停。损伤方式常见者有：切除、挫伤、血运受损。处理方法除补给钙剂外，近年来利用胎儿带蒂甲状腺移植术取得一定效果。

食管分颈段、胸段和腹段三部。食管颈段位于气管后力偏左，不被气管完全掩盖。如果食管手术，应从左侧为好。前面大部与气管接触，前外侧与甲状腺侧叶，特别是左叶，以及甲状腺下动脉、颈动脉鞘及其内含结构相邻。甲状腺肿大时向气管后方延伸，可以压迫食管引起吞咽困难，食管由此处向左弯，该处与喉返神经接近，后面紧接脊柱。在此处手术时，特别是甲状腺肿瘤的浸润或侵犯食管，手术时易引起食管损伤。

典型病例：男性，55岁，以颈部肿块诊断为甲状腺癌进行手术。手术中可见肿块向气管后面延伸并粘连较紧，但可以切除。术后进食时发现切口有食物溢出，证明为食管瘘，为术中损伤食管所致，经换药渐愈。

气管颈段由环状软骨下缘起始，平第6颈椎，下降入胸腔，颈段长约6.5cm，后面与食管相接，两者侧面之间的沟中有喉返神经，侧面与甲状腺及颈动脉鞘相邻。甲状腺的峡部覆盖第2、3、4气管软骨环的前面。气管前面在甲状腺峡部下方有甲状腺下静脉及气管淋巴结，或者尚有甲状腺最下动脉。浅处有舌骨下肌及颈静脉弓。气管前面行气管切开时便会伤及这些组织。特别是低位气管切开时，切开第4、5、6气管软骨环，因位置较深常会伤及甲状腺下静脉，胸骨柄上方容易伤及颈静脉弓，甚至可伤及气管软骨环及所属血管。

颈部行甲状腺癌根治术时，因范围广泛，切除脏器及组织较多，损伤的可能性随之增加。如典型根治术，须切除甲状腺及颈部淋巴结、颌下腺、胸锁乳突肌、副神经等。术后相应的出现各种并发症，如功能缺如、肩下垂等，如损伤某种脏器会出现相应的后果。目前多数学者主张行功能性甲状腺癌根治术，可减少术后并发症。